脾胃28治法及医案赏析

1 5 名医刘炳凡脾胃 28 治法及医案赏析 刘炳凡老中医脾胃治法 28 则 薛东庆整理于 2008 10 27 晚 一 调和营卫法 营卫不和 B 刘氏认为 脾为之卫 脾虚时可导致免疫功能低下 内经 云 阴者藏精而起亟 阳者卫外而为固 B 脾胃健运 阴裕阳充 则抵抗力自然提高 此法常用于表虚易感者 如刘氏治康某某 女 岁 常自汗出 易感冒 怠倦嗜睡 少气懒言 脉缓弱无力 与黄芪建中汤 B 剂而病解 此东垣五药之一 乃 金匮要略 治 虚劳里急诸不足 者 尤在泾云 急者缓之必以甘 不足者补之必以温 而充虚塞空则黄芪尤有专长也 所以固表止汗 可防复感 用之屡验 二 和胃疏肝法 附肝气犯胃案 B 胃不和则卧不安 胃宜降则和 刘氏认为 肝胆气郁 多见胃气上逆 故降胃必须平 肝 胃寒不和则泛清涎 胃热不和则食入即吐 过饱不和则宜消其食 过饥不和则宜填其 空 和则纳 降则通 肝之疏泄利则气不滞血不瘀 而痛止矣 如治范某某 女 岁 患者精神不爽 胃脘刺痛连胁 影响睡眠 恶心欲呕 不思饮 食 经某医院用纤维胃镜检查为 慢性浅表性胃炎 曾用中西药治疗 疗效不明显 察其 舌质淡红而边紫暗 苔白薄 其脉弦涩 此乃肝胃不和 肝气横逆犯胃 气滞血瘀而作痛 治宜和胃疏肝 调达气血 方用沙参 茯苓 怀山 炙甘草 法夏 广皮 灵脂 蒲黄 延胡索 白芍 甘松 砂仁 服上方 剂 胃痛缓解 恶心欲呕消失 食纳增加 拟原 方 剂 服完病愈 未再复发 刘氏认为 本例患者久病体虚 精神不爽 气郁伤肝 肝气横逆犯胃 气机阻塞瘀滞 胃 失和降而痛连脘胁 故治疗用陈夏六君加砂仁 以健脾和胃 用沙参 怀山易参术者 养 脾胃之阴也 别录 云 沙参疗胃痹心腹痛 用延胡 白芍 灵脂 蒲黄 甘松 疏 肝理气 活血化瘀 不治 炎 而炎症自愈 三 和胃利胆法 B 附胆囊炎医案 胆邪犯胃 则痛呕胆汁 利胆而不和胃降逆 则非其治也 虽然 十一脏皆取决于胆 但调其升降者仍在脾胃 故立和胃利胆法 如治谭某某 女 岁 患者右上腹 胁下时痛 且向右肩放射 阵发性加剧 反复发 作 年余 发时剧痛 呕吐黄水 到湖南省人民医院胆囊造影检查 发现胆囊肿大为 诊断为胆囊炎 准备手术 患者不愿 于 年 月来院就诊 初诊时 除上述症状外 并见面色萎黄 纳差 体倦 小便黄 舌苔薄白 质红 脉弦数 此乃肝胆郁热 气滞血瘀而痛 治宜和胃降逆 疏肝利胆 佐以益气活血 欲降之必先升 之 方用四逆散加减 柴胡 白芍 枳实 甘草 太子参 沙参 丹参 女贞子 灵脂 蒲黄 郁金 金钱草 另加火硝 胶囊装吞 鸡内金 隔山消 复诊 服前方 剂 右胁胀痛缓解 停药 个月后复查 胆囊缩小 但仍体倦 舌红 脉弦不数 仍用原方 剂 以善其后 过 年反映 愈后未复发 刘氏认为 胆附于肝 肝胆郁热 气滞血行不畅 故右上腹 胁下阵发性剧痛 呕吐黄水 小便黄 脉弦数 方用四逆散 郁金 鸡内金 隔山消疏肝利胆 太子参 沙参 女贞子 益气养阴 丹参 灵脂 蒲黄活血化瘀 B 即 内经 所谓 疏其血气 令其调达 而 致和平 是也 2 5 四 养胃宁心法 脏躁案 金匮 曰 妇人脏躁 喜悲伤欲哭 象如神灵所作 数欠伸 此多因情志抑郁 心脾 受损 脏阴不足而成 宜养胃宁心法 此法常用于脏躁证 如万某 女 岁 出生 个月后 夜啼 烦躁不安 哭无虚夕 服镇静安眠剂 缓解暂 时 不能根治 白天精神不振 食纳一般 口干饮水 大便干结 