精神病-王文英

,重性精神疾病患者健康管理培训主讲人：王文英2014年6月25日,2017/12/9,（一）重性精神疾病患者现状和管理,。1、重性精神病患者的管理虽然纳入国家基本公共卫生服务项目，但我国的精神卫生资源十分有限。目前全国注册精神卫生医师仅16383人，平均每10万人仅有1.26名精神科医师，并且大多集中在精神卫生专业机构，农村医疗机构几乎没有专业的精神科医生。再是这部分人群难以接触，更准确地说我们都不愿意去接触，这就造成了管理者和被管理者之间的的脱节。基于以上情况可以说它是一项全新的而又有相当难度的工作。重性精神疾病的管理成为公共卫生工作的难点和弱点,1.协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展村医重性精神疾病防治知识培训，并对其工作进行考核。 2.在县级精防机构的指导下，承担辖区内重性精神疾病患者信息收集与网络报告工作，开展重性精神疾病患者线索调查，并对已登记确诊的重性精神疾病患者建立居民健康档案，并定期随访。 3.向精神卫生医疗机构转诊病情不稳定患者。 4.参与重性精神疾病防治知识健康教育工作。在日常的健康教育中要加入一些精神卫生方面的知识，营造一个关心关爱精神病的氛围，改变人们对精神病人的较为偏见、悲观的态度。,2、在管理中乡镇卫生院 职责,1.协助乡镇卫生院开展辖区内重性精神疾病患者的线索调查登记与报告2.协助精神卫生医疗机构开展重性精神病患者的应急医疗处置3.定期随访4及时向上级医疗机构转诊病情不稳定患者注意，因为其担负着随访和家庭指导作用，所以村卫生室必须有辖区内精神病患者的名单,3、卫生室的职责,对该类人群的线索调查、建档随访，都需要我们去了解有关精神病方面的基础知识，如精神病的概念、分类、临床表现等。重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。,二、精神病的概念及分类,最常见的重性精神疾病，占患病率的0.65%。病因未明但个体心理易感因素和外部不良因素 刺激已被大家所共识。多起病于青壮年主要表现为基本个性的改变，精神活动与环境不协调，以及感知、思维、情感、行为等多方面的障碍一般无意识障碍和明显的智能障碍病程多迁延，需长期维持治疗，易导致残疾,精神分裂症,双相障碍也叫双相情感障碍，以持续而显著的情绪低落或高涨为主要表现同时伴有相应的思维和行为改变。躁狂和抑郁两种表现形式可单独发生也可交替（混合）发生，一般为发作性病程，间歇期完全正常，虽反复发作但不出现精神衰退。易复发，需长期维持治疗,双相障碍,病因未明，发展缓慢，持续病程、预后差以妄想为主要症状，以被害、嫉妒、诉讼、钟情、夸大、疑病妄想多见无幻觉或历时短暂且不突出，其他精神活动无明显异常。社会功能多保持完好，较少导致残疾是不健全的人格和精神因素相互作用而发展。“挫折越多，斗志越昂扬”,偏执性精神障碍,在癫痫发作前、发作时或发作间歇期出现幻觉、妄想以及其他思维、情感和行为异常发作性或持续存在严重程度与癫痫的发作形式和频率有关抗癫痫治疗同时抗精神病治疗,癫痫所致精神障碍,少见同时符合精神分裂症与双相障碍（躁狂和抑郁）的症状标准情感性症状与分裂性症状在疾病的同一次发作中都很明显，同时出现或至多相差几天间歇发作，缓解期相对正常,分裂情感性精神障碍,一组在中枢神经系统发育成熟（18岁）以前起病，以智力低下和社会适应困难为特征的精神障碍常人无法理解的言语和行为异常30%-60%伴有精神症状，严重程度与智力低下的程度成正比80%-90%伴有癫痫发作因为其危害性小，大多需要三个月随访。,精神发育迟滞,辖区内诊断明确、在家的居住的重性精神疾病患者（包括三方面的内容) 1、与户籍无关(常住：有固定居所，连续剧住半年以上）2、有明确诊断的。