无创正压通气临床应用

无创通气的临床应用,景德镇第二人民医院呼吸科徐立新,Pai AB et al. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 13, No 3 (July), 2006: pp 259-270,* 维持合适的通气（排出CO2）* 减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧 * 改善肺的氧合,机械通气的目的,（为基础疾病和诱发因素的治疗提供时间）,人工通气的方法,无创通气经口气管插管经鼻气管插管气管切开,无需插管(避免相应的并发症) 避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽 可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机,无创通气的优点,( Ambrosino 1996 ),无创正压通气的主要目的（急性）,减少插管需要减轻呼吸肌肉负荷（RR，气促 ，舒适 ）改善通气/氧合缩短ICU停留/住院时间减少死亡率,NPPV治疗慢性呼衰的目的,改善症状、睡眠改善生活质量减少急性加重延长生命,* 胸外负压通气 * 无创正压通气 * 摇动床和气压带* 膈肌起搏,无创通气的模式,(无需气管插管或切开的机械通气),无创正压通气,目前最常用的方法效果明确，可用于较严重的病人操作简易和依从性较好,NPPV的基本操作程序,1. 患者的评估:适应症和禁忌症2. 选择治疗场所和监护的强度3. 病人的教育4. 患者的体位：常用半卧位(3045度)5.选择和试配带合适的连接器6.选择呼吸机7.开动呼吸机、参数的初始化和连接患者,8. 逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）密切的监护(漏气、咳痰等)治疗l一4 h后评估疗效决定治疗的时间和疗程12. 监控和 防治并发症和不良反应13.辅助治疗（湿化，雾化等）,NPPV的应用环境,操作环境：实施NPPV的场所（ICU、普通病房）应具有一定的监护条件，至少包括基本生命体征、血气分析和经皮血氧饱和度的监测。操作人员培训：（医生，呼吸治疗师，护士）：了解NPPV的基础知识，适应症，禁忌症，操作方法，监护等。患者及家属培训：见后。,NPPV的应用设备,连接方式：鼻罩、口鼻面罩等。呼吸机：大型多功能呼吸机、便携式无创呼吸机。附属装置：呼气阀（侧孔阀、静音阀、平台阀）、过滤器、测压管。,NPPV的总体应用指征,疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。有需要辅助通气的指标：(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率24次rnin，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次min)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常pH值45 mill Hg(1 mm Hg=0133 kPa)，或氧合指数200 rnm Hg(氧合指数：动脉血氧分压吸入氧浓度)。排除有应用NPPV的禁忌证。,无创正压通气的临床切入点,有创通气,撤机(稳定后),无创正压通气,早期呼吸衰竭,疾病进展或急性发作,严重呼吸衰竭,NPPV在不同疾病中的应用,1.AECOPD2.稳定期COPD3.心源性肺水肿4.免疫功能受损合并呼吸衰竭5.支气管哮喘急性严重发作6.NPPV辅助撤机7.辅助纤维支气管镜检查,8.手术后呼吸衰竭9.肺炎10.ALI/ARDS11.胸廓畸形或神经肌肉疾病12.胸部创伤13.拒绝气管插管的呼吸衰竭14.其他疾病,(一)AECOPD,1.NPPV是AECOPD的常规治疗手段A级。2.轻度呼吸性酸中毒(pH值7.35)还存在争论。3.中度呼吸性酸中毒(pH值为725735)研 究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善 通气和气体交换，降低气管插管率，降低病 死率并缩短住院时间。4.重度呼吸性酸中毒(pH值45 mmHg的患者。3.目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌 梗死的风险。但对于急性冠状动脉综合征 合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。4.参考指标:呼吸频率增快(如2030次/分), 缺氧(PaO2/FiO2250mmHg)。,(四)免疫功能受损并呼吸衰竭,1.免疫功能受损患者一旦气管插管，容易继发呼 吸机相关件肺炎和气道损伤。2.其感染病原体复杂，治疗难度大，病死率高。3.此类疾病合并呼衰时，肺病理改变以肺泡毛细 血管膜通透性增高和肺水肿为主，多数患者气道 内分泌物不多或没有脓性分泌物，为NPPV的治 疗提供了相对有利的条件。