心内科常见急诊

心血管急诊处理,湖南省人民医院心内科,每年死于心血管疾病的人数,其它心血管疾病590,000,总共死亡人数 = 940,000,突然心脏骤停350,000,ICCM, WT, 11/2000,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征概述,定义：指急性心肌缺血引起的一组临床症状。包括：AMI（ST段抬高与压低，Q波与非Q波） U A（不稳定型心绞痛）现代冠心病由于临床治疗的需要，分为： I、急性冠脉综合征 II、稳定型心绞痛,急性心肌梗塞（AMI）,AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死病理基础：斑块破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞及时诊断是正确治疗的基础,急性心肌梗塞,持续胸痛30 含NTG 1-2不缓解ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。,AMI的特殊表现,以心衰为首发表现 急性肺水肿以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm以心源性休克为首发表现AVB伴BP 、HR以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓,AMI的鉴别诊断,主动脉夹层动脉瘤胸痛剧烈，无ECG变化心绞痛胸痛30 急性肺栓塞ECG SI QIII TIII,气胸CXR可鉴别心包炎、心肌炎ECG广泛ST上抬急腹症有腹部体征，ECG无变化,AMI治疗的历史,过去30年，AMI治疗取得了巨大进展，包括： CCU药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI）再灌注治疗进展30天病死率从CCU前期的30CCU期的15 再灌注时期的5。,AMI的治疗原则持续心电监测，及时发现和处理心律失常维持血液动力学稳定尽快给予再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通降低心肌耗氧量,AMI的治疗流程,一般治疗：CCU、镇痛、吸氧；再灌注治疗： 溶栓（IV）；急诊PTCA药物治疗：硝酸酯、-受体阻滞剂、ACEI、抗血小板、 抗凝剂；并发症治疗梗塞恢复期（出院前）的治疗 血运重建术PTCA CABG,溶栓治疗的存在问题,再通率低，TIMI II/III级血流率6080禁忌症适合溶栓者仅50左右 TIMI III级血流率4050出血并发症消化道出血1-2，颅内出血0.5-1%,急诊PTCA支架,优点：冠脉再通率高，约90；TIMI III级血流率高达85；再闭率很低；无出血并发症；禁忌证很少。缺点：需要一定条件设备和一组专业人员；难以普及到基层医院。,药物治疗硝酸酯-受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用ACEI、ARBS抗血小板、抗凝镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用G-I-K：可用可不用，最好不用降脂药,心源性休克 IABP可SV和CO 10-20，增加冠脉灌注，从而可改善或稳定血液动力学。一般用于CAA、PTCA或CABG手术前的辅助。本身不能改善心源性休克的预后。 急诊PTCA或溶栓治疗若能使IRCA有效再通，可使病死率降低至40-50%。,机械并发症包括心室游离壁破裂、室间隔穿孔和乳头肌断裂；表现为突然严重心衰、甚至休克；或心衰突然加重，出现心源性休克；左室游离壁破裂者表现为突然死亡，伴ECG电机械分离；可闻及新出现的心脏杂音；应在多巴胺IABP下行CABG修补术；,MI后心绞痛不稳定性心绞痛应按前述方案治疗和急救；再梗塞（或梗塞延展） 不管是原部位，还是非原部位，只要胸痛伴ST段，都应首先给予再灌注治疗包括溶栓治疗或急诊PTCA。