心力衰竭2014

心力衰竭,南华附一心内科 王刚,定义：各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征。,收缩性心衰：心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。舒张性心衰：心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。 见于：冠心病早期；高心病早期；肥厚性心肌病。,病因一,原发性心肌损害 1。缺血性：冠心病 2。心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎；原发性扩张张性心肌病 3。心肌代谢障碍性疾病：糖尿病心肌病,病因二,心脏负荷过重 1。压力负荷过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等 2。容量负荷过重： （1）心脏瓣膜关闭不全：主动脉瓣、二尖瓣关闭不全 （2）先心病、慢性贫血、甲亢等,诱因,感染心律失常血容量增加劳累、激动治疗不当并发其它疾病,病理生理,交感神经兴奋性增强RAS系统激活心肌重构,病理生理：近代心衰的概念,心衰 神经激素异常 长期神经激素激活 细胞因子 水钠潴留 冠脉及全身血管收缩 血管紧张素 和儿茶酚胺 心肌耗氧量 毒性作用 水肿 肺充血 心肌细胞功能障碍 过度氧化 及坏死 血流动力学异常 心脏重塑和功能 恶化进展 细胞凋亡 疾病进展 生存率降低,类型,左心衰、右心衰、全心衰急性、慢性收缩性、舒张性,心功能分级, 级：不受限制级：轻度受限，重体力劳动时出现心衰。即心衰度。级：明显受限，轻体力劳动时出现心衰。即心衰度。级：休息时也出现心衰。即心衰度。,慢性心力衰竭,临床表现,左心衰竭右心衰竭全心衰竭,左心衰竭,症状肺循环淤血：劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘） 急性肺水肿 以上可伴有咳嗽、咳痰、咯血体循环供血不足：乏力、疲倦、头晕、心慌；少尿、肾功能损害体征：湿罗音（与体位有关）；心脏扩大,右心衰竭,体循环淤血： 症状：腹胀、纳差、恶心、呕吐 体征：水肿（体位性）、胸腔积液；颈静脉征；肝脏肿大；右心扩大肺循环供血不足：无症状及体征,实验室检查（一）,X线心脏彩超：EF450ng/L 50-75岁900 ng/L 大于75岁1800ng/L 排除心衰：小于300 ng/L，不依赖年龄 （对左心室功能低下敏感性91%，特异性75% ）,实验室检查（二）,* 血尿常规* 电解质(包括钙和镁) * 血脂、肝、肾功能* 甲状腺功能（T3、T4、TSH）（怀疑甲亢 或 甲低时）* 血清铁（怀疑血色素沉着症时）* HIV（HIV高危时）* 去甲肾上腺素（怀疑嗜铬细胞瘤时）* 醛固酮（怀疑原发性醛固酮增多症时）,鉴别诊断,支气管哮喘心包积液、胸腔积液、缩窄性心包炎,治疗,病因治疗；消除诱因一般治疗：休息；低盐饮食药物治疗血液超滤透析安装三腔起搏器左室辅助装置干细胞移植心脏移植,心力衰竭的一般治疗,去处或缓解基本病因瓣膜性心脏病缺血性心肌病其它：甲亢、室壁瘤等去除诱发因素控制感染治疗心律失常纠正贫血、电解质紊乱注意是否并发肺梗死,心力衰竭的一般治疗（一）,心力衰竭的一般治疗（二）,改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性戒烟、戒酒、减轻体重控制高血压、高血脂、糖尿病低盐、低脂饮食，心衰者每日称体重适当运动预防感冒或感染,密切观察病情演变及定期随访了解患者的依从性了解药物的不良反应及时发现病情变化并采取措施关于心肌能量药物的应用问题对心衰的有效性、安全性及作用机制均未验证不推荐应用营养制剂或激素治疗注意避免应用的药物非甾体抗炎药物，如消炎痛等类抗心律失常药大多数的钙拮抗剂（除氨氯地平、非洛地平外）,心力衰竭的一般治疗（三）,心力衰竭的药物治疗,肯定为标准治疗的药物利尿剂ACEI-受体阻滞剂洋地黄制剂其它药物醛固酮拮抗剂ARB钙拮抗剂cAMP依赖性正性肌力药的静脉应用,机 制抑制肾小管特定部位钠和氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能常用利尿剂襻利尿剂：呋噻米噻嗪类：氢氯噻嗪等保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶等,利尿剂,药理学特性襻利尿剂增加尿钠排泄可达钠滤过负荷的2025，且能加强游离水的清除除肾功能严重受损者外，一般均能保持其利尿效果噻嗪类增加尿钠排泄仅为钠滤过负荷的510，使游离水的排泄减少肾功能中度损害时就失效因此，襻利尿剂是多数心力衰竭患者的首选药物,临床应用适应症所有心衰患者，有液体潴留证据或曾有过液体潴留，均应给予利尿剂NYHA心功能级患者一般不需应用利尿剂利尿剂不能作为单一治疗，需与ACEI、-受体阻滞剂联用起始和维持小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.51.0kg一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最小剂量维持，需长期使用长期维持期间，根据每日体重变化判断液体潴留，随时调整剂量,制剂的选择噻嗪类仅有轻度液体潴留，肾功能正常的心衰患者尤其适用于伴有高血压的心衰患者氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量无效呋噻米有明显液体潴留者伴有肾功能损害者剂量与效应成线性关系，故剂量不受限制,不良作用电解质丢失利