4.NPPV通过正压减轻肺内渗出和水肿，改善氧 合，且呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺损 伤的发生率较有创通气低。,(五)支气管哮喘急性严重发作,1.NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存 在争论，在没有禁忌证的前提下可以尝 试应用C级。2.治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管 舒张剂等治疗。3.如果NPPV治疗后无改善，应及时气管 插管进行有创通气。,(1)患者在COPD急性发作前生活基本可以自 理。(2)感染是AECOPD的原凶。(3)经过治疗后肺部感染得到有效控制。(4)全身的一般状态比较好，意识清楚。(5)痰液不多和气道清除能力较好。(6)需要的通气参数：吸入氧浓度40，压力 支持12 cm H2O，(SIMV)频率175 mmHg。(6)基础疾病容易控制和可逆(如手术后，创伤等)。 对符合以上条件者可试行治疗(C级)，一旦病情恶化 并达到气管插管的指标则转为有创通气，避免延误气管插管。,(十一)胸壁畸形或神经肌肉疾病,1)有疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸 困难等症状。(2)有肺心病体征。(3)气体交换指标：白天PaCO245 mmHg或夜 间SaO2下降(SaO210的总监测时间)。(4)急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急 性呼吸衰竭反复住院。(5)FVC50预计值。排痰能力低和吞咽功能 障碍者，不宜应用NPPV。,C级,(十二)胸部创伤,胸部创伤导致的多发性肋骨骨折(连枷胸)和肺挫伤均可发生呼吸困难和低氧血症。肺挫伤的治疗策略与肺损伤类似，而连枷胸可导致胸壁的稳定性下降，出现胸壁反常呼吸运动。气道内正压可以减轻吸气过程中的胸膜腔负压变化幅度，有利于减轻反常呼吸，维持胸壁的稳定。胸部创伤的患者予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症症(如气胸等)和无创通气的禁忌证者，应选用NPPV(首选CPPV)治疗B级。建议开始治疗在ICU中监护下进行。,(十三)拒绝气管插管的呼吸衰竭,有创通气的使用需要综合分析利弊和征求家属或患者本人的同意。部分患者或家属拒绝气管插管有创通气治疗。此时，NPPV作为有创通气的替代治疗，其成功率与基础疾病类型、感染的情况、疾病的严重程度、患者的综合健康状况等多种因素有关。对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作为一种有效的替代治疗C级。,(十四)其他疾病,NPPV也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。基础疾病及其严重程度、临床综合状况等各种因素，影响着NPPV治疗的效果和安全性，需要综合考虑，权衡利弊来选择应用NPPV【D级。,在临床实践中动态决策NPPV的使用,由于NPPV的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标，也受到众多阒素的影响。从总体的角度来看，可以将患者分为3类：(1)允需使用机械通气；(2)可使用尤创通气；(3)需行自创通气。然而，这种分类是人为的，经常存在重叠和难以分类的情况，在某一时I开J点一卜明确判断是否适合NPPV治疗通常是困难的。因此，临床上多采用“试验治疗一观察反应”的策略(动态决策),由于NPPV的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标，也受到众多因素的影响。从总体的角度来看，可以将患者分为三类：(1)无需使用机械通气；(2)可使用无创通气；(3)需行有创通气。然而，这种分类是人为的，经常存在重叠和难以分类的情况，在某一时间点上明确判断是否适合NPPV治疗通常是困难的。因此，临床上多采用“试验治疗一观察反应”的策略(动态决策)。,NPPV失败的指标,(1)意识恶化或烦躁不安。(2)不能清除分泌物。(3)无法耐受连接方法。(4)血流动力学指标不稳定。(5)氧合功能恶化。(6)CO2潴留加重。(7)治疗14 h后如无改善PaCO2无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒(pH值720)或严重的低氧血症(Fi020.5，Pa028 kPa或氧合指数120 mm Hg)。,动态决策应用NPPV和有创通气策略图,积极的常规治疗,鼻/面罩通气,1-2小时后如无改善 (PaCO2 16%, pH7.30)PaO2 5.3 Kpa,气管插管和有创通气,常规脱机,面罩无创通气协助脱机,无效,继续使用,有效,无创正压通气的禁忌症,心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差上呼吸道梗阻颈部和面部创伤、烧伤及畸形合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定，不稳定心律失常、消化道穿孔/大出血，严重脑部疾病等）*,未引流的气胸*近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术。