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文档简介
一例咯血患者的个案护理,2014年3月 老年呼吸1,咯血(hemoptysis)指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血,经口排出者。,喉,(一)定 义,口腔与鼻咽部呕血,如何鉴别咯血与其它部位出血?,1)先检查口腔与鼻咽部 2)观察局部有无出血灶,鼻出血多自前鼻孔流出,常在鼻中隔前下方发现出血灶;3)鼻腔后部出血,出血量较多时,患者在咽部有异物感,易与咯血混淆。需用鼻咽镜检查即可确诊。,1、口腔与鼻咽部,2、咯血与呕血的鉴别,(二)按咯血量分类,小量咯血:每日咯血量在100ml以内中等量咯血:每日100500ml大量咯血:每日咯血量500ml以上 (或一次咯血量300500ml),,(三)病因和发病机制,支气管,肺部,心血管,其它,支扩支气管肺癌慢性支气管炎,肺结核肺炎肺脓肿,二尖瓣狭窄肺淤血咯血急性左心衰,血液病风湿性疾病传染病子宫内膜异位,小量咯血:毛细血管通透性增高,血液渗出中量咯血:小血管管壁破溃大量咯血:动静脉瘘破裂,小动脉瘤破裂,发 病 机 制(一),心血管疾病:多见二尖瓣狭窄,其次先心病致肺动脉高压或原发性高血压发病机制:(1)肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂(2)支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂,发 病 机 制(二),血小板减少性紫癜,白血病,血友病,再生障碍性贫血,其他:,发 病 机 制(三),(四)咯血的颜色和性状,鲜红:肺结核、支扩、支气管结核等铁锈色:肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样:肺炎杆菌肺炎暗红色:二狭肺淤血浆液性粉红色泡沫样:左心衰肺水肿粘稠暗红色:肺梗塞,(五)伴 随 症 状 1、发热见于肺炎、肺结核、肺脓肿等。2、胸痛见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌3、呛咳见于支气管肺癌,支原体肺炎。4、脓痰见于支气管扩张,肺脓肿等。5、皮肤粘膜出血见于血液病。6、黄疸见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗 塞。7、杵状指 见于支气管扩张,肺脓肿,肺癌等。,(六)检查,3.支气管镜检查,2.胸片、胸部CT 检查,1.血常规、有关凝血机制的检查、瘤细胞、肺吸虫卵、痰普通培养及真菌培养等,对明确咯血的病因帮助很大。,(七)一般治疗,1、药物止血2、内镜下止血3、外科手术4.支气管动脉栓塞术5.大咯血窒息治疗,咯血窒息的抢救,咯血窒息的原因:大量咯血阻塞呼吸道;体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出;患者极度紧张,诱发喉头痉挛咯血窒息前的症状 胸闷、气憋唇甲紫、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响,咯血窒息的抢救,判断,体位引流:将患者取头低脚高45俯卧位、拍背、迅速排出积血,头部下垂、面孔上举,尽快清理口腔积血,取出假牙。气管插管:将有侧孔的粗鼻导管插入气管内,边进边抽吸,动作要轻巧迅速,深度一般24-27cm将血液吸出,直至窒息缓解。支气管镜吸引:采用硬质气管镜插入气管内吸引,纤维支气管镜不易采用内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜必要时输血出现休克时:抗休克治疗,紧急抢救措施,一般资料,姓名:张萍性别:女年龄:87岁婚姻:已婚民族:汉入院日期:2014-02-08,病史介绍,主诉:反复咳、痰、喘20余年,加重一月余。现病史:患者20年前开始天气变化后出现咳嗽咳痰,主要为白色粘痰,偶伴黄痰,同时伴有气喘明显,每于抗感染,平喘等治疗后能够缓解。此后反复发作且逐渐加重趋势,胸片出现肺动脉高压征象,考虑并发肺心病,间断有双下肢浮肿,服用利尿剂对症处理。十天前咳嗽咳痰增加,痰中带鲜红色血块,有时咯数口鲜血,气喘明显,至阜宁县人民医院住院后予抗感染,强心,利尿,化痰,激素联合氨茶碱解痉平喘等治疗。近几日患者痰量明显减少,痰中仍有鲜血,但气喘仍明显,烦躁不安,现为进一步治疗收住我科。注:肺心病:是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常,产生肺血管阻力增加,肺动脉压力增加,使右心室扩张和(或)肥厚,伴或不伴右心功能衰竭的心脏病,并排除先天性心脏病和左心病变引起者。