手部肌腱损伤及修复

手部肌腱损伤及修复,主要内容,应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复,主要内容,应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复,肌腱应用解剖,是什么?,有多少?,分类,根据肌肉部位：手内肌肌腱 手外肌肌腱根据肌腱止点部位：腕部 拇指 手指根据功能： 屈 伸,伸肌腱-拇指,伸肌腱-手指,伸肌腱-腕部,屈肌腱-腕部,屈肌腱-拇、手指,屈肌腱-拇、手指,肌腱应用解剖-小结,屈 伸 合计 腕部 3 3 6 拇指 1 3 4 食指 2 2 4 中指 2 1 3 环指 2 1 3 小指 2 2 4 合计 12 12 24,主要内容,应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复,一期修复的特定指征是受伤时间短的整洁伤，感染机会少，操作较易，效果较好者，目前已经不再坚持68小时是一期修复的时限，伤后二周到一个月内做一期修复仍可获得良好效果，只要断腱能直接吻合，任何时候修复都可以，但主张愈早愈好，术后早期被动伸指活动，是减少术后肌腱粘连的有效措施，确能改善鞘管内屈肌腱修复的疗效,肌腱缝合技术,肌腱端端缝合法 Bunnell Kessler肌腱编织缝合法骨肌腱缝合法,常用缝合材料,Kessler缝合法,Bunnell缝合法,编织缝合法,骨肌腱缝合法,缝合时的无创技术,主要内容,应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复,肌腱移植技术,自体肌腱移植术 不带血供(掌长、趾长、跖、阔筋 膜、指浅屈) 带血供 同种异体肌腱移植术 人工肌腱移植术 废弃肌腱移植术,掌长肌腱切取术,趾长伸肌腱切取术,跖肌腱切取术,人工肌腱移植术-期,人工肌腱移植术-期,主要内容,应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复,肌腱的血供,肌腱的血供,肌腱外源性愈合 Back (1953)、Potenza (1962)：肌腱本身无自主愈合能力，肌腱愈合损伤肌腱附近的组织，如滑膜、腱鞘和腱周组织毛细血管增生，长入肉芽组织，腱鞘成纤维细胞和炎性细胞的参与完成。,肌腱内源性愈合 Arm（1963）、Golberman（1963）、Dehm（1971）等研究证实肌腱本身有修复能力，通过肌腱细胞的增殖完成。愈合过程由滑液直接营养腱细胞。,Lundborg、Matthews等将兔一段趾深屈肌腱鞘切成两端，端端缝合后放入髌上囊内，浸浴在滑液中，在无血供的条件下，数周后肌腱缝合创面的浅层细胞增殖愈合，断端变圆钝，未见粘连形成。,Lundborg研究证实肌腱愈合过程中，内、外源性愈合同时存在。无创技术、非绞窄性缝合、保留或重建腱鞘及早期活动的情况下，以内源性愈合为主。反之，则以外源性愈合为主。,Lundborg、Matthews等将兔一段趾深屈肌腱鞘切成两端，端端缝合后放入髌上囊内，浸浴在滑液中，在无血供的条件下，数周后肌腱缝合创面的浅层细胞增殖愈合，断端变圆钝，未见粘连形成。,Lundborg研究证实肌腱愈合过程中，内、外源性愈合同时存在。无创技术、非绞窄性缝合、保留或重建腱鞘及早期活动的情况下，以内源性愈合为主。反之，则以外源性愈合为主。,肌腱愈合的组织学变化,肌腱断端正确缝合后，其愈合情况进展如下：第一周为纤维架形成期 腱断端约1.0.5cm红肿梭形、周围结缔组织和血管增生，断端间隙由胶样物质充填，由腱的附属组织、腱鞘、腱周组织、腱外膜及腱内膜生长纤维母细胞，伸入断端，构成纤维样临时支架，腱细胞至45天后开始生长。