修改新生儿营养支持临1

新生儿营养支持临床应用,中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组中华医学会儿科学分会新生儿学组中华医学会小儿外科学分会新生儿学组中国新生儿营养支持临床应用指南（2013）,目标人群,早产儿低出生体重儿先天性消化道畸形获得性消化道疾患宫外发育迟缓等,分类,肠内营养肠外营养肠内肠外营养联合应用,第一部分:肠内营养支持,第一部分:肠内营养支持,摄入量 能 量: 105130kcal/kg.d(早产儿 110-135kcal/kg.d，部分早产儿达150kcal/kg.d） 蛋 白 质：足月儿：23g/kg.d 早产儿：3.5-4.5g/kg.d 脂 肪：57g/kg.d 碳水化合物：1014g/kg.d,第一部分:肠内营养支持,喂养方式 母乳喂养（尽可能，但在新生儿科及NICU难 度大） 人工喂养 肠道喂养的禁忌症,第一部分:肠内营养支持,母乳喂养（尽可能早期母乳喂养，早产儿） 禁忌症： 1、母亲为人类免疫缺陷病毒和人类嗜T细胞病毒感染者，不建议母乳喂养； 2、母亲患有活动性结核病，可采集其母乳经巴氏消毒后喂养，结束治疗7-14天后可继续母乳喂养； 3、母亲为乙肝病毒感染或携带者，可在婴儿出生后24小时内给予乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗免疫后给予母乳喂养； 4 、母亲为CMV感染或携带者，婴儿可以给予母乳喂养，但早产儿有被感染风险，可采集母乳经巴氏消毒后喂养； 5、单纯疱疹病毒感染，如皮损愈合，可母乳喂养； 6、母亲为梅毒螺旋体感染者，如皮损不累及皮肤，可于停药24小时后母乳喂养； 7、母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质后，乳汁中放射性物质清除后可恢复母乳喂养； 8、母亲正在接受抗代谢药物或其他化疗药物治疗，母乳乳汁中药物清除后可恢复母乳喂养； 9、半乳糖血症或苯丙酮尿症并非母乳喂养的绝对禁忌症，应根据监测的血清苯丙氨酸和半乳糖-1-磷酸水平，可适量给予母乳喂养和无苯丙氨酸和半乳糖的配方。,第一部分:肠内营养支持,人工喂养 经口喂养 适应症：适用32-34周以上，具有完善吸吮能力和吞咽能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿,第一部分:肠内营养支持,管饲喂养（1）适应证 32-34周早产儿吸吮和吞咽功能不全、不能经奶 瓶喂养者因疾病本身或治疗因素不能经奶 瓶喂养者作为奶瓶喂养不足的补充,第一部分:肠内营养支持,（2）管饲喂养方法 鼻胃管喂养（首选） 推注法（Bolus） 间隙输注法（Intermittent drip） 持续输注法（Continuous drip）,管饲喂养鼻胃管喂养,鼻胃管喂养 1、推注法：适合于胃肠道发育较成熟，胃管耐受性好，经口/鼻胃管喂养的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者，需注意推进速度。,管饲喂养鼻胃管喂养,鼻胃管喂养 2、间歇输注法：每次输注时间应持续30min-2h，根据肠道耐受情况间隔1-4h输注，适用于有胃食管反流，胃排空延迟或有肺吸入高风险的患儿。,管饲喂养鼻胃管喂养,鼻胃管喂养 3、持续输注法：连续20-24小时用输液泵持续喂养法，输液泵中的配方应每3h予更换，此方法用于严重喂养不耐受，上述两种方法均不能耐受者。（因为可能造成母乳分层，不建议予母乳进行持续推注法）,第一部分:肠内营养支持,(3)管饲喂养的用量及添加速度,开奶指征及喂养指征,开奶指征：无先天消化道畸形或严重疾患，血流动力学相对稳定着尽早开奶。喂养指征：出生体重大于1000g者可于生后12h内开始喂养，有严重围生期窒息（Apgar评分5分钟4分），脐动脉插管或出生体重1000g者可延迟至24h-48h开奶。,第一部分:肠内营养支持,肠道喂养的禁忌症： 先天性消化道畸形所致消化道梗阻，消化道出血，怀疑或诊断坏死性小肠结肠炎、血流动力学不稳定，如需液体复苏或血管活性药多巴胺5ug/kg .min，各种原因所致多脏器功能障碍下暂缓喂养。,第一部分:肠内营养支持,微量肠道喂养（Minimal enteral feeding） 适应证：无肠道喂养禁忌证，但存在胃肠功能不全的新生儿 目的：促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，非营养性喂养 方法：生后尽早开始，以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注配方奶或母乳每小时0.51ml/kg(1020ml/kg.d),可35天内维持不变。,第一部分:肠内营养支持,肠内营养制剂的选择 母乳（首选）：至少持续至生后6个月 早产儿配方奶（3天,乳糖不耐受、肠功能不全） 特殊配方奶（代谢性疾病患儿：苯丙酮尿症、枫糖尿病等）,第一部分:肠内营养支持,配方奶配制与保存 配方奶配制容器高温消毒，配制应在专用配制室或经分隔的配制区内进行，严格无菌操作。