围手术期处理

围手术期处理,滕州市工人医院 肛肠外科,从确定手术治疗时起至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间, 称为“围手术期”。它以手术为中心，包括手术前、中、后3个阶段中病人、医护人员的身心、物质准备和随之可能产生的不良反应与并发症的处理。良好的围手术期的准备是手术成功的重要条件，对患者能否获得最佳的治疗效果有着重要的意义。,一、术前准备,术前准备主要包括以下三个方面：有关手术本身的准备，如确定诊断，明确手术的适应症和禁忌症以及麻醉方法和术式等。对患者心理、精神和身体健康状况的全面了解和评估，提高患者对手术的耐受力。手术前的最后准备，包括饮食、皮肤、胃肠道准备和麻醉前用药等，并对全部工作进行全面检查，如有不足，应立即补充，如有重要影响而来不及补救者，应延期手术。,一、术前准备,患者手术耐受力的评估（二类四级）：第一类：耐受力良好。又分二级，第一级：良，全身健康情况良好，外科局部病变对全身无影响或极少影响，重要生命器官无器质性病变；第二级：较好，全身健康情况较好，外科疾病对全身已有一定影响，但易纠正，或重要生命器官有早期病变，但功能处于代偿状态。第二类：耐受力不良。也分为两级，第三级：较差，全身健康情况较差，多见于老年或婴幼儿，外科疾病对全身已有明显影响，或重要生命器官有器质性病变，功能濒于失代偿或早期失代偿状态。第四级：很差，全身健康情况极差，外科疾病对全身已有明显影响，或重要生命器官有明显器质性病变，失去代偿功能，经常需要内科支持疗法。对第一类手术耐受力良好的患者，做一般手术前准备，即可进行手术。但对第二类耐受力差的患者，涉及到营养、心血管、肝肾功能、内分泌、水电解质失衡等问题。必须认真做好必要的特殊准备，方能手术，否则将招致术后严重并发症甚至死亡。,一、术前准备,1、一般准备。病史及检查：术前应详细掌握病史，做好全身和局部检查，明确诊断及手术的适应症和禁忌症。一般肛门会阴部手术应做血、尿、便常规，出凝血时间、血型、肝肾功、胸透、心电图等。疑有结直肠肿瘤、炎性肠病者，应作肠镜、气钡造影、直肠内超声、CT及CEA检测。,一、术前准备,1、一般准备。心理准备：手术的必要性；手术治疗可能达到的效果；手术的危险性、可能发生的并发症，术后恢复过程和预后，对病人应以恰当的言语和安慰的口气，对病人作适度的解释，取得病人的配合和信任。对病人家属应作详细的介绍包括手术的必要性及手术方式，术中术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面。医护人员的言谈和表情对患者的影响亦很重要，应当注意避免患者产生不良情绪。,一、术前准备,1、一般准备。饮食和营养：一般肛门会阴部手术术前勿需禁食，必要时术前1日半流食，术晨禁食。复杂疾病的手术如肛管成形术、高位复杂肛瘘根治术、术前三天进少渣饮食，便于术后控制排便。结直肠较大手术者，术前3-5天半流食，术前1-2天流食。外科手术、术前准备、饮食限制及疾病对人体能量的消耗，都会造成患者热量、蛋白质和维生素等的不足，使患者抵御能力下降，术后恢复慢，故对择期性大手术患者，最好于术前一周通过口服或胃肠外营养予以补充。,一、术前准备,1、一般准备。输血和补液：一般肛肠病手术无需输血，但有明显贫血者，应设法纠正，使血红蛋白至少恢复至80g/L，方能手术，血红蛋白40g/L以下者应输血。较大的结直肠手术，血红蛋白应达到100g/L以上为佳。,一、术前准备,1、一般准备。肠道准备： 1、机械性肠道准备：主要通过灌洗的方法排除肠道积粪，清洁肠道，减少细菌数量。一般痔瘘手术不必灌肠，仅于术前排空大便，排便困难者可用开塞露2040ml注入肛内导便。必要时术前晚及术晨行温盐水1000ml灌肠一次。