叶宁儿科抗生素使用

叶宁,抗菌素在儿科的合理使用,当前使用误区,有“病”就用 抗菌药消炎退热药抗菌药预防所有感染用广谱抗菌药对付所有感染(低水平有效)静注过多、剂量过大、疗程过长每日一次，混合使用使用“禁用”“慎用”药物新、贵品种疗效优于老、廉品种,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDD以下（按成人规定日剂量标准计算）,抗菌药物使用强度 DDD值 抗菌药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌药物消耗的DDD数。,释义：测算住院人群暴露于抗菌药物的广度、强度,抗生素选择的历史回顾及问题,“选择”经历了一个从简到繁的过程 50年代以及其以前的基本用药几乎都是磺胺类药物、青霉素、链霉素，没有选择余地 6070年代的基本用药是青霉素、链霉素、庆大霉素（氨基糖苷类）、四环素类和磺胺类药物，选择余地有限，上述药物几乎用于所有的感染性疾病，造成了黄牙、耳聋、耐青霉素等副作用 这个阶段做医生比较简单,80年代半合成青霉素类增加，一代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物在我国问世，氨基糖苷类的品种也大大增加，出现了耐苯唑西林问题 90年代第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂的应用，尤其是第三代头孢菌素的应用，诱导了耐药菌株，出现了三大问题 革兰阴性菌中ESBLs问题； 肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题； 其他菌耐药问题，如耐红霉素（阿奇霉素） 耐药菌株的存在，已成为治疗成败的关键,细菌对抗生素耐药的类别,固有耐药 （intrinsic resistance） 由染色体基因决定，代代相传的天然耐药 如：肠道阴性杆菌对青霉素耐药 链球菌属对庆大霉素耐药 嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类耐药 肺炎克雷白杆菌对氨苄青霉素耐药 获得耐药（acquired resistance） 通过质粒介导或染色体介导发生变异获得耐药,细菌产生灭活抗生素的水解酶，改变抗生素结构使其灭活，该酶类已达300余种 细菌能阻止抗生素进入细菌体内或将其快速泵出，如内酰胺类、氟喹酮类和氨基苷类靠膜孔蛋白进入G-细菌，绿脓杆菌缺乏D2膜孔蛋白，使亚胺培南、氟喹酮类和氨基苷类耐药 药物作用的细菌细胞壁发生改变，使细菌对该抗生素不再敏感 细菌产生了新的靶蛋白 (PBP15) PBP1A、1B，PBP2A、2B、2X，PBP3A、3B,获得性耐药机理： “水解酶”是重要的选药依据,细菌产生的水解酶内酰胺酶,丝氨酸-内酰胺酶金属-内酰胺酶 B组-内酰胺酶 （碳青霉烯酶） IMP-1,A组-内酰胺酶（青霉素、超广谱酶） ESBLs,D组-内酰胺酶（苯唑西林酶）甲氧西林酶,C组-内酰胺酶（头孢菌素酶）AmpC,了解抗生素的靶目标和治疗失败后的对策,1 、青霉素（无效时，说明可能产青霉素酶）2 、广谱青霉素：氨苄青霉素，阿莫西林（益萨林），氨苄西林+氯唑西林（爱罗舒、氨络新、安络新)（产超广谱内酰胺酶耐药菌）（1）抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，新青霉素II，氯唑西林，甲氧西林，来夫西林（欣轻三），异恶唑青霉素（无效时，说明可能产耐甲氧西林酶）,（2）抗假单胞菌青霉素：美洛西林（诺美、力扬、欣多林）哌拉西林 羧苄西林 替卡西林 磺苄西林（无效时，说明可能为ESBLs耐药菌）（3）抗G-菌青霉素：美西林 匹美西林 替莫西林（无效时，说明可能为产ESBLs耐药菌）,3 、头孢菌素类,（1）第一代： （无效时，说明可能为G+甲氧西林耐药菌）头孢氨苄 头孢塞啶 