危重病人血流动力学监测

ICU血流动力学监测,监护病房医生的有力武器,镇静镇痛机械通气血流动力学监测与液体复苏营养支持CRRT抗生素抗凝与凝血功能监测,什么样的病人需要监测？,麻醉中围手术期老年患者失血创伤烧伤感染基础疾病、心脏功能,为什么需要监测？,为什么需要监测？,需要监测什么？,神志心理（镇静）代谢营养（血糖、乳酸）呼吸氧合（RR、血气）肾脏尿量（尿量、尿比重）凝血及微循环（皮肤、穿刺）肝脏肠道（皮肤、消化、腹围）感染免疫（体温、皮肤）,监测的目的,血流动力学（临床可见）氧合、氧供、氧摄取、氧代谢器官灌注与代谢器官功能（临床可见）,监测的关键,氧代谢微循环功能大循环,血流动力学监测,监测的意义,随时提供准确性连续性治疗中的连续评估,怎样去监测,目标决定（大循环、代谢、微循环）途径（动脉、静脉）方法（有创、无创）解读（疾病变迁、叠加）替换（PiCCOPCWP）,这就是休克问题很严重！,病 例,患者宋某，男，64岁主诉：腹泻，便秘相交替半年。入院诊断：结肠癌2006年12月4日行部分降结肠，乙状结 肠切除，直肠闭锁，降结肠造瘘术术后第二天：HR 130次/分；BP 150/90mmHg RR 28次/分；SpO2 91%（FiO2 40%) T 39oC；Glu 15 mmol/L,请相关科室会诊,循环科：患者既往无心脏病史，心电图提示为窦速，无ST-T改变，考虑为多方面因素所 致，可应用降心率药，复查超声，胸片呼吸科：患者发热，双肺少许湿啰音，不除外肺炎，完善胸片、血气检查，加强抗感染,请相关科室会诊,内分泌科：患者既往无糖尿病史，入院空腹血糖 正常，考虑为应激性高血糖，可监测 血糖，应用胰岛素将血糖控制在 10-15mmol/L 感染科： 考虑存在腹腔感染，加强抗感染,12小时后,神志恍惚，血压80/40mmHg，收入ICU病房WBC 2.2109/L, s/st 92%，Hb165g/L ALB18g/L TBil 62.2mol/lLPLT 51109/L Cr 251umol/l氧合指数130mmHg Lac 5.8 BE-11.1 Svo230%CVP3cmH20 APACHE-评分 24分 诊断：结肠癌术后 感染性休克 MODS,处理中各种监测及支持,面 条 综 合 征,ICU常用的血流动力学监测,血流动力学监测,血液动力学监测是获得体循环和肺循环的各种压力、流量参数。这些数据可以用来诊断和治疗。 无创伤性:血压(NIBP)监测、心脏超声心动图检查、心电图(ECG)、心电监护创伤性:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、动脉压监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测、心排血量监测、血管阻力监测等。,三个要素,血管张力心脏功能血管内容量,不停流动的泵循环系统,动脉压力监测,动脉压监测,体循环动脉压是最常测定的血液动力学参数。动脉压可以通过动脉置管有创监测，也可以通过传统的袖带来无创监测。有创的最精确。另外，有创监测可以在床边与ECG同步显示动脉压曲线。两者联合起来可以提供心脏的电活动和机械功能状况以及外周循环状态。,无创动脉压力,有创动脉压力,有创动脉血压 ：大多限用于监测血压不稳定的低血压或休克病人。最常选用的动脉为左侧桡动脉，也可用肱动脉或腋动脉、股动脉。和动脉穿刺一样，因为桡动脉处有尺动脉与之形成动脉环故是首选。通过穿刺或外科切开置管。动脉置管除了能监测血液动力学外，还能抽动脉血标本，不需穿刺抽取。,有创动脉血压监测的方法,穿刺测压系统的准备 压力传感器的连接 测压系统的通畅及冲洗 调零 测压,正常动脉压波形,波形分析,和心动周期一样，动脉波也分成两个时期：收缩期和舒张期。从压力上讲，收缩期开始主动脉瓣开放，那时动脉压达到其收缩峰压，随后随着血液被射入主动脉，其波形慢慢降低。一旦心室内压力低于主动脉内压力，心室收缩期结束，主动脉瓣关闭，就是波形上的重波切迹。然后动脉压力逐渐下降直到下一次收缩期开始。主动脉和大动脉的弹性张力所具备的潜在能力使得舒张期的血管仍有持续的血液流动。,正常的动脉压波形包括以下压力：收缩压、舒张压，脉压差、平均压。收缩压是动脉压的峰值舒张压是动脉波形的最低点脉压差是收缩压和舒张压之间的差平均压是整个心动周期的平均压力平均压也可以通过以下公式计算MAP=（SP+DP*2)/3,异常动脉压波形,中心静脉压力监测,中心静脉压（CVP）的测定,中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力 正常值为6cmH2O12cmH2O。,临床意义,测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。 可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的； 少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。