对较大而复杂的手术如肛管狭窄、肛管成形、皮瓣移植等手术，应清洁灌肠，用0.9%生理盐水大量反复灌洗，直至排出不含粪渣的清亮液体为止。,一、术前准备,1、一般准备。肠道准备： 结、直肠手术对肠道准备的要求较高，肠道准备的目的在于清除粪便、减少肠内细菌的数量，良好的肠道准备是降低术后并发症的重要因素，肠道准备方法有多种方式。 1）传统肠道准备法：术前三天进少渣饮食，术前一天无渣流食，每天服缓泻药物，术前一天行清洁灌肠，手术当天再行灌肠。清洁灌肠用生理盐水，温度为38，每次灌注1000ml，反复灌洗直至排出无粪渣的清亮液体为止。清洁灌肠需要严格的控制饮食和服用缓泻药物，往往造成患者不同程度的饥饿、脱水和体力消耗，营养状况低下的患者往往不能耐受。,一、术前准备,1、一般准备。肠道准备： 2）全肠道灌洗法：其要点是通过鼻胃管注入或饮入某种灌洗液，而不用灌肠以达到自然清洁肠道之目的。此法为目前较好的机械性肠道准备方法，其优点是几乎不影响血清电解质及红细胞压积，心肾功能不全者也可使用，但肠梗阻及炎性肠病患者禁用。 3）术中结肠灌洗法：一般应用于大肠癌梗阻一期切除手术的病例及有结肠穿孔或出血，患者需行紧急手术，术前不便常规灌肠者。,一、术前准备,1、一般准备。肠道准备： 4）口服甘露醇法：用25%甘露醇250ml加水750ml，总量1000ml分次口服，至排出清亮无粪渣液体为止。此方法较为简单，用量较少，病人较舒适，效果也较满意，但可以出现体液丢失过多，而且容易出现肠道积气，因此在运用于检查时应于检查前4小时完成，以使肠道气体充分排出。在做肠镜电凝、电切时应慎重使用。 5）要素饮食准备法：优点是不需灌肠，又能改善营养，并使细菌营养受到抑制，从而减少细菌生长。缺点是能引起嗳气、呕吐、腹泻、皮疹、低钠等。特别是味道不好，患者不易接受。,一、术前准备,抗菌药物准备。 一般痔瘘手术，术前2-3天可服用磺胺类药物、甲硝唑等。 结直肠手术可使用庆大霉素、甲硝唑等。,一、术前准备,皮肤准备：一般肛门会阴手术，应于术前1日局部剃毛，范围25cm25cm，去除油污，温水坐浴，肛门口保持清洁干燥。肛周皮肤有溃疡、糜烂、渗液者，应用双氧水、生理盐水洗净擦干。结直肠手术需开腹者，除上述准备外，需行常规腹部皮肤准备。,一、术前准备,2、特殊患者准备。心脏病患者的术前准备：一般病人术前应作心脏病史的详细询问、心脏物理检查和心电图检查。有心脏病病史者应根据病情作心脏彩色多普勒超声检查，24小时动态心电图监测及其他特殊检查。临床上常采用简便易行的屏气试验，即让病人深吸气后屏气，测定能忍受的时间，与临床表现相对照，能较准确地估计病人的心脏代偿功能，应当掌握。由于不同类型心脏疾病对手术的耐受能力有所不同，经内科治疗后心脏疾病的缓解和康复也有一个过程，因此对病人能否手术及何时手术为宜这两个问题应慎重决定。请心脏内科和麻醉科等专科医师共同会诊十分必要。一般而言，任何类型的心脏病一旦出现心力衰竭，除急诊抢救外，手术须在心衰控制后34周进行；心肌梗死的病人，病情控制后6个月内如没有心绞痛症状，此后手术较为安全。,一、术前准备,2、特殊患者准备。高血压患者的术前准备：术前应全面了解心、脑、肾的功能，如尚无上述器官病变的早期高血压，收缩压低于21.3kPa(160mmHg)，舒张压低于13.3kPa(100mmHg)，手术危险性与正常人相仿；如已有上述器官的病变，或血压过高者，手术危险性较大，可能诱发脑血管意外、心力衰竭和肾功能衰竭。 术前准备的要点为：高血压的降压治疗应在门诊或入院时即开始；降压的幅度要适当，术前舒张压控制在13.314.6kPa(100110mmHg)或再稍低一些即为适宜；轻度或中度高血压者术前最好停药，以避免术中低血压或升压困难；舒张压超过16.0kPa(120mmHg)者及伴有缺血性心脏病者，术前停药应慎重。,一、术前准备,2、特殊患者准备。