,梗塞恢复期（出院前）治疗,冠脉左室造影（应当做，或必须做）血运重建治疗 PTCA支架植入 CABG或行室壁瘤切除心室减容术降脂治疗,急性心力衰竭,定义,由于急性心脏病变引起心排血量骤降，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。,概述,急性左心衰竭最常见，主要表现为急性肺水肿（acute pulmonary edema）严重者可出现心源性休克（cardiogenic shock）或心原性晕厥.急性右心衰竭较少见，主要见于急性右心室梗死或大块肺栓塞。,急性肺水肿,典型症状：极度呼吸困难频频咳嗽咯白色或粉红色泡沫痰极度烦躁不安等,急性肺水肿,体征：呈端坐位两肺满布湿罗音或哮鸣音，心音被罗音所遮盖心尖部S3奔马律P2亢进或分裂。,血浆脑利钠肽（BNP）,心源性休克,临床表现：表情淡漠，反应迟钝，神志模糊，大汗淋漓，皮肤湿冷，面色灰白，脉搏细速SBp80mmHg尿量99%），多大于500g/l，因此D二聚体500g/l对PE的阳性预测价值较低，因此不能诊断PE或DVT。对于那些高龄者，D二聚体的特异性也较低。因此，D二聚体检测不能用于这些人群。,放射性核素肺扫描,肺扫描在可疑的PE诊断中起着关键的作用。理由为两点：它是无创的诊断技术，而且经过广泛的临床试验评价。已证明应用中极为安全，极少发生过敏反应。放射性核素肺扫描由两部分组成：灌注显像和通气显像,计算机螺旋断层摄片术,螺旋CT血管造影可以直接看到肺动脉内的血栓螺旋CT可以较清晰的探测位于主、叶及段肺动脉内的血栓对于在亚段及一些远端肺动脉内的血栓，SCT的敏感性是有限的。,超声心动图,超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑PE诊断的其他临床情况有用。包括：心肌梗死、感染性心内膜炎、主动脉夹层、心包填塞及其他。 如果超声心动图发现右心负荷过重，室壁运动减弱，同时Doppler显示存在肺动脉高压的征象，将提示或高度怀疑PE。,肺血管造影,直接的PE血管造影征象，包括：血管完全阻塞或充盈缺损。PE的间接征象包括造影剂流动缓慢，局部低灌注，肺静脉血流减慢或延迟。缺乏血管造影直接征象时不应该诊断PE,深静脉血栓的检测,下肢B型加压超声造影有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况。Doppler对确诊静脉血栓有帮助，但并非必需。对于有症状的病人，加压US诊断近端DVT敏感性及特异性均较高，分别为95%和98%但对于腓静脉及无症状的DVT的诊断结果并不可喜。,深静脉血栓的检测,下肢发现血栓就有理由进行抗凝治疗，不必进行进一步的（侵入性）的诊断性检查。 由于对于怀疑PE的病人US敏感性较低（3050%），因此正常US结果不能除外PE。,诊 断,怀疑大块PE的病人，例如休克、低血压，鉴别诊断包括心原性休克、心包填塞及主动脉夹层分离。这种情况最有效的首选方法为超声心动图。在血流动力学极不稳定的病人，可仅靠超声心动检查即可给予溶栓治疗（甚至外科手术）。如果病人通过支持治疗病情稳定，应作出明确诊断。由于肺循环大的栓塞引起负荷过重，所以肺灌注显像、螺旋CT、床旁TEE常可明确诊断。,溶栓治疗,美国食品药物管理局批准的溶栓方案：链激酶 负荷量25万IU/30min，继10万IU/h维持24小时静脉滴注；(1977年)尿激酶 负荷量4400U/kg/10min，继4400U/kg/h维持24小时静脉滴注；(1978年)rt-PA 100mg/2h，持续静脉滴注。(1990年),溶栓治疗,国内常用的溶栓方案为UK 2万IU/kg 2小时静脉滴注；rt-PA 50-100mg 2小时静脉滴注,抗凝治疗,对于那些临床中度、高度怀疑PE的病人，在等待明确诊断时，应使用肝素。急性PE应首先应用肝素（VFH或LMWH）。,抗凝治疗,长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。通常大多数病人在肝素治疗的第一或第二天开始口服抗凝剂。起始剂量每天华法林23mg，剂量应根据INR调整。必须合并应用肝素4-5天至INR达治疗水平至少2天。,外科取栓,外科取栓的适应症包括三种：急性大块PE有溶栓禁忌症对溶栓和内科治疗反应差。,经静脉导管碎解和抽吸血栓,