规范指出：未得到专业机构的明确诊断的疑似病例，不得纳入重型精神病人管理 ，暂不录入系统报告范围，以防可能出现的“被精神病”事件。现在，我们所管理的病人包括：1、在精神病专科医院确诊并治疗。2、有相当一部分的患者（年龄偏大者）未经正规治疗和明确诊断，仅是凭着某一典型症状而认定他是精神病人（疑似病例），这些人都经过了卫生院线索调查后，在征得监护人的同意后，上报到县疾控机构，再由县疾控机构统一报县指定的精神专科机构审核诊断，评估诊断后，返回乡镇医院，上报管理。3、急性期症状已经被控制，目前在家居住，处于较稳定状态,三、服务对象,。,（一）信息管理。乡镇医院对收集并网络直报的重型精神病人作为重点人群，为其建立档案并随访。信息由家属提供或直接转载承担治疗任务的专业卫生机构的相关信息，同时对患者进行一次全面的评估，为其建立一般居民健康档案（个人基本信息和体检表），同时填写重性精神疾病个人信息补充表，在以后的随访中发现个人信息有所变更时（监护人、联系方式、再次住院情况）此表要及时变更。,四、服务内容,（一,2017/12/9,（二）、随访评估,首先危重情况的处置：询问和检查有无出现暴力、自杀、自伤行为，以及急性药物不良反应和严重的躯体疾病，若有对症处理后立即转诊。1、评估患者的危险性。2、非药物干预;注意安全，讲究技巧，必要时身体约束。3、药物快速镇静。4、积极处理原发病。若无上述情况，应进一步对患者的情况进行评估。,0 级：无符合以下15级中的任何行为；1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。,第一、 危险性评估。分为6级,常见精神症状：幻觉：是一种虚幻的知觉，客观上根本不存在任何相应的刺激物，病人却能够感知到它的存在。幻听：听到不存在的声音幻视：看到不可能看到的东西,第二、精神症状评估,妄想：是一种不符合事实的病态信念，病人对此坚信不疑，不能以其文化水平或社会背景来解释，也无法通过摆事实、讲道理让其放弃。被害妄想：患者毫无根据地认为被迫害关系妄想：患者将环境中与他毫无关系的事物都认 为与他有关夸大妄想：没有事实基础地声称自己拥有超常的能力、地位或财富,精神症状评估,情感障碍：情感高涨：表现为与现实不符的兴高采烈情绪低落：表现为与现实不符的郁郁寡欢情感爆发：突然出现令人不解的暴怒情感倒错：在本应该悲伤的场合大笑情感淡漠：患者几乎对任何事物缺乏情感体验，终日面无表情，讲话单调、目光茫然，与周围的人或事似乎断绝了情感联系。,精神症状的评估,思维联想障碍：思维迟缓：明显的语量减少和语速缓慢思维奔逸：明显的语量增多和语速加快思维散漫：问东答西、词不达意思维贫乏：交谈中除了“是” 、“还可以” 、“不知道”等简单词汇，缺乏完整的语句，显得思维空洞无物,精神症状评估,躯体疾病对相关器官和系统的损害和功能影响可能会加重抗精神病药物的不良反应，同时需注意药物间的相互作用。初诊时要详细询问并记录患者是否患有以下躯体疾病，在以后每次的随访中，社区医生要注意患者是否有新出现的躯体疾病或原有的躯体疾病变化： 心脏疾病 肝脏疾病 肾脏疾病 呼吸疾病 血液疾病 内分泌疾病如糖尿病、甲状腺疾病,第三、躯体疾病和睡眠、饮食方面评估,询问患者睡眠情况 精神疾病患者常伴有失眠或嗜睡，若睡 眠情况改变，往往提示病情的变化。询问患者饮食情况 饮食的规律性、量的变化等,饮食、睡眠情况,自知力：患者对自己精神疾病的认识和分析判断能力。自知力缺失 否认自己有病自知力不全 承认有病，缺乏认识和分析能力自知力完全 充分认识到自己的病情,第四、自制力的评估,社会功能状况包括五个方面： 个人生活料理 家务劳动 生产劳动及工作 学习新知识与技能 社会人际交往分别划分为良好、一般、较差三个等级，判定方法为：,第五、社会功能评估,（1）个人生活料理 良好：患者料理个人的起居、饮食、卫生等，基本如病前或正常人那样，没有明显的差距； 一般：患者料理个人的起居、饮食、卫生等，虽不如其病前或正常人，但在别人督促下仍可以自己完成； 较差：患者不能自己料理个人的起居、饮食、卫生等，需要别人反复督促，甚至在别人的帮助下才能完成。