锁骨下动脉盗血综合征【材料参考】

锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征 材料参考材料参考 Subclavian StealSyndrome SSS 锁骨下动脉盗血综合征1参考档案 概念盗血 综合症 在人体内 如果某一动脉部分或全部闭塞后 其远端的压力明 显下降 即可产生一种 虹吸 作用 通过动脉血管的侧枝从邻近血 管 窃取 血液 邻近血管虽然未闭塞 因部分血液被 窃取 会出现该血管供血区 域供血不足的一系列症状 在医学上把这种症状称之为 盗血综合征 2参考档案 临床上常见的盗血综合征有三类 锁骨下动脉盗血综合 征 锁骨下动脉是供应脑 脊髓 胸 背 上肢等部位血液的大血管 右侧起自头臂干 左侧起自主动脉弓 主要的分支是椎动脉 胸 廓内动脉 甲状颈干以及腋动脉 3参考档案 4参考档案 概念锁骨下动脉盗血 当一侧锁骨下动脉或无 名动脉在椎动脉起始处的近心端闭塞或明显狭窄时由于虹吸作用引 起同侧椎动脉的血液逆流入锁骨下动脉 同时对侧椎动脉的血液亦 部分被盗取经患侧椎动脉进入锁骨下动脉远端供应患侧上肢 称之 为锁骨下动脉盗血 此盗血现象产生的相应症状及体征称为锁骨下动脉盗血综合征 锁骨下动脉盗血综合征 亦称椎动脉锁骨下动脉反流综合征5参考档 案 当锁骨下动脉压力低于对侧压力10 时即可出现椎动脉逆流 此 即锁骨下动脉椎动脉盗血 严重时颈内动脉系统血液也可被 盗取 过来 出现大脑半球缺血症状6参考档案 颈内动脉盗血综合征 左右 颈内动脉是供应脑部和眼睛血液的主要血管 当一侧颈内动脉闭塞时 另一侧颈内动脉或椎 基底动脉的血液会代偿性供应 如果另一侧的血液供应本来就不佳 此时再分出部分血液供给对侧 就会产生供血不足现象 病人常有眩晕 走路不稳 眼花 听力减退 头枕部疼痛症状 临床上常见的盗血综合征7参考档案 椎 基底动脉盗血综合征 当椎动脉发生闭塞时 特别是左右两侧椎动脉 都闭塞时 一般可以通过血管网络从颈内动脉系统 盗血 如果脑内血管网络健全 脑动脉又无弥漫性病变 病人可无症状 如果颈内动脉系统的血液供应本身有问题 不能满足椎动脉 盗血 时 则病人可出现轻度偏瘫 失语等脑供血不足的症状 临床上常见的盗血综合征8参考档案 大脑半球动脉盗血综合征较少 见 它可发生在脑血管畸形 脑肿瘤以及脑梗死急性期不恰当的治疗 时 局部脑组织血液被 盗窃 而产生的一系列精神神经症状 临床上常见的盗血综合征9参考档案 解剖基础 右侧 无名动脉 头臂 干 起自主动脉 无名动脉分出右颈总 右锁骨下动脉 左侧 从主动 脉弓分出左锁骨下 左颈总10参考档案 11参考档案 12参考档案 病 因引起锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞的原因很多动脉硬化 最 常见 先天性畸形 主动脉狭窄 锁骨下动脉远端闭锁 大动脉炎 结核 梅毒性主动脉炎 多发性大动脉炎 肿瘤压迫放射治疗13 参考档案 病因 主要病因是动脉硬化及大动脉炎 半数以上有吸烟史 动脉炎的病因有 多发性大动脉炎 风湿热 类风湿关节炎 红斑狼 疮 强直性脊椎炎与结核病 儿童患者则多为先天畸形所致如先天性 主动脉弓组合的畸形 如先天性锁骨下动脉盗血 患儿往往合并有先 天性心脏病 如动脉导管未闭或婴儿型主动脉缩窄 先天性 患者大多在青年期发病 肿瘤及放射治疗导致的盗血 综合症多在手术或尸检后证实14参考档案 病理生理在生理情况下颅 内动脉比主动脉弓或其分支动脉的压力低 只要这种正常的压力梯 度存在 血流就可以通过颈内动脉和椎动脉供应颅内的动脉 但是 重要解剖部位的梗阻可以使血流发生逆流盗血15参考档案 病 理生理不同部位的梗阻可以产生不同的 盗血 方式 在所有 盗 血 的过程中 异常血流的流量和方向取决于主动脉颅内段的解剖 正常或异常梗阻的部位肢体血液的需求与脑血管床对血液的需求之 