肝性脑病护理查房.ppt

肝性脑病护理查房 急诊病房 韩咪 肝性脑病护理查房 查房时间 2018 08 05主持人 陈梅青护士长查房内容 肝性脑病的护理参加人员 病史汇报 马义发 男性 81岁 因 意识模糊伴双下肢无力两天入院 患者两天前出现意识模糊 反应欠佳 呼之能应 伴有双下肢无力 平车推入急诊科 既往有 高血压 脑梗死 心功能不全 肝性脑病 前列腺癌 抑郁症病史 入院时查体 T 36 5 P66次 分R18次 分 Bp120 70mmHg 患者间断有意识障碍 烦躁不安 肝性面容 呼之能应 反应迟钝 扑翼样震颤可疑阳性 辅助检查 血气分析示 二氧化碳分压22mmHg 钾5 9mmol L电解质 尿素16 36mmol L 肌酐180umol L 尿酸474 9mmol L 钾6 07mmol L血常规 血红蛋白122g L脑电图 治疗措施 入院后予床边心电监测及血氧饱和度监测 降低血氨浓度等对症处理 予气垫床保护皮肤 患者烦躁不安 间断使用约束带 患者有尿潴留 当日在局麻下行膀胱造瘘术 尿管在位畅 妥善固定 病情变化 08 05患者入院当天夜间反复呕血 黑便 呕血量大 约100ml 持续床边心电监测 床旁备吸引器 遵医嘱予禁食 耐信 生长抑素 硝酸甘油 垂体后叶素 蛇毒血凝酶止血等对症处理 护理问题 1 潜在并发症 血容量不足2 意识障碍 与血氨增高 干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关3 有受伤的危险 窒息 误吸等4 有皮肤完整性受损的风险 与长期卧床 营养失调 抵抗力下降有关 处理措施 1 及时补充血容量迅速建立两条静脉通道 及时补充血容量 2 止血遵医嘱使用止血药物给予三腔二囊管压迫止血 但患者家属拒绝输注血制品及使用三腔二囊管 3 该患者意识处于昏迷期 密切关注患者病情变化 取仰卧位 头偏向一侧保持呼吸道通畅 床旁备吸引器并做好基础护理 保持床褥干燥 平整 定时协助病人翻身 防止压疮 并指导患者家属给病人做肢体的被动运动 防止静脉血栓形成及肌肉萎缩 深静脉血栓预防措施 鼓励患者早期活动尽早下床 1 被动运动 卧床 术毕即可按摩比目鱼肌和腓肠肌 踝关节被动运动 人工挤压腓肠肌 避开伤口行从足部到大腿由远到近被动按摩 尤其是比目鱼肌和腓肠肌30分 次 3次 d 足踝关节旋转运动 30次 组 6组 d 物理预防方法 梯度压力弹力袜 GCS 间歇充气加压装置 IPC 足底静脉泵 VFP DVT护理措施 1绝对卧床休息10 14d 抬高患肢20 30 制动 禁止按摩 热敷 理疗及做剧烈运动 避免用力排便 以免造成栓子脱落 并发肺栓塞 2 每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度 色泽及足背动脉搏动 每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录 以判断疗效 一 定义肝性脑病过去称肝昏迷 是严重肝病引起的以代谢紊乱为基础 中枢神经系统功能失调的综合症 其主要的临床表现是意识障碍 行为失常和昏迷 二 临床表现慢性反复发作性木僵与昏迷 肝功能损害严重的肝性脑病有明显黄疸 出血倾向和肝臭 三 并发症感染 肝肾综合征 脑水肿 肝性脑病 肝性脑病的分期 1 期 前驱期 出现轻度性格改变和行为失常 表现为 性格改变出现抑郁或欣快 行为改变出现无意识动作 扑翼样震颤 病理反射 脑电图多正常 2 期 昏迷前期 以意识错乱 睡眠障碍 行为失常为主 表现为定向力障碍 定时障碍 计算力下降 书写缭乱 语言断续不清 人物概念模糊 扑翼样震颤 常见膝腱反射亢进 踝阵挛 肌张力可增强 脑电图出现对称性 波 每秒4 7次 3 期 昏睡期 以昏睡和精神错乱为主 表现为病人大部分时间处于昏睡状态 反应存在 可被唤醒 或狂躁扰动 扑翼样震颤 肌张力明显增强 脑电图同 期 4 期 昏迷期 此期病人神志完全丧失 不能被唤醒 浅昏迷时 对痛觉刺激 如压眶反射阳性 和不适体位尚有反应 腱反射和肌张力仍亢进 扑翼样震颤由于病人查体不能合作而无法引出 该患者早期处于浅昏迷期 深昏迷时 各种反射消失 肌张力降低 瞳孔常散大