病房配置为即配即用。中心配制应在配制完后40C冰箱内保存，喂养前再次加温，常温下保存时间不超过1-2小时。,第一部分:肠内营养支持,肠内营养监测： 摄入量：能量和蛋白，每日一次 喂养管：位置及口鼻腔护理，每8小时一次 临床表现及体征：胃潴留，每次喂养前 大便及消化道症状，每日一次 体液平衡：出入量，每日一次 生长参数：体重（每日一次或隔日一次） 身长及头围（每周一次） 实验室检查： 肝肾功能、血常规（每周一次） 血糖、电解质（至少每日一次，稳定后可减少） 必要时查大便常规、尿常规等,第二部分 肠外营养支持,第二部分 肠外营养支持,适应证： 经胃肠道摄入不能达到所需总热量70%或预计不能经肠道喂养3天以上。 例如：先天性消化道畸形：食道闭锁 肠道闭锁 获得性消化道疾患：短肠综合征 坏死性小肠结肠炎 顽固性腹泻 早产儿（低出生、极低出生、超低出生体重儿）,第二部分 肠外营养支持,支持途径： 周围静脉： 四肢或头皮浅表静脉，短期应用（2周） 优点:操作简单,并发症少而轻 缺点:不能耐受高渗液体输注 长期应用会引起静脉炎 注意葡萄糖浓度小于等于12.5%,第二部分 肠外营养支持,中心静脉 经周围静脉进入中心静脉(PICC) 经颈内、颈外、锁骨下静脉置管入上腔静脉 脐静脉插管,第二部分 肠外营养支持,经周围静脉进入中心静脉（PICC） 由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静 脉置管进入上腔静脉 优点：具有留置时间长，减少穿刺次数，并 发症发生率较低 缺点：血栓、栓塞、感染、异位、渗漏、心脏堵塞等并发症。 注意：需由经培训的护士、麻醉师或医师进行， 置管后要摄片定位 置管后严格按护理常规操作与护理,第二部分 肠外营养支持,输注方式： 多瓶输液 全合一,第二部分 肠外营养支持,全合一(All-in-one):建议采用 优点:易管理,减少相关并发症,有利于各种营养素的利用,并节省费用 缺点:混合后不能临时改变配方,第二部分 肠外营养支持,根据不同临床条件调整液量。如光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各项监测结果等。总液量在2024小时内均匀输入。 应用输液泵输入,新生儿液体需要量新生儿不同日龄液体需要量（ml/kg.d）,三大营养氨基酸,氨基酸： 生后24小时内即可应用（肾功能不全者例外），从1.5g-2.0g/kg.d开始，足月儿可至3g/kg.d，早产儿可至3.5-4.5g/kg.d,三大营养脂肪乳,脂肪乳 脂肪乳剂在生后24h内即可应用，推荐剂量从1.0g/kg.d开始，按0.5-1.0g/kg.d的速度增加，总量不超过3g/kg.d。,三大营养葡萄糖,开始剂量4-8mg/kg.min，按1-2mg/kg.min速度增加，最大量不超过11-14mg/kg.min，注意监测血糖。新生儿PN时建议血糖8.33mmol/L。不推荐早期应用胰岛素预防高血糖发生，如有高血糖（8.33-10mmol/L），如4mg/kg.min仍不能控制血糖，可用胰岛素0.02-0.05IU/kg.min。,下列情况慎用或禁用肠外营养,1、休克，严重水电解质紊乱、酸碱平衡，未纠治时，禁用以营养支持为目的的补液；2、严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者减少脂肪乳剂量；3、血浆TG（甘油三脂)2.26时脂肪乳剂量减量，如TG3.4mmol/L暂停使用脂肪乳制剂，直至廓清；4、胆汁淤积（直胆占总胆的20%以上，直胆大于34mmol/l）或血浆间接胆红素170mmol/L时减少脂肪乳量；严重肝功能不全慎用脂肪乳与非肝病专用氨基酸；5、严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸。,第二部分 肠外营养支持,电解质 肠外营养期间新生儿每日所需电解质推荐量（生后3天除有低钾证据外不予补钾）,第二部分 肠外营养支持,维生素 4种脂溶性维生素(维他利匹特) 9种水溶性维生素(水乐维他)微量元素,第二部分 肠外营养支持,监测摄入量、能量、蛋白质 qd监测临床体征观察(皮肤弹性、囟门、黄疸、水肿 （qd）)生长参数（体重（qd-qod）、头围（qw）体液平衡（出入量）实验室检查（血常规、电解质、肝肾功能、血脂、血糖等 qw）血脂测定标本采集前6小时内，应暂停输注含脂肪乳剂营养液。早产儿后期应检测血钙、磷，预防代谢性骨病的发生。,我科TPN配方,100ml TPN10%GS -30.4ml50%GS -10ml20%脂肪乳-11.6ml6%小儿氨基酸-46ml水溶性维生素-1/5支脂溶性维生素-1/4支,糖：8.04g脂肪乳：2.3g氨基酸：2.76g总热量：糖4+脂肪乳9+氨基酸4=64KCAL葡萄糖输注速度：【总糖量（TPN0.08+长期液总糖）1000/24/60/体重,需限制液体疾病,肺出血限液80mg/kg；心力衰竭：一般较正常减少1/4-1/3液体（80-100ml/kg.d），水肿者可减为40-80ml/kg.d；新生儿呼吸窘迫综合症：第1,2天 60-80ml/kg