头孢匹林 头孢乙晴头孢唑啉 头孢曲秦 头孢沙定 头孢地尼头孢拉定（益他林、赛福定、泛捷复、）头孢硫脒（仙力素）头孢羟氨苄（力欣奇）头孢塞吩（锋塞星）头孢替唑（特子社复、益替欣、）头孢菌素,（2）第二代： （无效时，可能为G+或G-耐药菌）头孢呋新（西力欣、优乐新、新福欣、 达力新、信力欣）头孢克罗（希克劳、可福乐）头孢尼西头孢雷特头孢替安,（3）第三代： （无效时，说明可能为产Seals或AmpC酶耐药菌）头孢噻肟（凯福隆、凯帝龙、）头孢唑肟（法络西）头孢甲肟（泛夫伟）头孢曲松（头孢三嗪、菌必治、罗塞嗪、罗氏芬）（4）抗假单胞菌三代： （无效时，说明可能为多重耐药菌）头孢他定（复达欣、益他欣、达力欣）头孢他美酯（力欣美）头孢克肟（力建克、世福素、克妥）头孢哌酮 头孢米诺 头孢特仓酯 头孢丙烯头孢磺啶 头孢咪唑 头孢匹罗 头孢匹氨（坦莫希）,（5）第四代：头孢吡肟（马斯平，信力威）（无效可能为错用）（6）头霉素类（无效时，可能为产Amp酶或其他耐药菌）头孢西丁（与二代相似）头孢美唑（与二代相似）头孢替坦4 、碳氢霉烯类：美罗培南=美平、倍能；亚胺倍南 +西司他定=泰能(无效时，可能为 产IMP-1酶或其他耐药菌）5 、单环类：氨曲南(无效时，可能为产ESBLs酶G-菌或G+菌）卡芦莫南6 、氧头孢烯类：拉氧头孢氟氧头孢,氨苄西林舒巴坦（优立新、先瑞司安、舒氨西林、 强力安必仙、舒敌、舒氨新、舒他西林、青坦威）阿莫西林克拉维酸（奥先、艾美婷、安奇、安灭 菌、艾克儿、奥格门丁、元欣、博美欣）阿莫西林舒巴坦（威奇达）头孢塞肟舒巴坦（卓立佳）头孢曲松舒巴坦（可塞舒、冷生舒复）,7、加酶抑制剂的抗生素,替卡西林克拉维酸（特美丁、泰美丁）头孢哌酮舒巴坦（舒普深、铃兰欣、利君哌舒、 先强、可倍、锋派新哌拉西林舒巴坦（特灭、白丁）美洛西林舒巴坦（凯唯可、英力）哌拉西林他唑巴坦（特智欣,可与头孢吡肟比美）,8、其 他,万古霉素(稳可信、万迅)利奈唑胺(斯沃)替可拉宁伊曲康唑；伏立康唑病毒唑(齐力青针、齐力威林、新博林)更昔洛韦,大环内酯类：阿奇霉素： 10mg/kg.d 每日1次 大于1小时 红霉素： 20 30mg/kg.d 分2次 浓度 1mg/ml其他：罗红霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麦迪霉素、琥乙红霉素,氨基糖苷类：丁胺卡那、庆大霉素、妥布霉素6岁以下禁用, 6岁以上慎用,不单独用喹诺酮类：氟哌酸、环丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星不宜用于12岁以下儿童,其他类：林可霉素类：林可、氯林可、克林霉素万古霉素：金黄色葡萄球菌磷霉素：广谱、弱、毒性低磺胺类：弓形虫、卡氏肺囊虫甲硝唑（灭滴灵）：厌氧菌、原虫氯霉素：要掌握好指征四环素：儿科几乎不,门诊抗生素的选择面对患者的思考,患者的基础疾病？体检的发现？咽部、面色、心肺、皮疹感染性疾病的“微生物环境”状况病毒？血象、CRP细菌？G+菌？G-菌？对抗生素敏感菌？门诊敏感菌对抗生素耐药菌？,抗菌素的序贯疗法：短期疗程静脉给药，临床稳定或改善后改为口服，选用同一种药、同一族药或抗菌谱相似药。优点：缩短静脉给药时间，减少痛苦和静脉炎缩短住院时间节约医疗资源以较少剂量、较低药费、较少不良反应获最大 抗菌效果,急性呼吸道感染时抗菌素的合理使用,使用抗菌素频率最高，数量最多应作定位诊断，才能做到合理使用,急性上呼吸道感染,普通感冒：自限性, 37天，不用抗菌素（无急性感染表现）中耳炎： 6周渗出性中耳炎 3月不用抗菌素渗出性中耳炎3月用抗菌素710天青霉素、羟氨苄、头孢克洛、大环内酯类鼻窦炎：单纯性：不用抗菌素细菌性：同上,咽炎扁桃体炎：病毒性不用细菌性：青霉素、羟氨苄、第一代头孢、大 环内酯类 57天喉炎：病毒性不用， 喉梗阻时加用激素细菌性：青霉素、苯唑青霉素、羟氨苄、二、三代头孢、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌用万古 