呼吸系统疾病患者的术前准备：术前除病史采集、体格检查以及胸部平片等常规检查外，有呼吸道病史者或老年病人还需作肺功能检查和血气分析等，全面了解呼吸功能状况。测量深呼气和深吸气时胸腔周径的差别，如超过4cm以上，常提示肺部并无严重病变。在考虑手术耐受力时，一般认为当肺功能显著下降，即肺功能检查中，最大通气量为4060，血气分析提示氧分压低于6.6kPa(50mmHg)，氧饱和度低于84，二氧化碳分压高于7.1kPa(54mmHg)，或肺功能下降伴有感染者，手术并发症的发生率和死亡率都较高，不宜施行择期性手术。 术前改善肺功能的处理视呼吸道疾病类型的不同而异，要点为：戒烟，练习深呼吸和咳嗽；应用支气管扩张剂；雾化吸入，祛痰药物以及体位引流等促使痰液排出。根据病情有时需预防性应用抗生素。,一、术前准备,2、特殊患者准备。糖尿病患者的术前准备：一般而言，糖尿病并不是手术的禁忌证，但糖尿病病人对手术的耐受力差，易感染，创伤愈合能力差，易出现酮中毒和昏迷等，使手术的危险性成倍增加。尤其在施行大手术前，应将糖尿病作适当的控制。 术前准备的要点为：改善营养状况，提供碳水化合物以增加糖原的储备，纠正水、电解质代谢紊乱和酸中毒。有感染可能的手术，术前应用抗生素。对糖尿病已被控制的病人，术前血糖的控制宜适当，一般维持在轻度升高状态，尿糖(+)；在施行大手术前，一般应停口服降糖药物或长效胰岛素等，改用普通胰岛素取代，利于术中、术后血糖的控制；手术应在当日尽早施行，以缩短手术前禁食的时间和避免酮体生成。对糖尿病未被控制的病人，尤其是处于酮中毒和昏迷状态的病人，除了如脓肿切开引流术等对病情的控制有利的小型手术，以及抢救性手术外，其他手术均应待纠正酸中毒和水、电解质平衡失调，病情得到控制后再施行。应当注意，重症糖尿病的处理相当复杂，胰岛素的用法和用量，水、电解质失调和酸中毒的纠正措施等均应在血糖、尿糖、血液生化、血气分析等严密监测下进行，处理不当极易酿成严重后果；经验不足者宜请内科或内分泌专科医师会诊，协同处理。,一、术前准备,2、特殊患者准备。肾脏病患者的术前准备：有肾脏病史者，或老年人有高血压、动脉硬化、前列腺肥大、糖尿病等病史者，应注意对肾功能的全面评价。在评价肾脏疾病对手术耐受力的影响时，主要通过测定24小时内生肌酐清除率和血尿素氮两项指标推测肾功能损害的程度，一般将肾功能损害程度分为轻、中、重三类。轻、中度损害的病人经适当内科治疗后，一船都能良好地耐受手术，重度损害的病人须在有效的透析治疗下才能安全进行手术。 术前准备的要点为：注意补足血容量，避免使用血管收缩剂等，保证肾脏的有效血流灌注；纠正水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡失调；避免使用肾毒性药物，控制尿路感染等。,一、术前准备,2、特殊患者准备。老年人及婴幼儿的术前准备： 老年人的重要生命器官常有退行性变化，并常伴有慢性器质性疾病，对手术的耐受力降低，手术的危险性随年龄的加大而增长。选择手术治疗时一般需要谨慎，但也不应因为是老年人而味放弃积极、有效的手术治疗，应根据个体情况权衡利弊，作充分的术前被备，尽量提高手术的安全性和有效性。 术前准备的要点为：对重要脏器的功能状况要作全面、细致的检查，客观评价其对手术的耐受力。确定手术方案时，根据病人的个体状况，选择对老年人更为合理的手术方法，尽量以低创的方法取得相对较好的疗效，如急件坏疽性胆囊炎可行胆囊切开取石、胆囊造瘘引流术，待急性炎症控制，病人全身状况改善后，再考虑行择期性胆囊切除术；溃疡病穿孔也可选用单纯修补等。注意改善老年人的营养状况，对贫血、低清蛋白血症、维生素缺乏等老年人常见的营养不良状态，予以积极的纠正。,一、术前准备,2、特殊患者准备。