门静脉高压本`

护理学院 外科护理学教研室 菅志远,门静脉高压症,Portal Hypertension,课时目标,了解门静脉的解剖、门静脉高压症病理生理熟悉门静脉高压症的概念、临床表现、处理原则掌握门静脉高压症病人的护理重点掌握食管胃底曲张静脉破裂大出血的抢救护理及门静脉高压症病人的健康教育,概 念,系因不同原因在门静脉的不同部位发生阻塞，以致血流压力升高，继发地引起脾肿大、脾功能亢进，食管胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血和出现腹水等一系列临床综合征。,概 述,正常值：1.272.35kPa(1324cmH2O)，平均为17.6kPa(18cmH2O)。当压力24cmH2O时称门静脉压力增高，压力升高至30-50cmH2O 时，临床表现为：脾肿大、脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张、呕血和黑便，以及腹水等症状。,解剖概要,门静脉与腔静脉之间的交通支,1.胃短静脉；2.胃冠状静脉；3.奇静脉；4.直肠上静脉；5.直肠下静脉、肛管静脉；6.脐旁静脉；7.腹上深静脉；8.腹下深静脉。,病因,根据门静脉血流受阻的部位可分为：,肝前型：门静脉入肝前受阻肝内型: 最常见，占95% 其中肝炎后肝硬化占90%,肝后型：巴德-吉亚利综合征、缩窄性心包炎,病理变化,脾肿大、脾功能亢进：门静脉血流受阻后，脾脏发生充血性增大，脾内纤维组织增生，单核-吞噬细胞增生和脾脏破坏血细胞的功能亢进。交通支的扩张：四个交通支开放扩张，形成静脉曲张，以胃底食管下段交通支静脉曲张最为严重。,病理变化,腹水： 毛细血管床的滤过压， 低蛋白血症致血浆胶体渗透压， 醛固酮分泌，血管升压素（抗利尿激素）导致钠、水储留。 肾的因素,临床表现,1脾肿大、脾功能亢进 2呕血、黑便 3腹水 (严重者呈蛙状腹)、下肢水肿 此外，可伴有肝肿大、痔、肝掌、蜘蛛痣，部分严重病人具有黄疸、前腹壁静脉曲张等体征。,硬化肝脏,肿大脾脏,食管静脉曲张,腹壁静脉曲张,腹 水,辅助检查,1、实验室检查：血象、肝功能、凝血功能检 查2、影像学检查：B超检查、食管吞钡X线检查、腹腔动脉造影的静脉相或直接肝静脉造影、静脉肾盂造影了解双肾情况。3、内镜检查4、静脉压力的测定,诊 断,病史肝炎或血吸虫病、长期饮酒史临床表现脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水辅助检查,门静脉高压症病人肝功分级,总分5-6者（A）级，7-9者（B）级，10分以上（C）级,治 疗 原 则,以内科综合治疗为重点，外科治疗主要是制止食管胃底曲张静脉破裂出血，解除或改善脾肿大、脾功能亢进及顽固性腹水。,（一）食管胃底曲张静脉破裂出血1.对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重损害的病人（肝功能C级）发生大出血，主要采用非手术治疗。,非手术治疗紧急处理：绝对卧床休息，补充循环血量，保持呼吸道通畅。药物治疗：垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压素、受体阻滞剂、生长抑素。肝内门体分流术（TIPS）气囊压迫法： 三腔二囊Sengstaken-Blackemore管，原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。,三腔二囊管示意图,. 对于没有黄疸、没有明显腹水（肝功能A、B级）发生大出血，应争取及时或经短时间准备后即行手术。,手术治疗,手术适应症：（1）病人以往有大出血的病史，本次出血来势凶猛，出血量大，应考虑急诊手术止血。（2）经过严格的内科治疗48小时内仍不能控制出血，或短暂止血又复发出血，应积极急诊手术止血。（3）或经短期积极止血治疗，仍有反复出血者，为预防再出血择期手术。,手术方式,（1）门体分流手术（portosystemic shunts）优点：降低了门静脉的压力，达到止血的目的。缺点：减少了肝的灌注量，损害肝功能，肠道吸收的氨未经肝解毒而进入体循环，发生肝昏迷。适用于无活动性肝病及肝功能代偿良好,手术方式,（2）断流手术：脾切除，同时手术阻断门奇静脉间的反常血流，最常见。 优点：止血，肝脏的血流量没有减少。 缺点：门静脉压力未降低。（3）分流加断流的联合术式,（二）严重的脾大、脾亢：脾切除术（三）顽固性腹水：腹水内引流术，腹腔-颈静脉转流术 肝移植是终末期肝硬化门静脉高压的唯一有效的治疗手段，但因供肝缺，费用高而受到限制。,护理评估,术前评估健康史及相关因素身体状况：局部、全身、辅助检查心理和支持社会状况术后评估手术情况生命体征体液平衡情况有无并发症：出血、肝性脑病、感染、静脉血栓,护理诊断,焦虑 与长期反复出血及经济负担过重有关。体液不足与上消化道大出血有关。营养失调低于机体需要量与肝功能损害、营养素摄入不足有关,护理措施,急性出血期的护理绝对卧床休息，吸氧加强心理护理，稳定患者情绪恢复血容量，宜输新鲜血 加强基础护理：口腔、皮肤，床单位的卫生严密观察病情，防治肝性昏迷。止血：局部灌洗、药物止血、三腔二囊管压迫止血,三腔二囊管护理注意,及时清除口、鼻咽腔分泌物。压迫期间应每12h放气20-30分钟。床边备剪刀，若气囊上升阻塞呼吸道引起窒息时，应立即将三腔管剪断。观察、记录胃肠减压引流液的量、色，判断出血是否停止。三腔管放置时间不宜超过3天，气囊压迫48-72h后可考虑拔管。拔管前先放气观察24h 后无出血，吞服石蜡油30-50ml后，缓慢、轻巧的拔除。,若气囊压迫48h后，仍有新鲜血液抽出，说明止无效，应做好紧急手术止血的准备。,并发症的预防和护理,预防和控制出血术前：纠正凝血功能，避免胃管插管的刺激术后：严密观察病情 分流术后的卧位：平卧位或低坡卧位（150）一周,并发症的预防和护理,保护肝功能，预防肝性脑病1、急性出血期：抗休克、吸氧护肝，减少肠道氨的形成和吸收，禁用肥皂水灌肠。2、择期手术前：重视休息，加强营养及护肝治疗，分流术前做肠道准备。3、术后：观察神志，监测肝功能和血氨，指导饮食护理，促进氨由肠道排除。,并发症的预防和护理,预防和控制感染术前改善营养，纠正贫血和低蛋白血症，提高抗病能力术后：合理使用抗生素，保持有效引流，加强基础护理，促进排痰。预防和处理静脉血栓形成,预防上消化道出血、休息与活动、饮食：禁烟酒、少喝浓茶、咖啡，避免粗糙、干硬、带骨、渣的食物，忌油炸辛辣食物。宜温凉易消化无刺激的食物。、避免引起腹压增高的因素减少腹水形成或积聚：限制液体和钠的摄入,护理评价,病人的情绪是否稳定病人体液是否平衡病人是否发生并发症；若发生，是否得到及时的发现和处理腹水程度是否减轻，腹水引起的不适有无减轻。病人是否掌握了预防再出血的有关知识。,健康教育、向病人讲解病因、症状，避免引起腹内压增高因素，一旦有出血征象，立即就