霉素 57天,急性下呼吸道感染,气管、支气管、毛细支气管、肺泡、肺间质病毒或反应性气道疾患：7天少用抗菌素细菌性；免疫功能缺陷者，病毒原性7天者，咳嗽加剧，痰多或脓痰者，外周血白细胞升高者用抗菌素，青霉素710天 支原体衣原体选大环内酯类2周,毛细支气管炎：病毒、支原体、衣原体 多见病情严重7天者，早产儿、小婴儿，原 有心肺疾病者，免疫功能缺陷者，选用抗菌素510天,住院病人抗生素的选择,全面采集病史要围绕“臆断”进行实验室检查影像学检查不可或缺多方位寻找切入点，进行综合分析成大事者，善抓机遇,尽一切可能作病原学检查 医院不同，条件各异，要尽其可能 三甲医院全自动陪养仪细菌阳性报警时间在48h内 G+杆菌需90.72h 葡萄球菌需50.6h 其它细菌均在48h内 一旦细菌病原明确即应进行病原治疗 血培养，如果6072h未出现阳性报警，应排除败血症 可惜阳性培养结果不足40%，培养阴性者需要医生用 心去选择抗生素,逻辑推理，分析病情，选好药物， 窄覆盖，升阶梯治疗,分析原用抗生素疗效不理想的原因及可能诱生的酶类抗生素 覆盖的细菌 覆盖的酶类 诱生的酶 宜改用的抗生素青霉素 G菌 （） 青霉素酶 甲氧西林类甲氧西林类 G菌 青霉素酶 甲氧西林酶 万古霉素一代头孢 G菌 青霉素酶 甲氧西林酶 万古霉素万古霉素 G菌 甲氧西林酶 耐万古霉素 替可拉宁二代头孢 G或G菌 青霉素酶 甲氧/ESBLs 万古/酶抑剂三代头孢 G菌 （） ESBLs或AmpC 酶抑剂ro美平ro泰能酶抑制剂类 G菌 ESBLs AmpC酶 美平or泰能美平ro泰能 G菌 ESBLs AmpC酶 头孢吡肟（马斯平）美平ro泰能 G菌 ESBLs 金属酶 莫西沙星 碳青酶烯酶 大环内酯类,社区获得性肺炎的定义,社区获得性肺炎(Community-Acquired Pneumonia）是指既往健康儿童在医院外或住院48小时内发生的肺炎。,发达国家病毒感染多见，发展中国家细菌感染多见 患病早期，婴幼儿单纯病毒感染占CAP病原的1435，随年龄的增长而下降，病毒感染要警惕新病毒或病毒变异株 社区有什麼疾病在流行？ 病毒感染后，是否继发细菌感染？ 病毒感染可否暂时不用抗生素？,了解社区与家庭的基本规律,小儿CAP病原学的组成,发展中国家小儿肺炎以细菌病原体为主要四大主要细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌病毒病原依然重要，尤其在婴幼儿，尤其在肺炎初始阶段肺炎支原体 重要性在增加，尤5岁以上，但季节、流行年份的影响很大，占病原1030%以上衣原体 沙眼衣原体以6个月以内，尤3个月以内多见，肺炎衣原体5岁以上多见，约占病原315%,CAP在不同年龄阶段的微生物病因,出生-20天 B族链球菌 G阴性肠球菌 CMV3周-3月 沙眼衣原体 RSV 副流感病毒 肺炎链球菌 金葡菌等4月-4岁 RSV 流感 副流感 腺病毒 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 5岁-15岁肺炎支原体 肺炎衣原体 肺炎链球菌,CAP抗生素选择方案,轻中度CAP 首选青霉素G/羟氨苄青霉素/氨苄青霉素 /第一代头孢菌素备选第二代口服头孢菌素，如头孢克洛 /头孢丙烯 支原体、衣原体或百日咳杆菌者选用 大环内酯类,CAP抗生素选择方案,重度CAP (羟氨苄+棒酸/氨苄青霉素+舒巴坦)+头孢呋辛头孢曲松/头孢噻肟+苯唑青霉素/氯唑青霉素大环内酯类头孢曲松/头孢噻肟,CAP方案的几点说明,治疗决策首先要考虑年龄,其次考虑临床和流行病学因素及胸部放射学检查的结果.