*明显不合作或极度紧张*严重感染*严重低氧血症(Pa02120 Lmin为宜吸气压力上升时间，这是指吸气触发至达到设定的吸气压力所需要的时间，部分新的NPPV呼吸机提供了此时间的可调节功能，可以根据患者的需求来调节，呼吸费力和呼吸频率快时，则缩短上升时间；相反则可以适当延长上升时间。,氧气供给,多数NPPV呼吸机使用室内空气作为气源，需要向通气环路内或鼻(面)罩内供给氧气。最终的吸人氧浓度取决于吸入气体中空气与氧气流量的比例。不同的部位(呼吸机出口、管道或罩内)供给氧气、不同的管道连接方法(双流向或单流向)和不同的吸气流量(包括漏气量)均影响实际的吸入氧浓度。因此，多数NPPV时，通过血氧饱和度监测来调节吸人氧流量。,气道湿化,吸入气体的湿化是影响气道分泌物清除的重要因素之一。由于NPPV保留了患者上气道对吸入气体的加温湿化作用，所以NPPV时不是常规的应用加温湿化，而是根据患者的情况和气候环境选用。加温湿化的优点是可温化、湿化管路的气体，稀释气道分泌物，促进分泌物的排出，同时提高患者舒适度和耐受性。缺点是管道内出现冷凝水，可改变通气环路的顺应性及阻力，影响吸气和呼气触发的功能。,监测报警,无创呼吸机可根据压力、流量或容量报警，脱管报警是最基本的报警方式，部分新型无创呼吸机增加了多项报警功能，有些还可动态监测压力和流量波形等完善的监测数据和报警设置有利于NPPV的合理安全应用。,常用压力支持通气持续气道正压双水平气道正压控制性通气辅助/控制通气,新模式压力调节容量控制（PRVCR）容量辅助压力增强通气（Pressure Augmented Ventilation）按比例辅助通气（Proportional Assisted Ventilation）,（同步触发性能）,无创正压通气模式,压力支持通气,压力支持通气(PSV):是指 每次通气均由病人触发和由呼吸机给予支持，呼吸机以正压波方式为病人的每次呼吸都提供与病人吸气用力相协调的、由病人来启动和由病人来结束的通气支持方式。自主呼吸(S)模式相当于PSV+呼气末正压(PEEP)，通常称为双水平正压通气模式（BiPAP）。,持续气道正压,持续气道正压（CPAP):是指在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内（无论是吸气或呼气期间）呼吸机在一个压力水平上提供持续的压力支持的通气方式。,控制性通气,控制性通气(CV):是指呼吸机完全代替病人的自主呼吸,也就说是病人的呼吸方式(呼吸频率、潮气量、吸呼比和吸气流速）完全由呼吸机来控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。可分为压力控制通气(PCV)和容量控制通气(VCV)。时间控制(T)模式相当于PCV或VCV+PEEP。,辅助/控制通气,辅助/控制通气(AV/CV):是辅助通气(AV)和控制通气(CV)两种模式的结合。该模式预先设定通气频率，当病人无力触发或自主呼吸频率4小时/天，2个月后进行疗效评 价， 如果有效者，可以长期应用,NPPV的撤离,撤除的方法逐渐降低压力支持水平逐渐减少通气时间(先减少白天通气时间，再减少夜间通气时间)以上两者联合使用,继续行NPPV治疗,暂停NPPV治疗，改为氧疗,逐渐调低压力支持水平，每次23 cmH2O,患者否有呼吸窘迫？,如病情无改善,行气管插管,以原有参数进行NPPV,RR735，FiO290%,仃止NPPV治疗,给予氧疗,NPPV的撤机程序,是,是,是,后,否,是,是,否,常见不良反应与防治,1.口咽干燥：避免漏气、间歇喝水、加温湿化。2.罩压迫和鼻梁皮肤损伤：鼻梁贴保护膜、选用合适形状和大小的罩、摆好位置和调整合适的固定张力、间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩、使用额垫减少鼻梁的压力。3.误吸：避免饱餐后使用、适当的头高位或半坐卧位、应用促进胃动力的药物。,常见不良反应与防治,4.胃胀气：避免吸气压力过高(30次/分）。（4）缺乏严密监护：通过严密监护及时发现问题，寻找引起患者不适和不耐受的原因，及时处理。(5)患者的心理和经济因素,：(1)选择合适的连接方法,常见不良反应与防治,8.恐惧(幽闭症)：合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗，有利于增强患者的信心和接受性。9.睡眠性上气道阻塞：可采用侧卧位或增加PEEP水平(清醒后需要下调至基础的水平)的方法。10.鼻刺激症状(流涕、鼻塞)：吸入激素等,治疗失败的原因,（1）适应症不合适： （2）通气模式和参数设定不合理 （3）不耐受： （4）罩和管道的重复呼吸： （5）气道阻塞：由于痰液的阻塞睡眠时的上呼