,社会功能状况,（2）家务劳动 良好：患者在参加家务劳动中能接近病前水平或如正常人； 一般：虽然比病前稍差，但尚能独立完成简单的家务； 较差：基本不能参与家务劳动，或在别人的反复督促下，才能从事很简单的家务，或完成的质量不能令人满意。,社会功能状况,提醒: 将患者和家属分开询问 以家属所说为准,评估社会功能状况,（3）生产劳动及工作 生产劳动及工作是指患者从事社会性劳动的能力。 良好：患者从事社会性劳动的能力接近病前水平或如正常人； 一般：与病前相比，从事社会性劳动的能力下降，但仍能坚持从事原来的劳动工作，或能较好地完成比原来简单的劳动工作； 较差：完全不能从事原来的劳动工作，或对于比原来的劳动工作更为简单的劳动工作也不能完成。,社会功能状况,（4）学习新知识及技能良好：能接近病前水平或如正常人；一般：学习效果下降，但尚能坚持：较差：不能学习或者学习效果甚差。,评估社会功能状况,（5）社会人际交往 良好：患者在与外界的接触和人际交往上，接近病前水平或如正常人； 一般：比病前能力下降，但尚能与外界和别人保持一定联系； 较差：很少与外界联系，也很少或基本不与别人交往。,社会功能状况,依据上述五个方面的情况，将社区的精神疾病患者分成三类。 一、病情不稳定 危险性为35级或精神症状明显、自知力缺失、有急性药物不良反应或严重躯体疾病。 二、病情基本稳定 危险性为12级或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差。 三、病情稳定 危险性为0级且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态、无严重药物不良反应、躯体疾病稳定。,（三）分 类,（一）病情稳定者： 继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月随访。（二）病情不稳定者： 对症处理后立即转诊到上级医院 必要时报告当地公安部门，协助送院治疗 对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访,干预,2017/12/9,（三）病情基本稳定的,11、规律服药，无不良反应及躯体疾病恶化：可能是原有疾病加重，或是耐药。调整一次剂量，2周时随访 ：稳定或好转，维持治疗，3个月随访；无效果：建议转诊，2周内随访。 2、规律服药，有不良反应或躯体疾病恶化：查找原因对症治疗。 2周内随访： 稳定或好转：继续治疗，3个月随访； 无效果：建议转诊，2周内随访。 3、未规律服药：对患者和家属强调规律服药对防止复发的重要性，2周时随服访。,.随访表中的本次随访分类一栏中，属于基本稳定的患者，随访也是三个月一次，未分类干预、增加随访次数，对于存在的问题未作相应的处理。我们管理精神病的目的是使其病情稳定基本接近于正常人，只有病情稳定的患者才可以3个月随访一次。,注意，随访表中存在的共性问题,2017/12/9,个案管理,有686项目县，要求个案管理。个案管理：对已明确诊断、病情基本稳定的患者，根据其状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性的为患者制定阶段性的治疗方案以及生活职业能力康复措施并实施，以便患者疾病得到持续治疗，生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会的目的。在基础管理的基础上，逐步实现个案管理。,家庭康复是患者获得康复最直接的、最重要的一个环节。