,病史介绍,既往史:有“冠心病,房颤”,未行规律冠心病二级预防治疗;有型糖尿病病史,未服用药物,有外周动脉闭塞症,曾出现双下肢肿胀。疼痛,局部皮肤苍白色;予改善循环对症处理后症状有所缓解,预防接种史随社会。个人史:吸烟史40余年,每日10支家族史:无,入院时情况,意识状态:神志清,烦躁,平车推入病房生命体征:T:36.8 P:115次/分 R:26次/分 BP:220/90mmHg 全身情况:吸氧45L/min下指脉氧79%,呼吸促,两侧胸廓对称,右侧叩诊浊音,右侧呼吸音低,两肺闻及明显湿罗音。,初步诊断,1、慢性阻塞性肺病急性加重 (1)型呼吸衰竭2、间质性肺病伴感染3、慢性肺源性心脏病4、冠心病5 、型糖尿病6、外周动脉闭塞症,病程回顾,2014-02-08:(同前入院时情况) 入院后给予吸氧,心电监护,联合抗感染,化痰,雾化平喘,利尿减轻心脏负荷,抑酸护胃等对症治疗,密切观察病情变化,告病危,向家属交代病情。2014-02-11:患者身体虚弱,进食较少,睡眠差复 查血常规:WBC:41.5,NE94% ,糖化血红蛋白:7.2% 肿瘤六项示CEA:27.8ng/ml ,CY21-1:82.6ng/ml ,NSE:47.6ng/ml 。 血气分析示:Fio2:37%Po2:59mmHg, Pco2:40mmHg,lac:2.2mmol/L,HCO3:31.2mmol/L。 当日置入CVC,并加用西地兰控制心室率,和日调节免疫,脂肪乳静脉滴营养支持。,病程回顾,2014-02-15:患者指脉氧降至75%,气喘,烦躁明显,予储气囊面罩吸氧5L/min,查血气示:PH:7.39 Po2:37mmHg,Pco2:44mmHg,给予呼吸兴奋剂,后指脉氧渐至90%。2014-02-17:患者体温37.4腋下,神志模糊,痰无力咳出,储气囊面罩吸氧1012L/min,指脉氧90%左右。加用法安明抗凝,暂停捷凝,患者时有四肢抽搐,加用德巴金静脉维持。交待病情后,家属表示理解并放弃创伤性抢救措施。2014-02-19:连续三次脱落细胞检查见可疑腺癌细胞,患者肺腺癌诊断明确。昨患者无尿,生命体征不平稳,指脉氧低,可随时死亡,家属强烈要求自动出院,告知途中可随时死亡,家属表示理解,告知途中注意事项。,护理诊断,1、有窒息的危险 与咯血有关2、有心脏骤停的危险 与高钾有关3、气体交换受损 与慢阻肺,肺不张有关4、清理呼吸道无效 与痰多粘稠,无力咳嗽有关5、体液过多 与心功能不全有关6、体温过高 与肺部炎症有关7、营养失调:低于机体需要量 与进食少,消耗大有关8、活动障碍, 与体虚无力,疾病发展有关9、有跌倒/坠床,非计划拔管的危险 与烦躁不安有关10、长期卧床的并发症(具体略),护理措施,一般护理饮食护理活动护理,病情观察用药护理潜在并发症护理,一般护理,1、休息和环境:绝对卧床休息,保持病室安静,室内空气流畅,维持适宜的温湿度,注意保暖。2、遵医嘱给予相应流量吸氧,勿随意调节氧流量。3、专人护理,及时清理病人咯出得血块,咯血污染的床单及衣物及时更换。4、及时的测量体温,做好发热护理。5、保持大便通畅,咯血患者大便时禁止用力,避免排便时腹压增高引起再度咯血。,饮食护理,1、告诉患者饮食的重要性,提供良好的就餐环境 2、选择高热量、高蛋白的新鲜饮食,少量多餐。 4、咯血后用清水或温开水漱口,保持清新。平时多喝水,保持口腔湿润清洁,以增强食欲, 5、遵医嘱给予肠外营养,脂肪乳等。,活动护理,1、告知患者及家属要绝对卧床休息,协助患者采取半卧位,尽量避免搬动病人,减少肺活动度。2、或取患侧卧位,可减少患侧活动度,既防止病灶向健侧扩散,同时有利于健侧肺的通气功能。3、指导护工对患者进行足部的被动运动,预防下肢深静脉血栓。4、专人护理,预防跌倒/坠床,非计划拔管。,病情观察,1、遵医嘱给予心电监护,密切观察患者的生命体征及意识。准确记录24小时出入量,及时巡视患者,有病情变化及时给予抢救措施。2、床边备吸引装置,观察病人咳嗽咳痰的情况,咯血的量、颜色、性质及出血的速度,注意有无窒息先兆;既有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等征象。一旦出现窒息,立即置病人于头低足高位,轻拍背部以利于血块排出。3、必要时准备好气管插管,气管切开,抢救车等抢救用品。4、密切观察患者血气分析的结果。,用药护理,1、遵医嘱使用抗生素,止血、利尿、强心、 化痰等药物,并观察药物的疗效。2、镇静剂:遵医嘱使用少量镇静药时,观察患者的呼吸情况及药效3、使用利尿剂时,注意患者的电解质的情况,避免电解质失衡。4、使用呼吸兴奋剂时,密切观察呼吸和指脉氧的情况。5、静脉用药时
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