小便夜多 烦躁啼哭时 手足乱动 汗出气急 经中西医治 已近 岁 无明显疗效 其父母轮流守护 疲惫不堪 因亲友之荐 自贵阳市远道来长沙就诊 细察体型瘦弱 面白无华 头毛作穗状 目有浮 光 对周围事物敏感 性情乖戾 哭声尖锐 其父母代诉 近因秋燥 更夜不成眠 口干引饮 尿多便结 舌质红 无苔垢 脉细数 断为脏躁证 拟方 甘草 小麦 大枣 生地 丹参 龙齿 龟板 白蜜 蒸兑 察其头 热而足冷 嘱每晚用艾叶煎汤洗足 头部枕以凉席 即 上清下温 其药甜 儿不拒 以 小量多次喂服 服第 剂后 夜间能入睡两小时 在长沙坚持服 剂 同时使用清上温下的物理疗法 能入睡 小时 复诊 头不热 足不冷 口渴大减而夜尿少 汗出止而大便调 舌质 淡红 有薄白苔 脉数稍缓 带药回家 一月后来信 坚持服用上方 剂 分 个月服 完 已眠食正常 年元月 邮索一方 陈半六君汤加黄芪 丹参 炙远志 枣仁 生地 百合 大 枣 麦芽 鸡金 健脾助化 益气养心 剂 年 月来信 服善后方疗效巩 固 刘氏认为 妇女有脏躁证 特别易出现于更年期 此儿出生几个月就患脏躁证 实匪夷所 思 有些医家认为 子脏 发躁 推之于婴儿又如何解释 陈修园说 五脏属阴 不必 拘于何脏 此言甚是 观甘麦大枣汤方后注 亦补脾气 以脾为生化之源 乃五脏之阴 根本所在 可以从中找出答案 五 养胃开结法 附食道中下段癌案 B 噎膈 B 噎乃膈之渐 膈乃噎之终 虽有五膈之名 多属食管痉挛 狭窄 肿块等的临床表现 病 位常见于食管的上 中 下段及贲门 症见食不得入或食入反出 伴吐涎沫 大便如羊屎 病因多属忧郁 伤酒 过食咸菜等 病机属 津枯气结 瘀血阻滞 治此刘氏常用养胃开 结法 如 刘某某 男 岁 个月前进食梗阻 厌油 腹部胀痛 逐渐消瘦 只能食少量 糖拌稀饭 后经湖南医科大学附二院作食道镜检 诊断为 食道中下段癌 患者拒绝手术 遂来我院求治 就诊时 食之即吐 日进 两流汁 厌油 腹胀 消瘦 口干喜热饮 大 便干结 舌淡红 苔润白 脉弦细 此系阴虚气结 顽痰瘀血阻塞食道 结滞不行 治宜 养胃开结 软坚化痰 方拟 太子参 沙参 丹参 制首乌 法夏 广皮 壁虎 急性子 蜈蚣 瓦楞子 草决 明 肉苁蓉 杵头糠 白蜜 饭上蒸一次 兑服 每服一茶匙 细咽缓吞 小时进药 次 复诊 服上方 剂 食道梗阻感明显减轻 大便亦润通 每日能进流汁 两 但食 道仍有疼痛感 口干 舌脉同前 仍上方 加重丹参为 克 水蛭 克 海藻 克 继续服 剂 三诊 患者症状继续减轻 胸部痛感缓解 纳食增进 精神好转 口干减 舌淡白 苔薄 白 脉弦缓 以养肝肾之阴之药白芍 女贞子佐之 另用单方鲜菝葜 克 猪肉 克 炖汤服 始终坚持此方 服菝葜共 斤 食道 梗阻感完全消失 饮食如常 病者 年后反映情况良好 刘氏认为 食道中下段癌系中医的膈食证 医述 引 会心录 云 愚按膈证病在上焦 3 5 其源实在下焦 而膈证之火 其根实发乎肾 右肾中水亏 不能摄伏阳光 故虚火上 浮 火与痰结搏于食道 致使膈塞不通 食不得下 余按 阴虚气结 瘀血阻滞论治外 单方菝葜味虽甘温 配伍瘦肉炖汤 能消肿软坚 润肠通便 始终坚持服药 与所拟复方 相辅相成 济上焦之枯 润肠道之燥 因而收效甚良 加水蛭 海藻者 化瘀软坚以治其 局部症结 六 清宣温化法 B 湿温 B 刘氏认为 湿热之气触自口鼻 阻塞气分 不饥不食 便尿不爽 亦三焦同病 湿则太阴 热则阳明 