,CVP的提示意义,补液试验,取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全,适应症,危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。 当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。,PLR：被动抬腿试验,双腿45度抬高300ml血液自体回输CVP2mmHgCO试验期间不要对患者进行操作,CVP的测定装置,影响中心静脉压的因素,病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。神经体液因素交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。,影响中心静脉压的因素,药物因素测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。其他因素零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O,Case Presentation,17岁男患，既往健康主诉：刀刺伤后1天，肝破裂修补术后8小时术式：开腹探查，肝破裂修、十二指肠破裂 修补术术中输注血制品约8000毫升，因肝门部出血 无法止血，腹腔内留置约20块纱布压迫， 转入我院。术后诊断：肝破裂，十二指肠破裂，失血性休克,入院情况,呼之不应体温：38C，呼吸：26次/分，心率：110次/分，血氧饱和度：100%，血压:100/70mmHg（多巴胺及持续输血 输液维持灌注压）,二次手术,术前休克肝脏缺血，花斑，行全肝血流阻断，切除肝VI段，见肝右后下静脉及门静脉右后支断裂，予以缝合止血右肾上腺断裂，右肾上腺静脉断裂，行缝合修补术术后休克，活动性出血，腹压高，勉强关腹,术后诊断,腹部刀刺伤肝破裂十二指肠破裂右肾上腺破裂失血性休克凝血功能障碍急性肾损伤多器官功能障碍综合征,临床出血倾向,输液加温及等比例输注血制品,凝血功能,心功能监测,BP,CO,SVR,SV,HR,-preload-afterload-contractility,CO = SV (stroke volume) * HR (heart rate),End-diastolic volume (EDV) 120 mLEnd-systolic volume (ESV) 50 mLStroke volume (SV) = EDV ESV Ejection fraction (EF)= SV / EDVEDV = 120 mL, ESV = 50 mL, then EF = 120 - 50/120= 0.58,Cardiac volumes,The amount of blood ejectedfrom the heart per min. (L/min)= SV HRCardiac index (CI) (L/min/m2)= CO / m2 of BSA(normal CI: 2.5 to 4.0 L/min/m2)Factors affecting COPreload (ventricular filling)Afterload (vascular resistance) ContractilityHeart rate,Cardiac output (CO),心功能的测量、计算和意义,心功能的测量、计算和意义,心功能的测量、计算和意义,心输出量的测量心输出量是心脏每分钟射出的血量。心输出量是衡量心功能的重要指标。测量的方法有：1、指示剂稀释法：它的测定是通过某一方式将一定量的指示剂注射到血液中，经过在血液中的扩散，测定指示剂的变化来计算心输出量的。 Fick法 染料稀释法 热稀释法2、阻抗法3、成像法：超声、磁共振,Pulmonary Artery Catheter (PAC),1970, Jeremy Swan & William Ganz,肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排血量,肺动脉压、肺楔嵌压与心排血指数监测前负荷反映心功能左心室舒张终末压力与左心房压力相等，基本上也与肺静脉压力相近，当将带有气囊导管送入肺动脉分支并将气囊充气使肺小动脉暂时嵌闭，这时导管顶管所受压力也基本上接近肺静脉和平均左心房压力,肺动脉压,波形：PAP波形形状与体循环动脉波形相似，但波形出现稍早，波幅较小。数值：PAP正常值：收缩压为1525mmHg(200一333kPa)，舒张压为512mmHg(0667-160kPa)。,肺毛细血管楔压,正常值为512mmHg(0667160kPa) PAWP15mmHg提示容量过多或伴左心功能不全，有发生肺水肿的危险性。