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常并用ACEI，并给予保钾利尿剂尤其是醛固酮受体拮抗剂常能预防钾、镁的丢失，较补充钾盐、镁盐更有效，且易耐受出现低钠血症时，应区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症神经内分泌激活利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是RAS短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度长期激活会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌拮抗治疗利尿剂应与ACEI及-受体阻滞剂联用,心力衰竭时利尿剂的应用要点（1）所有心衰患者，有液体潴流的证据或原先有过液体潴流者，均应给予利尿剂。NHYA心功能级患者一般不需应用利尿剂应用利尿剂后心衰症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。应与ACEI和- 受体阻滞剂联合应用氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心衰患者；如液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米,心力衰竭时利尿剂的应用要点（2）利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d），逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达到最大效应，呋噻米剂量不受限制一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最小有效剂量长期维持，一般需无限期使用。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标,心力衰竭时利尿剂的应用要点（3）利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心衰药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACEI的疗效和增加- 受体阻滞剂治疗的危险；反之，剂量过大引起血容量减少，可增加ACEI和血管扩张剂的低血压反应及ACEI和ARB出现肾功能不全的危险。,心力衰竭时利尿剂的应用要点（4）应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量；如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期应用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺,心力衰竭时利尿剂的应用要点（5）出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化），可以用以下方法静脉给予利尿剂，如呋噻米持续静滴（15mg/h） 速尿20100mg+生理盐水100ml缓慢静滴（6小时左右），每天给药时间安排在液体的最后一瓶2种或2种以上利尿剂联合应用,心力衰竭时利尿剂的应用要点（6）出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化），可以用以下方法应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（25g/kg/min）静滴：多巴胺5mg+葡萄糖水100ml，37滴/分=2 g/kg/min静滴：多巴胺10mg+葡萄糖水100ml，43滴/分=5 g/kg/min输液泵：多巴胺剂量（3倍体重）mg +葡萄糖水50ml，Xml/小时=X g/kg/min要点：在速尿组液体前输注或同时输注,肯定为标准治疗的药物利尿剂ACEI-受体阻滞剂洋地黄制剂其它药物醛固酮拮抗剂ARB钙拮抗剂cAMP依赖性正性肌力药的静脉应用,ACE抑制剂对心血管系统保护作用,保护血管减少血管阻力，改善动脉顺应性改善/或恢复内皮功能，抑制氧自由基产生抑制血管平滑肌细胞增殖与迁移抗动脉粥样硬化抑制斑块破裂增强纤溶活性,保护心脏恢复心脏氧供平衡降低交感神经张力降低心脏前后负荷减轻心脏重构恢复顺应性减少再灌注损伤减少心律失常,激肽释放酶激肽系统（Kallikrein-Kinin System, KKS）,ACEI同时干预RAS和KKS系统，发挥双系统保护作用,Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.,临床应用适应症所有左室收缩功能不全（LVEF225.2mol/L）高钾血症（5.5mmol/L）低血压（SBP225.2mol/L，应停用ACEI钾潴留ACEI阻止醛固酮合成而减少钾的丢失ACEI应用1周后应复查血钾，如5.5mmol/L，应停用ACEI,与缓激肽集聚有关的不良反应咳嗽干咳，见于治疗开始的几个月内停药后咳嗽消失，再用干咳出现不严重可耐受者，鼓励继续应用如持续咳嗽，影响正常生活，可改用ARB血管性水肿罕见（1%），但如出现声带水肿，危险较大多见于首次用药或治疗最初24h内,ACEI在心力衰竭的应用要点（1）所有心衰患者，必须应用ACEI，包括无症状性心衰，LVEF45%者，除非有禁忌症或不能耐受必须告知患者疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用 