老年人及婴幼儿的术前准备： 婴幼儿对手术的耐受力较差，其生理特点是基础代谢率高；肾脏浓缩功能差，尿量多，易致脱水；糖原储备少，手术中糖原消耗快，易致酮中毒；总血容量少，少量出血即可影响体循环。因此，婴幼儿病人的术前准备应注意：水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡失调须及时纠正；术前常规应用维生案K，防止出血倾向；术前应静滴510葡萄糖溶液，增加糖原的储备；施行较大手术前，应作好输血的准备。,二、术后处理,1、休息与活动：病人术后需要适当的卧床休息，特别是手术结束刚返回病房时，可以减少对伤口的刺激，减轻疼痛，避免出血和虚脱。除适当休息外，还应鼓励病人早活动，有利于切口的恢复。活动应以病人无不适和对切口无刺激为度。术后710天禁止剧烈活动，避免结扎线脱落引起大出血。 2、饮食：术后一般不需要限制饮食。术后1天进易消化软食，以后逐渐恢复正常饮食。病人应多食蔬菜、水果，忌食辛辣刺激、肥甘厚味、炙煨之物。少数疾病手术如肛管重建、皮瓣移植等术后需控制排便，术后3天进全流饮食，然后逐渐恢复正常饮食。,二、术后处理,3、 排便：一般手术后第二天即可排便。需控制大便者则在术后第45天排便，控制排便可服用复方苯乙哌啶12片，每日23次。为防止大便干燥，避免排便时干硬粪便对切口的冲击，术后第一次排便前服用缓泻药如麻仁润肠丸一丸，1日2次，或地榆槐角丸，1次1丸，1日二次。术后数日未排便者，用温生理盐水1000ml灌肠，帮助粪便排出，插入肛管时应避免对切口的刺激，禁止硬性插入。若出现粪嵌塞按粪嵌塞处理。大便次数增多也应处理。,二、术后处理,4、坐浴：肛门局部的坐浴和热敷通过对肛门的加热，能缓解括约肌痉挛，减轻疼痛，减少渗出，促进血液循环和炎症吸收，加速切口愈合。 利用蒸气和水温对肛门进行加热，且有局部清洁作用。水温高时蒸气薰浴，水温降至适度时坐浴。将肛门切口浸泡在药液中，坐浴时间以510分钟为宜，过长时间、过高温度坐浴会引起肉芽组织水肿，影响切口愈合。常用药物有：在沸水中加入适量的高锰酸钾，浓度不超过1：5000；在沸水中加入少许食盐和花椒；或使用中药祛毒汤坐浴。具有清热解毒，消肿止痛，收敛除湿的功效。对术后局部感染，分泌物多，创面腐败坏死组织多，切口水肿等有良好的治疗效果。熏洗坐浴在排便后进行，若治疗需要，每天可坐浴23次。,二、术后处理,5、换药：肛肠科一般手术后第1天换药,如患者能大便,则便后坐浴再换药,如没有大便,也可取出直肠内填塞纱布,直接换药。手术后第1周内,每日换药12次,以后,每日1次至痊愈。创口渗液多可增加次数,及时换药。腹部缝合刀口,23 d换药1次,712 d刀口拆线。换药要点换药前,做好患者的思想工作,使其解除顾虑,消除紧张情绪,积极配合治疗。医生操作应仔细轻柔,做到稳定、准确到位,避免毛糙粗暴,尽量减轻患者疼痛。如疼痛较重,可适当涂敷润滑止痛胶以止痛。敷贴药布时,应填塞覆盖创面或创腔基底部,使肉芽组织从基底部逐渐生长,以预防粘连、假愈合。创面肉芽组织生长过快,高出皮面,可用平胬丹平复胬肉,或用硝酸银液腐蚀肉芽,也可直接用剪刀剪平创面。创缘水肿时,可用高渗盐水、硫酸镁纱条湿敷,或用中药消肿之剂坐浴熏洗,必要时剪除水肿的创缘。创面凹陷,创缘老化翻卷应及时予以修剪。创面周围发红、潮湿、糜烂,有湿疹发生时,可暴露创面,并用湿疹散、滑石粉等干撒于创面周围。创面愈合迟缓,可用生肌散、蛋黄油等药物换药。注意事项术后第1周为炎症反应阶段,换药前坐浴时应避免烫洗及时间过长。如用高锰酸钾溶液坐浴时,要掌握好浓度,避免浓度高时烧灼创面,影响愈合。换药后,应卧床休息,避免下蹲努挣,创面愈合迟缓者,应先查找局部原因,如伤口有无残留线头、异物、死腔等,并酌情处理。再分析有无不利于伤口愈合的疾病,并积极予以治疗。结核性肛瘘术后,或创面有绿脓杆菌感染时,要应用有针对性的抗生素进行治疗。