急性心肌梗死临床路径表单

临床路径执行表单 1 4 适用对象 第一诊断急性心肌梗死 ICD 10 I21 900B V 行急诊 PCI 或者择期 PCI 术 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 7 14 天 时间住院第 1 天 急诊 PCI 住院第 2 天 术后第 1 日 住院第 3 天 术后第 2 日 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 初步的诊断和治疗方案 完善检查 决定是否行溶栓或急诊冠脉造 影 PCI 术 完成病历书写 告知患者及家属病情危重 上级医师查房 确定诊断 完成上级医师查房记录 完善检查项目 收集检查检验结果并评 估病情 根据病情调整诊疗方案 上级医师查房 完成三级医师查房记录 继续完善检查项目 收集检查检验结果并评 估病情 根据病情调整诊疗方案 重 点 医 嘱 长期医嘱 一级护理 持续心电 血压和血氧饱和度 监测 吸氧 卧床 低盐低脂饮食 记 24 小时出入量 患者既往疾病基础用药 测血糖 糖尿病患者 临时医嘱 冠脉介入或溶栓手术 长期医嘱 一级护理 持续心电 血压和血氧 饱和度监测 吸氧 卧床 记 24 小时出入量 临时医嘱 完善相关检查 对症支持治疗 用药同前 长期医嘱 一级护理 持续心电 血压和血氧 饱和度监测 吸氧 卧床 记 24 小时出入量 临时医嘱 对症治疗 复查电解质 BNP 临床路径执行表单 2 4 备皮 血尿常规 粪常规 隐血 肝肾功能 电解质 血脂 随 机血糖 DIC 全套 CRP 传染病 筛查 proBNP 心梗一套 心肌酶谱 心电图 随时 心脏彩超 必要时胸部 CT 抗血小板 抗凝 抗心肌缺血 治疗 护 理 工 作 入院宣教 静脉取血 特级护理 一级护理 准确记录病情变化 一级护理 准确记录病情变化 变异 无 有 原因 无 有 原因 无 有 原因 护士 签名 白班夜班白班夜班白班夜班 医师 签名 时间住院第 4 天 术后第 3 日 住院第 5 天 主 要 诊 疗 工 上级医师查房 完成上级医师查房记录 根据病情调整药物及治疗措施 上级医师查房 完成上级医师查房记录 鼓励患者早期下床活动 遵循循序渐进的原 则 根据病情调整药物及治疗措施 临床路径执行表单 3 4 作 重 点 医 嘱 长期医嘱 一级护理 持续心电 血压和血氧饱和度监测 吸氧 卧床 记 24 小时出入量 临时医嘱 对症治疗 长期医嘱 二级护理 心电 血压和血氧监测 按需 临时医嘱 转入普通病房 对症治疗 护理 工作 一级护理 准确记录病情变化 急性心梗常规护理 变异 无 有 原因 无 有 原因 护士 签名 白班夜班白班夜班 医师 签名 时间住院第 6 天住院第 7 14 天 出院日 诊 疗 工 作 上级医师查房 完成上级医师查房记录 告知做好出院准备 上级医师查房准其出院 完成出院小结 病历书写 做好出院宣教 临床路径执行表单 4 4 重 点 医 嘱 长期医嘱 二级护理 临时医嘱 出院医嘱 出院带药 不适随诊 定时复查 护理 工作 急性心梗常规护理 出院宣教 帮助患者整理出院用物 变异 无 有 原因 无 有 原因 护士 签名 白班夜