家庭干预，可以减轻精神病理过程带来的创伤，有助于帮助患者更好地恢复正常生活1、改善家庭的态度和行为；接受现实，稳定情绪；了解有关精神病的知识；习惯同精神病人打交道。,（四）、家庭康复指导,讲话缓慢、平和、明确；讲话态度专注；充分鼓励，避免抱怨和责备；避免强势说服；培养兴趣爱好、鼓励表达兴趣喜怒哀乐；制定适合患者的生活日程表。,2，同精神病人打交道需要技巧,清理危险物品；保管好精神药物；观察病情变化；关心爱护患者。,3、保障患者安全,。我们对患者的访视中，主要任务就是指导家属与患者的合理用药，促进其家庭康复。病人经过住院治疗病情稳定后，并不意味着已治愈，大多数仍须靠药物维持。1药物的保管2、家属按医嘱分配好药物3、如何处理患者拒绝服药4、随时观察服药后效果及不良反应。,4、帮助患者服药，提高服药依从性,2017/12/9,药物的不良反应,一、锥体外系反应：1、类帕金森症，最先出现于肢体的远端，以上肢多见，呈静止性震颤2、静坐不能，不能静坐，感到不安，症状明显时坐起躺下、来回走动、烦躁不安、恐惧。3、急性肌张力障碍，双眼上翻、斜颈吐舌、张口困难、角弓反张。注意，这些症状出现时需与精神症状加重相鉴别。,2017/12/9,药物的不良反应,二、心血管系统，心率加快、T波改变、QT间期延长三、肝脏损坏、转氨酶升高四、血液系统、粒细胞减少五、内分泌系统：泌乳、体重增加、糖尿病等六、恶性高血压（顽固的高热、肌肉抽搐）。多种抗精神药物联合应用时、或长期用药的，比较容易出现。致死性疾病，没有药物可以治疗。注意，实验室检查为什么必须有血常规（白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图的原因。,精神病人用药应该遵循的原则1、首次给药小剂量开始，剂量逐渐增加，直到有效量。2单药应用。3、维持治疗：第一次发作：2年第二次发作：5年第三次发作：终生4、换药也是逐渐递增，而且减药的同时，另一种药量逐渐上量,了解用药原则,大家对精神病用药知道甚少，随访表中的用药指导中，有些医院不写用药；有些医院几十个患者同服一样药物；有些医院填写一些与精神病无关的药物。,注意，随访表中出现的问题,精神症状消失，自知力难以恢复；药物治疗同时，交谈帮助其自知力恢复。首先要主动涉及症状，不要怕刺激患者；其次谈话要语言平和。第三，谈话要自然，以现实的实情为素材。第四，对患者的每一个症状要充分分析。,5、帮助患者恢复自知力,2017/12/9,6、家庭康复训练,患者回归社会前，随访工作者要指导病人进行家庭生活技能训练，制定康复技能训练计划，引导病人适应环境，培养良好的生活习惯,2017/12/9,家庭康复训练内容,精神分裂症中精神症状的复发是常见的，80%的患者5年内有复发，多数患者每复发一次情况恶化一次，对治疗的反应差。复发的原因：停药或减药，最多见；社会心理因素；生物学因素等。,7、预防复发,自知力动摇；睡眠障碍；生活能力减退；工作或学习效果下降；情绪不稳定；躯体不适；精神症状再现。,精神病复发的先兆,坚持服药；正确处理社会心理应激因素；识别复发早期的“预警症状”（第一次发病时的首发症状）；有效、便利的求助策略；保持良好的社会角色；避免使用精神活性物质，如酒精、毒品。,如何预防复发,自缢：口对口人工呼吸和胸外心脏按压。外伤出血：包扎止血送医院。服毒：催吐送医院。噎食：抠出食物，拍击背部。暴力行为：想方设法，齐心协力制服。,8、患者发生意外时的对策,体格检查在患者病情许可的情况下征得监护人与病人的同意后，每年进行一次体检，可与随访相结合，内容包括：一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图。,（五）体格检查,2017/12/9,注意，体检表中辅助检查单出现的错误,1、化