,二、术后处理,6、拆线：一般痔结扎后，1周左右痔结扎线随坏死组织一并脱落，2周未脱线者应在肛镜下拆除。 肛门部切口全层缝合者，一般术后7天拆线。小儿手术拆线可提前，创口感染时可3天左右拆线。 腹部切口一般7天拆线。,三、术后反应与并发症的处理,1、 疼痛：疼痛一般主要是指发生在肛管部位术后的局部疼痛，一般分为术后疼痛、排便疼痛、炎性疼痛和瘢痕疼痛。 【原因】1局部组织受到不同程度的手术刺激和损伤。2术后创面暴露，神经受外界刺激。3术后肛周水肿或局部感染。4肛管内填塞过多过紧，内括约肌痉挛性收缩。5排便时肛门扩张，粪便直接刺激或摩擦伤口，有便秘或肛管狭窄时疼痛尤甚。6术后创面瘢痕压迫神经，产生阵发性疼痛。7麻醉不满意或患者精神恐惧，对疼痛过度敏感。【治疗原则】1药物治疗：可口服去痛片，每次1片2片；或口服氨酚待因每次1片2片。其它口服或肌注的药物有强痛定、曲马多等。疼痛剧烈可肌注度冷丁50mg100mg。局部外敷消炎止痛作用的软膏或肛管内纳入消炎痛栓。局部有感染者应根据具体情况使用抗生素或清熱解毒、活血化瘀、消肿止痛中药；大便干燥者应口服润肠通便药物如麻仁润肠丸。2物理治疗：对瘢痕疼痛则可用活血化瘀、消肿止痛中药坐浴；离子透入、红外线照射等物理疗法也具有较好疗效。,三、术后反应与并发症的处理,2、坠胀：肛管直肠疾病术后因机械或炎症等刺激而引起局部“里急后重”、“胀满不适”等表现，称为坠胀。肛管、直肠疾病术后短期内多有此症状，属于正常现象，其时间因手术损伤大小及人体素质的不同而有长短，一般多在两周左右。若持续不能缓解，应查找产生的原因。【原因】1.机械刺激：内痔、直肠脱垂、高位肛瘘等手术结扎组织过多、或肛管直肠疾病术后换药因操作和填塞纱条、药物等异物的刺激、或术后局部组织的瘢痕挛缩、或粪便嵌塞所致。2.炎症刺激：术后创面局部发生充血水肿、或引流不畅、或假性愈合继发感染等原因引起。【治疗原则】1药物治疗：对坠胀较明显者可辨证服用清热利湿、解毒消肿的止痛如神汤加减口服，并配合清熱解毒、活血袪瘀的袪毒汤等熏洗坐浴；肛内应用痔疮膏、痔疮栓等以利于坠胀的缓解。2物理疗法：激光、磁疗、热敷等均可促进局部血液循环，对缓解坠胀感有一定作用。3手术治疗：对桥形愈合引流不畅继发感染者，应及时手术引流，对局部瘢痕挛缩引起，经各种治疗久不缓解的，可行手术松解。,三、术后反应与并发症的处理,3、排尿障碍：尿潴留是肛肠手术常见的并发症，男性多于女性。【原因】1腰俞等麻醉后，膀胱神经失调，因而引起排尿反射的障碍。2麻醉不全或止痛药物应用不当，括约肌不能充分放松。3术中操作粗暴、缝合过深、损伤过多，引起反射性尿道括约肌痉挛。4术中将药液注射到前列腺组织中引起前列腺炎导致排尿不畅。5术后肛管直肠内敷料填塞太多、固定的胶布过而紧压迫尿道。6术前患有前列腺增生，局部组织和神经末梢在术中受到损伤，又由于术中邻近组织受到牵拉和挤压，引起局部水肿和疼痛，导致反射性尿道与膀胱颈部括约肌痉挛，产生尿潴留。7有泌尿系疾病，如膀胱炎、尿道炎、尿道狭窄等，术后括约肌痉挛压迫尿道。8年老体弱者，膀胱平滑肌收缩无力。9精神过于紧张，或因环境条件改变等，由于条件反射的作用而不能自然排尿。10应用抗胆碱能药物。11术后输入的液体量过多。尽管有以上多种原因，但其中最主要的原因是肛管、直肠疼痛和液体量过多。【治疗原则】1消除思想顾虑，选择适当环境和体位，争取自行排尿。2热敷会阴部或下腹部，有缓解尿道、膀胱括约肌痉挛的作用。3如敷料过紧，可在术后2小时之后适当放松。4膀胱平滑肌收缩无力者，可肌注新斯的明1mg。5因疼痛所致者，可应用有效的止痛药物，或用长强穴封闭疗法，以解除疼痛。6针灸：取穴中极、关元、气海、三阴交等。7导尿：如果其他方法无效，膀胱膨胀者，应进行导尿。最好应用Foley导尿管，如果残余尿量500ml，就应当留置导尿管24小时；如果残余尿量500ml，可以拔除尿管，之后一般可自行排尿。