湿热郁蒸 常致清窍不灵 发热不退 此湿遏热伏 邪在卫分 气分 治宜清 宣温化 化其浊 逐其秽 若湿重于热 肺气失宣 热蒸多汗 头昏头重 胸闷不饥 口 渴不饮 便尿不爽 午后发热 状若阴虚 胸闷呕恶 饮食不入者 与三仁汤加减 温 病条辨 上焦篇 若热重于湿 神识迷糊 尿短黄赤者 与甘露消毒丹加减 温热经 纬 方论 本法曾治一血栓性血小板减少性紫癜 症见发热 胸背手足紫 癜 新旧相同 散在出现 巩膜及皮肤黄染 其夫人代诉 头部眩晕重胀 胸闷不饥 恶 心作呕 不能进食已一星期 口苦不欲饮水 出汗见于上身齐颈而还 腹胀肢重 午后发 热 傍晚神志昏糊 大便微溏 小便黄短 舌质淡胖 苔黄白相兼而腻 脉濡带数 据脉 证分析 属湿重于热的湿温证发斑 发黄 治宜清宣温化 渗湿除黄 解毒化斑 处方 白参须 苍术 土茯苓 法夏 广皮 藿香 薏苡仁 白豆蔻 杏仁 绵茵陈 苏 丹参 牛角片 先煎一小时 北山楂 鸡内金 服 剂体温下降 呕止进食 服 剂热全退 未再出现新的紫癜 黄疸下降至 个单位 汗止尿利 腹胀亦消 神志 清醒 语言正常 刘氏认为 本例西医诊断是 血栓性血小板减少出血紫癜 中医辨证是 湿重于热的湿温 证发斑 发黄 按 温病条辨 辨证为 湿遏热伏 用清宣温化法 不斤斤于治病的现 象 紫癜 而是遵 内经 必伏其所主而先其所因 即抓住病的矛盾主要方面 湿温 这就是清代温热学家流传下来的宝贵经验 七 益气宣窍法 提壶法 B 陈修园说 上窍开则下窍泄 刘氏认为 所谓 导水必自高源 外窍闭则内窍塞 通 便必注意皮毛 皮毛为肺之合 肺与大肠相表里 然而 调节升降又在脾胃中气也 如治某女 岁 患大小便秘塞不通 胀痛叫号两昼夜 医用硝黄等药 毫不为动 脉 右手洪大 左手弦紧 舌上苔薄白而润 此属气闭 而非形结 故脉洪大而不沉实 仲景 云 洪则为气 又其人不躁渴 舌无厚苔 且左脉弦紧 恶寒发热无汗 知病在太阳不 在阳明 治宜散太阳之邪以启皮毛 升提脾肺之气以宣上窍 所谓 欲求南风 先开北牖 之意也 时在夏月 方用香薷 克 荆芥穗 克 苏叶 克 广皮 克 黄芪 克 桔梗 克 葱白 握 煎汤乘热服之 外用葱白 握捣烂炒热布包熨脐 按法行之 一剂 即愈 此乃仲师所谓 阴阳相得 其气乃行 大气一转 其气乃散 是也 八 调中疏导法 B 肠梗阻案 B 灵枢 本输篇 肺合大肠 大肠者 传导之府 刘氏认为 大便阻塞不通者 古人 有开肺气的治法 朱丹溪谓为 肠痹 叶天士于 临证指南 中立 肠痹 一门 遵丹溪 治肠痹 必开肺气 谓表里相应治法 亦 内经 所谓 肺主一身气化 天气降 斯云雾 清 而诸窍皆为通利 但 脾气散精 上归于肺 又为肺气宣通之必备条件也 如治一肠梗阻 患者腹胀如鼓 大小便俱闭 进食则呕逆而吐出 诊为肠痹 阴阳交阻 气机逆乱 肺与大肠相表里 治宜调中疏导 先启皮气 后通地道 时在夏月 处方 陈 香薷 克 苏叶 克 藿香 克 防风 克 荆芥 克 白蔻 克 法夏 克 广皮 克 厚朴 克 炙甘草 克 蒲公英 克 砂仁 克 肉苁蓉 克 草决明 克 当天下午开始服药 初服呕出腐秽的食物残渣 继服一剂 幸纳而未吐 半夜后汗出 4 5 热退大小便俱通 泻满一瓷盆 患者酣然入睡 取消了手术决定 次日于香砂六君方中用 白参 克善后 刘氏认为 粘连性肠梗阻 食入即吐 小便不通 大便闭结 属中医 关格 范畴 本例 患者 乃阴阳交阻 气机逆乱所致之证 方用陈香薷 