间的平衡16参考档案 SSS源于Subcl 锁骨下动脉 近端和 或 无 名动脉狭窄或闭塞 VA 椎动脉 反向血流的形成取决于Subcl和 或 无名动脉的狭窄程度病理生理17参考档案 病理生理病变的解剖和 部位相同 但是血管床之间相互需求是不断变化的 这就使逆流的 血流量不断波动 例如皮下的血管扩张和肌肉锻炼可以使肢体的血管床血管扩张 并 使虹吸作用增强 颅内或上肢供血不足的症状只发生在这些组织的需求超过了血液供 应时 18参考档案 临床表现上肢症状 有些病人主诉在上肢锻炼时有无力 麻木和疼痛不适 持续的无力 肌肉的废用和血管运动功能的障碍在受累及的上肢很 少见 椎基底动脉供血不足的症状 虽然晕厥 头晕 眩晕 站立不稳和枕部疼痛是最常见的主诉 其 他椎基底动脉供血不足的症状也可以见到 颈内动脉供血不足的症状 这些症状少见但是在头臂干动脉 无名动脉 狭窄的病人可以发生 也可见于双侧锁骨下动脉远端狭窄的病人 临床表现可分为三种类型19参考档案 临床表现最常见的症状包括无 力发作 35 或所谓的 跌倒发作 包括四肢无力伴有或不伴 有意识丧失 18 可能是由于脊髓上段缺血和脑干下部缺血 平 衡不能 耳鸣 眩晕和眼震 52 有可能是因为内耳血管的供血 不足 小脑性共济失调 25 眼动异常伴有眼震 19 20 参考档案 临床表现偏盲 视物不清 短暂失明等大脑后动脉的症状 伴随枕叶和丘脑后部的缺血 47 由于锻炼引起的枕部疼痛 3 由于颞部的缺血所致的短暂性全面遗忘 15 肢体 跛行或指端的坏疽 14 21参考档案 阳性体征 因为神经系统的功能障碍是发作性的 发作 间期有时不能发现中枢神经系统的异常 患侧桡动脉搏动减弱或消 失 双侧脉不同步 延迟0 03 0 06s 双上肢血压差超过20mmHg 健 侧 患侧 患侧锁骨上窝血管杂音 收缩期 Javid test阳性 在压迫颈总动脉后桡动脉减弱 相应神经系统局灶体征2 2参考档案 锁骨下动脉狭窄和闭锁 临床以左侧为多见 这是由于左 锁骨下动脉起始处所成角度 容易引起湍流流 而引起粥样硬化之故 且左锁骨下动脉直接由主动脉弓发出 较右侧长 口径较右侧小 而 部分椎动脉口径左侧比右侧大 因此 的发生与解剖学和血液 动力学特征有密切关系系临床特点23参考档案 辅助检查 DSA目前仍 是SSS诊断的金标准 但其对血流动力学评价是困难的 CTA越来越 多的用于SSS诊断 可以清晰显示血管内径及走形 观察官腔狭窄或 闭塞程度 TCD主要是估计狭窄程度 狭窄后是否盗血以及盗血类 型24参考档案 25参考档案 26参考档案 诊断要点 患侧上肢活动后 出现手臂麻木和刺痛 VBI 椎基底动脉系统短暂缺血发作 证据 头晕 晕厥 枕部头痛 患侧桡动脉脉搏无力 迟缓 皮温低 血 压低 患侧锁骨下血管杂音 双上肢血压差20以上 超声证据反向血流 取决于狭窄的程度 主动脉弓DSA造影以明确27参考档案 鉴别诊断导 致双侧血压不等和延迟脉的其他异常情况位于锁骨下动脉起源处近 端的主动脉的缩窄锁骨下动脉近端或主动脉弓的动脉瘤28参考档案 治疗方案 对于锁骨下动脉盗血综合征 症状轻的只需注意上肢运动 的强度和幅度 运动时间不宜过长 睡眠时枕头宜低 对于反复发作 者 则应采取内科保守治疗或手术治疗29参考档案 治疗方案 保守治 疗可采用 抗血小板聚集药6个月以上 病因治疗皮质激素 抗生素 手术治疗适应证 逆流不作为手术唯一证据 盗流 神经症状或手部 症状为绝对适应证 盗流 神经症状为相对适应证30参考档案 治疗无 症状的病人不需要治疗 有上肢活动后疼痛或脑供血不足症状的病人 外科手术是缓解症状 的唯一方法 手术方式手术方式椎动脉结扎术锁骨下与颈总动脉搭桥术经胸弓上 动脉搭桥术腋 腋动脉搭桥术经皮经腔球囊扩张血管成型术 或内支架植入术 锁 骨下 锁骨下动脉搭桥术31参考档案 预后 文献证实 多数颅内外盗血现象 是一种良性过程 可引起VBI 但很