,三、术后反应与并发症的处理,4、出血：出血是常见并发症，分为原发出血(术后24小时之内)和继发出血（术后3天至本次疾病治疗结束为止）。 【原因】1原发出血：术中损伤骶前静脉；结扎线滑脱；结扎或胶圈套扎后的远端组织剪除过多，易致结扎线从结扎的组织包括血管滑脱；痔剥离时组织损伤过深、过大，结扎止血不完全；结肠息肉电灼止血不完全；压迫的敷料移位；凝血机制障碍。2继发出血：吻合口或肠坏死；痔手术中结扎大块组织坏死后，动脉受到侵蚀，或坏死组织下方的动脉尚未闭塞，引起出血；伤口发生继发感染造成坏死；大便干燥，排便努责，创面撕裂；凝血酶原减低，可使结扎的血管血栓形成缓慢，引起出血。【治疗原则】1如病人出血量较多，处于休克或半休克状态时，应立即给予输液或输血，迅速补充血容量，纠正休克，同时给予抗菌药物和止血药物，以控制感染，改善血凝。2肛管疾病术后大出血可于输液的同时，在局麻或骶麻下清除肠腔积血，在肛门镜下找到出血点，用“0”号肠线或细丝线，贯穿缝扎止血；对于肛管表面伤口动脉搏动性出血，可用细丝线缝合止血，或用凝固止血法；对于找不到明显出血点但渗血明显者，可用气囊压迫止血，或创面涂撒凝血酶，然后以明胶海绵填压。肛管直肠填塞止血时最好放置一根肛管，这样既有利于排气，也可以及时发现再出血。对于出血部位较高者，可采用冰盐水加肾上腺素，消痔灵作保留灌肠。3对骶前出血的患者应先中止手术，若采用骨蜡封闭、不锈钢图钉止血效果不佳加者，最可靠的方法是用碘伏纱布逐步充填骶前残腔压迫止血，72小时后再由会阴部或剖腹取出。4对吻合口出血或考虑肠坏死引起出血的患者可考虑经内窥镜电灼止血或剖腹探查对症处理。5应卧床休息，减少活动，精神上给予安慰，消除紧张恐惧，避免不良刺激，另外应密切观察病情发展变化。,三、术后反应与并发症的处理,5、肛门肿胀：肛门肿胀是肛管直肠手术后的常见并发症，而在外剥内扎术后尤为多见。这主要是由于肛管局部组织受到损伤，微循环受到障碍，使血管通透性增高、淋巴回流障碍，组织间隙水分潴留过多、或血管受损伤后血液渗入组织间隙形成血栓，引起一系列病理变化，产生肛缘水肿。【原因】与肛缘水肿形成有关的常见因素有：浸润麻醉时注射药物位置过浅、药量过多或过于集中，引起皮下水分潴留，由于药液的刺激，局部循环受到障碍，组织液渗出或毛细血管破裂出血等，形成水肿。2麻醉效果不满意，括约肌不能松弛，影响血液及淋巴回流；外痔剥离时，对皮下扩张的静脉未进行很好的清除；内痔部分结扎时，结扎过深将括约肌部分结扎，或结扎组织过多；术后排便不畅或便次频繁、蹲厕过久等，肛管部静脉回流障碍；粪便嵌塞于直肠，压迫血管，阻碍血液、淋巴回流。术后局部感染，炎症反应促使局部组织渗出增多，导致水肿。【治疗原则】1一旦出现肛缘水肿，可用10%硫酸镁进行肛周热敷或坐浴，也可用中药祛毒汤或苦参汤进行熏洗，每次15分钟20分钟，一日两次。2在熏洗之后，外敷金黄膏、黄连膏、化毒膏等，以促进水肿消退。,三、术后反应与并发症的处理,6、晕厥：晕厥是短暂意识丧失的一种表现。系由各种原因引起脑组织突然发生的一过性供能不足。在肛肠手术后也可发生晕厥，多不需特殊处理即可恢复。但因其发生时可导致意外伤害，故仍需积极防治。【原因】1摄入量不足：在手术前后因控制饮食又没有提供足够的能量，或其他原因使患者处于饥饿状态均可致低血糖从而发生晕厥。2出血：手术后原发或继发性的大出血，引起脑组织发生供血不足产生晕厥。3血管抑制性晕厥：常因手术刺激所引起的疼痛、恐惧、受惊、情绪紧张等因素诱发，通过反射而产生广泛的周围小血管扩张，血压显著下降，脑部在低血压的影响下出现缺血而发生晕厥。4颈动脉窦综合征：见于颈动脉窦过敏，用洋地黄后，及颈动脉粥样硬化血栓形成或狭窄时，突然转动颈部或衣领过紧均可诱发。5排尿性晕厥：多见于男性成人，清晨或半夜一起床及手术后排尿结束时发生晕厥。