,第二周为结缔组织增生期 腱肿胀充血显著，纤维支架由结缔组织替代。自第八天开始由肌腱细胞发生的肌腱纤维，经过结缔组织和胶样物质的肿块相对生长。至二周未肌腱断端间隙完全由肌腱纤维组织充填，但不坚实,第三周肌腱胶原纤维形成期 红肿开始减退，肌腱细胞分裂增殖，腱断端间隙完全为结缔组织和肌腱胶原纤维充填，且连接比较坚固，同时二断端连接处与其周围开始互相分离，便于肌腱滑动,第四周为吸收期肿胀消失，充血减退，肌腱与周围组织之间联系松弛，便于滑动,主要内容,应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复,李葆华等，完整的壁层滑膜与愈合的肌腱及其周围组织之间粘连仍不可避免,李葆华等，腱鞘的脏层和壁层滑膜是细胞增生最早和最活跃的部位，也是屈肌腱愈合过程中修复细胞的主要来源。同时存在腱细胞内源性愈合的活性，但比滑膜细胞要晚。,损伤肌腱的修复必然产生粘连肌腱粘连必然影响肌腱滑动,预防肌腱粘连是提高肌腱修复效果的关键，是手外科医师的面临的重要问题,促进肌腱的内源性愈合 抑制和减轻外源性愈合,预防肌腱粘连的基本原则,肌腱粘连防治现状方法多种多样均有一定效果尚未根本解决,问题严重的肌腱损伤，则根本无法保留和修复腱鞘 筋膜修复或合成膜修复也会粘连完全完整腱鞘内修复的肌腱，不平整的肌腱缝合处与腱鞘摩擦的轻微损伤、修复肌腱愈合过程中周围的组织细胞参与，粘连不可避免,材料：人胎羊膜、生物膜、自体静脉、几丁质薄膜、聚已内酯（PCL） /聚乳酯 （ PLA ）薄膜、脂肪瓣、金箔等,问题 目前还不成熟，尚未能推广应用 生物、非生物材料物理屏障是否 会影响肌腱愈合？,三、化学物质的屏障,目的：阻止粘连形成促进肌腱愈合,常用药物二甲基硅油 、几丁聚糖、玻璃酸钠、胶原酶、透明质酸钠 、5氟尿嘧啶（5-FU） 、90%的聚乙烯醇（PVA-H） 、抗粘连凝胶ADCON-T/N 。,问题目前尚未能推广应用药物作用的可靠性寻找新的有效药物,四、生长因子预防肌腱粘连,目的加速和调节伤口愈合过程,问题尚处于研究的初步阶段目前限于实验研究,五、术后早期有控制的功能锻炼,目的减少肌腱粘连形成,屈肌腱修复后早期被动活动装置,单纯手指屈曲时，肌腱在鞘内的滑动不充分，腕和手指的协同运动可增加肌腱的滑动范围,问题断端间间隙形成肌腱断裂的危险,六、手术技术 目的：减少手术创伤 减轻肌腱粘连,手术操作仍是减轻肌腱粘连的重要因素,主要内容,应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复,指屈肌腱损伤的修复,屈指肌腱分区各区屈指肌腱损伤的修复,屈肌腱分区,屈肌腱分区,区屈肌腱损伤修复,修复原则： 远端1cm - 止点前移 远端1cm - 端端吻合,区屈肌腱损伤修复,修复原则： 单浅腱断-可不修 单深腱断-修 深、浅均断-同时修 部分断裂横断面60% -评估扳机指风险 风险过大，修整断裂部分,滑车修复,区屈肌腱损伤修复,修复原则： 单浅腱断-不修 深、浅均断-修深切浅,区屈肌腱损伤修复,修复原则： 切除浅腱远、近各一段 修指深、拇长、正中神经 畅开腕横韧带,区屈肌腱损伤修复,修复原则： 均应早期修复,术后制动与活动,主要内容,应用解剖肌腱缝合技术肌腱移植技术肌腱愈合机制,肌腱粘连形成及预防指屈肌腱损伤的修复指伸肌腱损伤的修复,指伸肌腱损伤的修复,指伸肌腱分区各区伸指肌腱损伤的修复,指伸肌腱分区,区伸肌腱损伤修复,新鲜损伤修复术陈旧性损伤(锤状指)修复术,新鲜损伤修复术-1,外固定,闭合性的止点附近的撕脱，通常采用指夹板固定6-8周，夜间伸直固定1周,新鲜损伤修复术-2,直接缝合,新鲜损伤修复术-3,撕脱骨片切开复位内周定伸肌腱修复,克氏针,新鲜损伤修复术-3,撕脱骨片切开复位内