轻中度CAP可在门诊治疗，可以口服抗生素轻中度CAP和部分重度CAP不强调抗生素联合使用内酰胺类抗生素在CAP方案中地位突出，首选从青霉素类开始,对青霉素不敏感的肺炎链球菌,选择二代(头孢呋辛)或三代(头孢噻肟或头孢曲松)更有效3周-3月婴儿和5岁15岁的儿童肺炎(没有脓毒症):选择大环内酯类合理不推荐喹诺酮类抗菌药,避免院内感染（再感染）,常见细菌：3849株，G-菌占59.2%，G+菌占40.8%大肠埃希菌 耐甲氧西林肺炎链球菌 阴沟肠杆菌 耐甲氧西林金葡菌肺炎克雷伯菌 溶血性链球菌 其它克雷白菌 白念珠菌 铜绿假单胞菌 曲菌鲍氏不动杆菌 毛霉菌混合感染（平均26.6）：病毒细菌；细菌真菌；细菌非典型微生物,医院获得性肺炎的定义,医院获得性肺炎(Hospital-Acquired Pneumonia, HAP）是指住院时处于潜伏期，于入院48小时后获得的肺实质炎症，或在院内感染，于出院后48小时内发生肺实质性炎症，还包括呼吸机相关性肺炎（指插管48-72小时后发生的肺炎）和医疗保健相关性肺炎。分早发性（入院后5天内）和晚发性（入院5天后）。患病率占医院内感染的首位，达3%-6%，病死率达20%-60%,小儿HAP病原学的组成,早发性HAP的致病菌主要是社区获得性病原菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌，对抗菌药物相对敏感晚发性HAP 90%以上为条件致病菌，且主要是革兰色阴性菌，需氧杆菌占60%以上，最常见的病原菌：铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、大肠埃希氏菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和肠球菌等少见的病原菌：病毒、真菌,治疗策略,早发：窄谱 单用晚发：广谱 联合尽早用（黄金6小时 ICU 1小时以内）选择：充分覆盖 组织分布好 耐药晚 适当联用 （协同 避免毒性叠加） 尽量不用近期用过的抗生素,AP抗生素选择方案,经验性治疗早发性：头孢二代、三代或阿莫仙、氨苄青，加内酰胺酶抑制剂晚发性：头孢三代、碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦，加氨基糖苷类或喹诺酮类，葡萄球菌用万古、利奈唑胺。针对性治疗尽量查找病原菌，按药敏试验选择，“降阶梯”治疗策略，疗程适当延长到7-14天（临床化验正常后3天），铜绿假单胞菌可延长至14-21天。,抗生素选择,晚发 碳青霉烯类 酶抑制剂 三代鲍曼不动菌 舒巴坦 多粘菌素 替加环素绿脓菌 内酰胺类+阿米卡星 碳青霉烯类优势不突出肠杆菌（大肠、克雷伯） 碳青 酶抑制剂四代三代,MRSA 万古 替考拉宁 利奈唑胺 替加环素 阿米卡星始终是比较好的，但是单药的失败率高（因为肺内浓度不高，缺氧下活性降低）环丙耐药多治疗4872小时评估，适当降阶梯，疗程714天耐万古肠球菌：约5% 利奈唑胺 替加环素,合并真菌感染的治疗,找到病原真菌即可确诊 根据感染部位、病原菌种类选择经验治疗 预防治疗，35天，真菌病治疗，612周 严重感染，联合用药 积极治疗基础疾病 支持治疗，增强机体免疫功能念珠菌类，氟康唑曲菌类，伊曲康唑毛霉菌，二性霉素B静滴,腹泻时抗生素的合理使用感染性腹泻：病毒性：水样便，液体疗法，不用抗菌素（70%）细菌性：粘胨血便 头孢三代 广谱青霉素（约占30%）非感染性腹泻：食饵性：调整饮食症状性：治疗原发病，对症治疗迁延性，慢性腹泻（2周，2月）纠正内环境，增加机体抵抗力，微生疗法,中枢神经系统感染抗菌素合理使用病毒性：不用抗菌素细菌性：三代头孢 青霉素类（需加大剂量）、SD、氯霉素异烟肼、利福平（结核时）原则：剂量足，疗效较长，静脉给药，脑脊液好转不减量,特别提醒,头孢菌素在CSF中占同期血浓度的 头孢呋辛1788 头孢他啶2040 头孢曲松1.59 所有的内酰酶抑制剂复方抗生素不要用于用于 中枢神经系统感染，因为未获任何国家有关部门批准,脓毒症的抗生素治疗,脓毒症(Sepsis)是指感染引起的全身炎症反应综合征(SIRS)肺炎相关脓毒症：近年来，革兰氏阳性菌的发生率高于革兰氏阴性菌，