ACEI需无限期、终生使用,ACEI在心力衰竭的应用要点（2）ACEI一般与利尿剂合用，如无液体潴留时亦可单独应用一般不需补充钾盐ACEI亦可与-受体阻滞剂和（或）地高辛合用ACEI禁忌症或须慎用的情况,ACEI在心力衰竭的应用要点（3）ACEI的剂量必须从极小剂量开始如能耐受则每隔3-7d剂量加倍起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查根据ATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量（卡托普利 50mg tid 贝那普利 20mg qd）ACEI可一直增加到最大耐受量，长期维持应用,肯定为标准治疗的药物利尿剂ACEI-受体阻滞剂洋地黄制剂其它药物醛固酮拮抗剂ARB钙拮抗剂cAMP依赖性正性肌力药的静脉应用,受体阻滞剂治疗CHF机制,正常1、2比例为80:20（或70:30）心衰交感神经过度兴奋 1受体下调 2受体不下调 1上调衰竭的心脏1 :2 :1为2:1:1 交感神经刺激的敏感性下降 心肌舒张功能下降,阻断1 受体 有利于改善心功能 短期效应降低心脏负荷减慢心率 长期效应阻断去甲肾上腺素对心脏的毒性作用改善心功能,阻滞剂的应用,受体阻滞剂,适用三种脂溶性美托洛尔（倍他乐克）比索洛尔（康可）卡维地洛（达利全，络德）选择性1-受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔兼有1、2和1受体阻滞作用的制剂卡维地洛、布新洛尔,临床应用适应症所有NYHA心功能、级患者病情稳定，LVEF40%者，均必须应用，除非有禁忌症或不能耐受NYHA心功能级者，如病情稳定，无液体潴留，且不需静脉用药者，可在严密监护下应用-受体阻滞剂应告知患者症状改善通常在治疗23个月后出现即使症状未能改善，仍能减少疾病进展的危险不良反应可在治疗早期发生，一般不妨碍长期治疗,禁忌症绝对不用于急性心衰绝对不用于心衰未控制（静脉用强心药、水肿未消退、S3）绝对不单独应用，应在其他药支持下应用避免突然撤药支气管痉挛性疾病心动过缓（HR70岁或肾功能受损者宜用0.125mg，1日1次或隔日1次控制房颤心室率时，可用较大剂量，0.3750.50mg/d虽然有学者主张应用地高辛血清浓度测定指导选择地高辛的合适剂量，但尚无证据支持这一点,洋地黄不良反应与传统观念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但大剂量对于治疗心衰并不重要长期应用地高辛，剂量在治疗范围内，是否会产生不良的心血管作用，目前尚不清楚,洋地黄中毒表现及处理神经系统反应:黄绿色 停药消化系统反应:恶心,呕吐 停药 心血管系统反应: 停药 快速性心律失常:频发室早,室速: 低钾 补钾补镁 血钾正常 利多卡因/苯妥英钠 缓慢性心律失常:窦性心动过缓，房室传导阻滞 阿托品/异丙肾上腺素,肯定为标准治疗的药物利尿剂ACEI-受体阻滞剂洋地黄制剂其它药物醛固酮拮抗剂ARB钙拮抗剂cAMP依赖性正性肌力药的静脉应用,诸多研究显示：ACEI无法完全控制组织的RAS，ACEI应用数月后，血醛固酮水平，出现“醛固酮逃逸现象”醛固酮使心肌间质胶原增加，促进心肌纤维化和心室重塑有必要应用醛固酮拮抗剂螺内酯,醛固酮拮抗剂的应用（1）,螺内酯抑制醛固酮与其受体作用螺内酯治疗CHF已超越传统观念扩血管，拮抗NA、AngII对心脏结构和功能的不良作用抑制SNS过度激活,醛固酮拮抗剂的应用,醛固酮拮抗剂的应用（2）,临床试验结果：RALES提前结束1 663例NYHA心功能级患者常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯随访24个月总死亡率降低27因心衰住院率降低36任何原因引起的死亡或住院的复合终点降低22耐受性良好，仅89患者有男性乳房增生症临床应用建议近期或目前为NYHA心功能级的患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d在轻、中度心衰中的有效性和安全性尚有待确定,肯定为标准治疗的药物利尿剂ACEI-受体阻滞剂洋地黄制剂其它药物醛固酮拮抗剂ARB（AT11受体拮抗剂）钙拮抗剂cAMP依赖性正性肌力药的静脉应用,与AT11受体跨膜区氨基酸作用 占其螺旋状空间阻止AT11与其受体的结合直接在受体水平阻断AT11作用,AT11 R的应用,AT11受体拮抗剂机制,AT11 R的应用,ACEI与AT11受体拮抗剂,ACEI的缺陷非ACEI依赖性旁路：糜蛋白酶（80%）特异性低，参与其它生化反应如BK降解AT11受体拮抗剂缺陷不能产生EDRFNO与PGI2,目前尚无试验证实ARB优于或等同于ACEI，因此，仅推荐在不能接受ACEI副作用（咳嗽、血管性水肿）的心衰患者中，选用ARB替代ACEI,AT11 R的应用,ARB在心力衰竭的应用要点,目前原则上先用ACE抑制剂，有副作用可改用ARBARB与ACEI相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能损害恶化心力衰竭患者对-受体阻滞剂有禁忌证时，可ARB与ACEI合用？ACE抑制剂和ARB合用，阻断AngII的作用更完全，同时保持增加KKS作用,肯定为标准治疗的药物利尿剂ACEI-受体阻滞剂洋地黄制剂其它药物醛固酮拮抗剂ARB钙拮抗剂cAMP依赖性正性肌力药的静脉应用,由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药物不宜用于心衰治疗即使用于治疗心绞痛或高血压，只有氨氯地平、非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，氨氯