6位置性低血压：长时间卧床、或临厕下蹲后，忽然下床活动或突然直立，血液过于集中在下肢，血压骤降，暂时性脑缺血或缺氧而发生晕厥。7其他：如心脏病、重度贫血等也可引起晕厥。【治疗原则】1迅速抬回病床上，头高脚低位仰卧，松解领口。查找产生晕厥的原因，并予以对症处理。2监测心率、血压、脉搏、呼吸等生命体征，至少30min一次，直到清醒复原。3如为能量摄入不足，待病人清醒后可饮少量温糖水或温开水。4检查肛门部伤口有无活动性出血的征象，并予以对症处理。5检查身体各部位有无摔伤（如：头颅损伤、内脏损伤、骨折、皮外伤等），及时对症处理。,三、术后反应与并发症的处理,7、发热：肛肠手术治疗后13日内患者体温在3738.5左右，多为手术创伤的刺激或为局部吸收热，一般可自行消退不需处理。如果体温超过39，则认为是术后发热，应查找原因对症处理。【原因】 1药物反应(吸收热)：应用枯痔丁或注射明矾制剂，有时可使病人体温升高，但应不超过38.5。随着药物的吸收或排出，体温逐步正常。2局部因素：组织创伤、异物的吸收（如积血、缝线、注射的药物等）、手术部位的感染等，由于细菌毒素、组织坏死、毒物被吸收，可使体温超过38，同时伴有白细胞增高、组织红肿疼痛、局部分泌物增多等炎症表现。3并发其他疾病，如上呼吸道感染、泌尿系感染、下肢血栓性静脉炎、肺结核等病人常伴有相应的症状。【治疗原则】1检查：与术后发热有关的检查包括血常规、胸透、痰和咽拭子培养，其它分泌物和排泄物的培养，尿液镜检和培养。如果怀疑病人有深部脓肿必须进行B超探查及血液的需氧菌和厌氧菌培养。血培养应不断复查，特别是患者出现高热或寒战时。应当在应用抗生素治疗之前完成培养物的标本取材。2术后吸收热，可不必特殊处理，常规给予抗生素及维生素即可。3抗生素的应用：根据局部可能产生的原因，及时选用或换用有效的抗生素，以控制感染的进一步发展。待有明确结果时，可根据其结果选用中西医结合方法治疗。4局部处理：手术部位的引流要通畅、伤口可应用超短波理疗，若已经化脓及时切开引流。,三、术后反应与并发症的处理,8、感染：肛肠病术后感染，是肛肠病治疗过程中较为常见的并发症，大都发生在肛裂内括约肌切断的侧切口内。肛门部一般性感染：原因：1、术前术后抗生素选择不当，时机不对。2、无菌观念不强，消毒不严。3、操作粗暴，组织损伤多，创面粗糙。4、损伤肛窦导致炎症沿肛腺扩散。5、切口缝合留有死腔。6、术中止血不彻底，形成皮下血肿。7、损伤或结扎较大血管，影响局部血供。8、创面部引流不畅，积液、积脓。9、局部V、L回流障碍引起水肿。10、术后护理不当，创面换药错误，创面污染。11、年老体弱，经期、产后抵抗力下降。 症状体征：局部出现红、肿、疼痛、水肿、伤口表面分泌物、烧灼感、搏跳痛，及功能障碍。全身中毒症状：实验室检查：wbc，N个，大便RT有脓球。治疗：1、切开扩创引流。2、抗生素抑制感染。3、中药熏洗。4、物理疗法。5、对症处理。,三、术后反应与并发症的处理,特异性感染：破伤风：由破伤风杆菌自伤口内感染侵入繁殖，并分泌外毒素引起急性特异性感染。以全身肌肉持续收缩和阵发性痉挛为其特征。由肛肠手术而起的破伤风，国内已有多例报道。气性坏疸：是由梭状芽胞杆菌属细菌引起的特异性感染，多见于肌肉丰厚处的严重损伤及手术后。常有伤口剧烈性胀疼，随后皮肤，肌肉大片坏死。患处组织水肿，脓性分泌物中有气泡、恶臭。并有严重的毒血症状的表现，甚至可危及生命。坏死性筋膜炎：是一种少见的坏死性软组织感染,一般大医院内每年可见到12例，如不及时处理，往往死于败血症和毒血症。主要侵犯筋膜，但无肌肉坏死。多发于结肠、会阴手术后，但小切口或老年者患者合并糖尿病或免疫抑制者更易发生。症状：发病急寒战、高热、局部病变发展迅速，危及皮肤、皮下脂肪、浅、深筋膜。但不涉及肌肉。