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文档简介
启动设备前未进行相关安全确认 启动设备前未进行相关安全确认 造成手指重伤造成手指重伤 事故经过 事故经过 2009 年 1 月 31 日 17 时 30 分 酒泉钢铁 集团 有限责任公 司不锈钢热轧分厂生产甲班进行粗轧机换辊作业时发现粗轧机 出口清辊器故障 故障由粗轧机械点检员贾某组织检修公司人 员处理 19 时 30 分故障处理完毕 同时贾某告知粗轧机主操 作工刘某某故障处理完毕可以推辊 推辊前由粗轧副操王某某 地面操作工李某某 甲班值班长任某共同确认轧机周围及内部 是否具备推辊条件 王某某进入轧机内检查 李某某站在支撑 辊操作侧轴承座上确认工作辊轨道提升装置上是否有氧化铁皮 任某在旁边观察 在李某某发现有氧化铁皮并动手开始清理的 同时 刘某某操作工作辊轨道液压提升装置 开始了轨道提升 动作 任某某发现后立即喊停但为时已晚 李某某的左手已经 被挤在轨道提升装置与机架之间 经医院确诊 事故造成李某 某左手食指近端第一节 中指近端第一节 第二节骨折 软组 织严重挫伤 环指近端第一节骨裂 事故原因 事故原因 1 直接原因 1 刘某某违章操作和李某某违章作业是造成本次事故的主 要原因 粗轧机主操刘某某违反不锈钢厂 职工安全确认制 5 3 9 的规定 在启动设备前没有进行设备本体以及设备周围是否具 备启机条件的安全确认 违反热轧分厂轧区危险源辨识及控制措 施第 43 条 推辊前轧机操作工必须确认轧机内是否有人的规定 违 反粗轧主操 安全作业标准 第 4 条 推辊时轧机内不能有人 的规定 地面操作工李某某违反本岗位 换辊作业安全操作规程 5 2 1 条 立辊 工作辊 2 米以内严禁人员停留的规定 2 热轧分厂各级管理人员对安全管理制度 规程和标准的 落实监督检查不到位 没有从以往事故中真正吸取教训 本厂安全管理制度 职工安全确认制 安全作业标准 生产 点 巡 检 检修挂牌制度 和热轧分厂的 换辊作业 安全操作规程 中都有相关规定 而在现场的运行作业长 主 操 副操对违章操作和无序作业没有及时制止 而且对具体作 业过程中存在的主操组织协调问题以及作业行为方面存在的隐 患未及时发现并得到有效杜绝 作业过程失控 热轧分厂领导 安全主管没有从 2008 年 11 月 4 日张泰祖 事故中真正吸取教训 没有举一反三的认真进行现场监督检查 对相关安全管理制度不落实的问题 具体作业过程中岗位主操 在组织协调方面存在的问题以及作业行为方面存在的隐患未及 时发现并得到有效杜绝 2 间接原因 1 热轧作业区粗轧台上主操安全作业标准 中没有对轧 机内检查和清理氧化铁皮或其它杂物的作业活动制定详细的作 业标准 标准制定不细操作性不强 2 安全互保不到位 没有达到 酒钢 集团 公司班组安全管 理标准 中互相提醒 互相照顾 互相监督 互相保证的安全 管理要求 3 设备上的氧化铁皮或其它杂物的清理方法 在相关作业 文件中没有明确规定 导致各班组在具体作业时做法不统一 不规范 预防措施 预防措施 1 完善轧区清理氧化铁皮或其它杂物时的安全操作规程 明确规定在进行该类作业时采用水冲和辅助工具同时使用的作 业方式 禁止直接用手接触轧机设备和辊道 2 立即着手细化完善安全作业标准 并组织相关管理技术 人员对作业标准进行认真审核 3 强化和规范全厂各岗位主操 运行作业长在当班期间的 指挥和协调作用 杜绝无指挥和无序作业 4 以此事故为例 举一反三做好事故预防工作 根据不同 的岗位不同的工种 对全厂所有职工进行安全教育 真正从本 次事故中吸取教训 提高职工我要安全的自我保护意识 5 全厂各相关生产岗位增加禁止操作和设备巡检两种标志
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