通过容量负荷试验，观察PAWP的改变，能更准确的判断患者容量状态,心输出量(cardiac output,CO),血流动力学分型,漂浮导管的进展,连续测定CO：美国Baxter公司生产的VigilanceVGS1型连续心排血量监测仪，连接其专用的美国Baxter公司生产的744H型六腔Swan-Ganz CCO/SvO2导管。其原理是从导管热电阻丝向心腔内脉冲式释放一已知的正性热量，在其下游部位即肺动脉内借助热敏电极记录到反应血液温度差的温度-时间变化曲线，根据热稀释原理计算出心输出量。优点：每隔30-60秒自动测量并显示数据，免去了常用的注射冰盐水的麻烦和由于注射操作不易严格掌握带来的重复性差等缺点 连续测定心输出量。 加定温热源。,PiCCO (pulse indicator continous cardiac output),PiCCO是将跨肺热稀释技术与动脉脉搏轮廓分析相结合的方法基本原理： 心搏量同主动脉压力曲线的收缩面积呈正比,PiCCO (pulse indicator continous cardiac output),监测参数： 连续心输出量 每搏量 每搏量变量 体循环阻力 心输出量 胸内血容量（ITBV）血管外肺水（EVLW） 可得到定量指标：心输出量（CO） 胸内血容量（ITBV） 心功能指数（CFI） 血管外肺水EVLW,PiCCO (pulse indicator continous cardiac output),总的肺水量=肺血含水量+血管外肺水量 EVLW-分布于血管外的液体 任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或液体排除受阻都会 导致EVLW增加，2倍的EVLW影响气体弥散和肺的功能 正常EVLW150ml 反映肺渗透性损伤的定量指标，且可从床旁获得参数， 用于评价肺水肿，是预示疾病严重程度的指标.,血管外肺水（extravascular lung water-EVLW),ITBV-反映心脏前负荷的敏感指标 优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压 不受机械通气及通气时相的影响,胸内血容量(intrathoracic blood volume-ITBV),心脏超声,心脏心腔大小室壁运动情况心室收缩做功血流方向大小,微循环监测,OPS,SDF,OPS:Orthogonal polarizing spectral imaging,Capillary density,Flow velocityHeretogeneity scores,Microdsialysis,循环监测与临床评估,循环监测与临床评估,器官功能核心,复苏治疗目标,医生误区血压正常心率下降尿量恢复四肢温暖目前观点纠正组织缺氧消除氧债,仍存在内脏缺氧仍能发生MODS,EGDT 方案,目标: 平衡氧供和氧需氧CVP 8-12 mmHg6 小时 EGDT给MAP70%然后收入 ICU,Rivers et al. 345 (19): 1368,UO,病 例,孙某，男性，54岁。主诉：便血，肛旁肿痛4天，发热2天。现病史：4天前便血，后自觉肛旁肿痛，2天前开始发热，体温3940, 应用头孢类抗菌素未见效，为求进一步治疗来我院就诊。既往史：高血压5年，最高200110mmHg 糖尿病3年，最高25mmolL, 使用胰岛素控制血糖。 15岁时患结核病，治愈。,入院情况,2010年8月8日中午12：00入肛肠外科查体：T：40.5， HR：137次/分， RR：25-30次/分，BP：160/80mmHg，神清，由家属搀扶步入病房。心肺检查无异常。肛诊：未及肿物，指套无血，右侧肛旁大面积弥漫肿胀呈红紫色，部分呈紫黑色，约占多半个臀部，波动（+-），触痛（+）超声提示：肛周右侧皮肤层增厚，皮下脂肪回声增强，不除外炎症。,肛肠科治疗,查指尖末梢血糖:19.7mmol/L12：00 血常规WBC 7.9109/L, 淋巴细胞计数1.87109/L，粒细胞计数1.58109/L，单核细胞计数4.46109/L，嗜酸细胞计数0.0109/L，嗜碱细胞计数0.0109/L。Hb78g/L, PLT13109/L凝血功能(12:00) PT：20.3s,APTT：53.2s,Fg ：3.49g/L,血浆凝血酶原活动度 46%14：30给以生理盐水250ml，头孢哌酮钠他巴唑坦钠（乐灵）2.25g静滴, 奥硝唑100ml静滴,入院诊断,1 .肛周脓肿 2.坏死性筋膜炎 3.败血症？ 4.丹毒?,病情变化,17：20 出现血压下降， BP：96/62mmHg，心率156次/分 ，心电图示：窦性心动过速。神志恍惚，不能回答问题。舌尖处发现破溃出血，穿刺处渗血，皮肤瘀斑。17：45 给以多巴胺升压治疗，血压控制在851285365mmHg之间。急请内分泌科，血液科，心内科，感染科会诊。,各科会诊意见,内分泌科：用胰岛素控制血糖。血液