诊断：广泛的表浅筋膜坏死伴轻至中度的皮下蜂窝织炎，周围广泛的皮缘潜行，皮肤苍白有水疱和血疱形成。有血性浆液或脓液渗出。需氧菌和厌氧菌混合感染。处理：关键是早期切除坏死的筋膜，多条切口敞开引流。缘脓杆菌感染：术后大面积感染，有大量坏死组织时易继发绿脓杆菌感染。局部治疗：清除创面的坏死组织。3醋酸和水合氯醛液交替湿敷。全身治疗：用春雷霉素，多粘菌素等联合用药。,三、术后反应与并发症的处理,9、休克：休克(shock)是人体有效循环血量锐减的反应，是组织血流灌注不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理过程。也是肛肠科术后严重并发症之一。肛肠病术后发生的休克多为感染性休克和失血性休克。感染性休克可见于肛肠病术后继发严重感染者，失血性休克多见于直肠癌手术所致盆腔大出血后，也可见于内痔结扎后。 在临床上据其病史及典型的症状和体征，休克诊断一般并不困难。重要的是在诊断及治疗过程中对休克患者的监测，它既可以进一步肯定诊断，又可以较好地判断病情和指导治疗。,三、术后反应与并发症的处理,10、创口愈合迟缓：肛管直肠伤口排便时容易损伤，常有轻微感染，但由于血管和神经网丰富，对感染有免疫力，常愈合良好。 【原因】1时切除皮肤过多或伤口中间保留皮肤不够，生成瘢痕，缺乏弹性，肛管扩张机能不良，影响伤口愈合。2切除皮肤过少或伤口中间保留皮肤过多，伤口对合不好，生成结节，肛管不平滑，干硬粪便刺激等。3肉芽组织过长引流不畅，或肉芽组织水肿，或伤口深部留有空隙，形成窦道。4伤口边缘生长太快或粘连成假愈合。5扩肛太早或太勤，扩张器太粗，造成损伤。6各种直肠炎和结肠炎排出有刺激性分泌物，影响伤口愈合。7营养不良、维生素缺乏和全身疾病等都可使伤口愈合缓慢。6伤口内有异物或线头刺激。7糖尿病患者。【治疗原则】1积极治疗原有的慢性疾病，促进创面愈合的时间。2及时探查延迟愈合的伤口。对于水肿的肉芽组织可用10氯化钠湿敷或采用袪腐生肌中成药外敷；对于特异性感染的如结核杆菌、绿脓杆菌感染创面，应选用有效的抗生素治疗；对于线头等异物在抗炎及理疗无效时，应及时清除。3对于创口过小应解决引流不畅的问题，对于创口过大，应考虑缝合或皮瓣移植。,三、术后反应与并发症的处理,11、粪便嵌塞：肛肠术后病人便意减弱，必须注意预防便秘，因为如果不治疗，将会导致粪便嵌塞。【原因】1患者因伤口疼痛而惧怕排便，粪便在直肠内贮积时间过长，水分被吸收。2术后肛管直肠神经末梢因受到损伤等刺激而引起疼痛，致使肛管括约肌痉挛，造成排便困难。3因腰麻、鞍麻、骶麻后造成直肠肛管括约肌较长时间麻痹，引起排便反射减弱。4术后服镇痛药汗出过多，或由于利尿药的应用，肠内水分减少。5术前曾进行钡灌肠检查，钡剂没有完全排出而手术者。6年老体弱，或有肠功能异常和结肠传输功能低下病史。7卧床过久或活动过少者等，常因胃纳不良，肠蠕动减弱而便秘。8术前有习惯性便秘。【治疗原则】1大便仍不能排出者可用液体石蜡40ml60ml，或50%甘油40ml60ml，或肥皂水100ml灌肠。2若术后第4天仍无排便者，应当用温自来水或生理盐水500ml1000ml灌肠。3若以上方法仍无效，应进行直肠指诊，常可发现大量粪便嵌塞，此时可戴好手套、涂润滑油，进入直肠将粪块捣碎，挖出肛外，然后再用开塞露灌肠，将余粪排净。4继续口服润肠通便的药物，每日保持大便1次，防止大便再次嵌塞。,三、术后反应与并发症的处理,12、肛管皮肤缺损：肛管皮肤缺损可以导致感觉性肛门失禁及直肠粘膜脱出，外翻的粘膜因受内裤摩擦可分泌大量粘液，产生皮肤刺激和肛门瘙痒，外翻的粘膜还可以发生糜烂、破裂和出血等。【原因】1多因肛管、直肠外伤所致。2痔、瘘手术时皮肤切除过多。3因治疗目的在肛管周围注射或涂抹的药物剂量过大，造成皮肤化学性损伤。2肛周感染如皮肤坏疽、坏死性筋膜炎等。【治疗原则】1较小的缺损，通过坐浴、换药