苏叶 荆芥 防风开肺气以启皮毛 厚朴 砂仁行气宽中和胃以宣痹 藿香 白蔻芳香化浊 法夏 广皮理气降逆 肉苁蓉 草决明温润肠道而通便 重用蒲公英 既可清热解毒 又可利尿而散交阻之结气 炙甘草 调和诸药 所谓 观发知受 表出则里和 此方寒温并用 汗腺开则内窍泻 是也 健 脾助化善其后者 以防其复发 九 养脾宁肺法 二脏共调法 B 程杏轩 医案初辑 云 血证愈后 每多反复者 此由胃膜肺络损伤 须用法补之 订 方用白芨 鱼鳔 绵丝 烧炭等分 为丸服之 永不复发 刘氏对支气管扩张咯血病人 常用此法治愈多例 并认为 本病常因劳累 受寒 情绪激 动而诱发 久病成损 不易根治 因经常咯血 血管更加脆弱 须按张锡纯 医学衷中参 西录 卷二 补络补营原理 方能收到未雨绸缪之效 方中怀山 地黄 以养脾胃之阴 白芨 三七 止血化瘀有宁肺之效 鱼鳔甘平 性最胶粘 绵丝血染成炭亦甚凝固 二味 补络补营 得生地 三七则不留瘀 此法具止血 消瘀 宁血 补虚之义 见唐容川 血 证论 杨仁斋 直指方 云 一切血证 经久不愈 每每以肺胃药收功 用之得法者 此语屡验不爽 十 甘温除热法 B B 刘氏认为 阴虚则生内热 阳气者烦劳则张 此内伤发热之原理 甘温之剂能益脾胃 之气 使阳生阴长 相互协调 则 阴平阳秘 而虚热自除 少气懒言 神疲体倦 长期 低热 劳累则甚 气虚下陷 倦怠嗜卧者宜补中益气汤 眼睑 唇 舌俱淡 失血后心慌 心悸者宜归脾汤 易感冒经常汗出发热者 宜玉屏风散 如治刘某某 男 岁 因饮食不节 屡伤脾胃 忽感外寒遂发热咳嗽 医者用九味羌活 汤 次用柴葛解肌汤 终用钩藤饮之类 其热不但不减 反继而增高 咳喘愈甚 腹胀便 溏 肌热灼手 口渴时时饮水而不能多 脉数无力 舌润无苔 眼珠青色 无闪灼意 此 证系内伤脾虚发热 断非外感 宜用甘温兼助消化之品 东垣曰 甘温能除大热 方用 参 芪 于气陷者宜之 此证喘咳气升 黄芪不中与也 尤在泾曰 温之则浮焰自熄 养之则虚火自除 即对此证而言也 宜师之 方用 西党参 克 白术 克 茯苓 克 黑干姜 克 炙甘草 克 怀山 克 麦芽 克 生北山楂 克 砂仁 克 鸡 内金 克 日服 剂 服药后 剂热定 剂热退 效不更方 继服 剂 调理脾胃 兼助消化而痊愈 刘氏认为 外感发热 体若燔炭 汗出而散 若内伤发热 多属脾胃虚弱 元气受伤 症见倦怠嗜卧 四肢不收 反复表散 则反而加重病情 东垣有甘温除热法 所谓 劳者 温之 损者益之 是也 至于中虚且寒 温之则浮焰自熄 养之则虚火自除 按法用之 效如桴鼓 十一 健脾升清法 B 本法常用于糖尿病非胰岛素依赖型 刘氏认为 气阴两虚者不在少数 健脾以益气 所以 制其消 养阴以升清 所以治其渴 但使方而不使于方 必须因人制宜 如治陈某某 女 岁 患糖尿病 年半 经江西医学院附属一医院住院诊治虽症状改 善 但出院后血糖 尿糖 并有高血压病史 血压 初诊 三多一少 症状明显 日渐 消瘦 腹胀肠鸣 大便溏稀 舌质淡红 苔薄白 脉弦细 属脾失健运 清不升浊不降 治以健脾和胃 芳香助化 予七味白术散加减 党参 克 白术 克 茯苓 克 炙甘草 克 黄芪 克 粉葛 克 天花粉 克 藿香 克 砂仁 克 怀山 5 5 克 芡实 克 生北山楂 克 麦芽 克 鸡内金 克 另木炭浇红淬水煎药 服药 剂后 血糖 尿糖微量 腹胀肠鸣 大便溏稀有所改善 但全身骨 节疼痛 手足发凉 舌质淡红 苔薄白 脉仍