负压创伤治疗的循证推荐(压力水平、创面填充物、接触材料)－迈向达成国际共识

负压创伤治疗的循证推荐负压创伤治疗的循证推荐 压力水平 创面填充物 接触材压力水平 创面填充物 接触材 料料 迈向达成国际共识 迈向达成国际共识 中华普通外科学文献 电子版 xx年8月第6卷第中华普通外科学文 献 电子版 xx年8月第6卷第4期Chin ArchGen Surg Electronic Edition DOI10 3877 cma j issn 1674 0793 xx 04 016 译者单位510220 广州 海珠区第一人民医 院前 言负压创伤治疗已有15年之久 正日渐成为一种具有广泛 适用的创伤治疗手段种通用的技术 可以达到许多治疗目标 在治疗不同损伤过程中有不同选择物与创面接触物 这些变量的选择不同可导致不同的治疗结局 本文的目的正是回顾现有关于负压创伤治疗变量的文献 从而得出 循证建议 以及为临床医生在特定临床场景决定最合适负压创伤治 疗变量提供指引 虽然之前曾有用Meta分析方法进行回顾性 随机 对照研究的报道 但他们更关注加速创面愈合而不是负压创伤治疗作为一种辅助临 床工具 在临床实践中 负压创伤治疗的变量 例如压力 填充物 接触材 料 都是在应用负压创伤治疗作为促进创伤愈合治疗手段中非常重 要的 这是3篇回顾负压创伤治疗证据文献的第二部分 本文应用专家顾问 小组的工作 第一篇已发表的综述回顾了在创伤与整形外科中的证据 最近已发 表 本文的目的在于我们避免了任何负压创伤治疗用品生产商的偏倚 完全已发表的文献资料 尽可能由系统评价的方法得出结论 为了达成这个目标 通用术语始终被应用 不受参考文献和特定已 知的负压创伤治疗产品制造商限制 一个由活跃全世界不同学术团体的在负压创伤治疗方面专家组成的 顾问小组因此成立来制订负压创伤治疗变量的问题的核心推荐 方 法本研究包括正式的循证医学方法 如对文献充分的系统评 价 和负压创伤治疗专家顾问小组的共负压创伤治疗的循证推荐 压 力水平填充物 接触材料 迈向达成国际共识的一步方亮编译Birke Sorensen H Malmsjo M Rome P et al Evidence based remendationsfor negative pressurewound therapy treatment variables pressure levels wound fillerand contactlayer international consensus J PlastReconstr AesthetSurg xx 64Suppl S1 摘要 负压创面引流正日渐成为临床上常用的治疗方法 也 出现了许多相关的新设备与敷料 但仍有许多关于负压创伤治疗不确 定的问题 为了回应这些争议专门被召集来达成负压创伤治疗的循证共识 本文中 通过对关于负压创伤治疗变量面填充物 主要是泡沫和纱布 何时应用接触层 不同压力水平的设定进行证据评价 循证推荐由对文献的系统评价获得 由专家顾问小组对证据分级的起 草共识证据与推荐根据苏格兰校际指南协作组分级系统分级 总的来说料和接触层有关 4项和压力水平设定有关 5项和负压创伤 治疗与创面感染有关面 现有证据不支持负压创伤治疗是创面细菌感 染的主要治疗方法 关键词 负压创伤治疗 推荐 系统评价 共识 负压引流 填 充材料 346分级ABCD术语必须应该可以可能描述至少有一个荟萃 分析 系统评价 或评为1 级的随机对照试验可直接用于目标人 群 一系列证据主要包括1 级研究 可直接应用于目标人群 呈现相一 致的结果一系列2 级研究的证据 可直接应用于目标人群 呈现 总体相一致的结果或从1 或1 级研究推断出的证据一系列证据 包括2 级研究 直接可应用于目标人群 呈现总体相一致的结果或 从2 级研究推断的证据3或4级证据 从2 级研究推断的证据证 据水平得出推荐建议的强度 采取苏格兰院际指南协作小组方法表1 苏格兰院际指南协作小组达成循证推荐意见水平1 1 1 2 2 2 34描述高质量荟萃分析 随机对照试验系统评价 或低偏 倚风险的的随机对照研究有效开展的荟萃分析 系统评价 或低偏 倚风险的随机对照研究荟萃分析 系统评价 或高偏倚风险的随机 对照研究高质量的病例对照研究或队列研究的综述高质量的比例对 照研究或队列研究 极低的混杂或偏倚 危险因素极可能是病因开 展良好的病例对照研究或队列研究 低混杂或偏倚 危险因素中度 可能是病因高风险或混杂的病例对照研究或队列研究 危险因素有 重要的非病因的风险分析性研究 如病例报道 系列病例 在体或 离体实验专家意见证据水平采用苏格兰院际协作小组分类方法识 一 系统评价过程检索词和检索式NPWT ORnegativepressurewound therapyOR vacuum assisted closureOR topicalnegativepressure 在Pubmed中检索 不过滤任何文献 共 搜索到1064篇文献 时间范围为自1996年10月到xx年8月 搜索结果限定于1996年以后 即现代方式的负压创伤治疗商品化以 后 检查这1064篇文献 确定哪些研究是关于不同压力水平 不同填充 材料 不同接触层的结局以及负压创伤治疗在微生物学上的影响 文献排除标准并非关于负压创伤治疗 45篇 兽医 4篇 综述 述评 260篇 非适应证 如开放式手术 183篇 无法提供 摘要 120篇 非英语文献 54篇 临床研究病例少于10例 18 5篇 剩下213篇有全文的文献来综述 那些有相应时间终点的文献被进一步回顾 且用于支持与得出推荐 意见 文献也由适应证分类来佐证特定适应证讨论观点 作为此目的时 研究的患者不受限制 适当的时候 主要检索结果由其他方法确定的文献补充 当文献为非英语时 我们尽可能翻译 并回顾英文摘要 所有相关研究均被回顾 不考虑研究的类型以及所报道的负压创伤 治疗方法 二 推荐的达成本文的推荐均由负压创伤治疗专家顾问小组经一系 列会议而达成 推荐根据修订的苏格兰校际指南分级协作组分级系统而制定 表1描述了证据的分级水平以及根据这些证据得出的结论推荐强度 表1 b 列出了证据的水平 分为1 4级 根据每一水平证据确定 推荐强度 A级必须 B级应该 C级可能 在成文过程中 顾问小组专家之间达成共识 推荐被修改 直至专家取得100 统一意见 表1 三 治疗的目标负压创伤治疗的作用原理是多方面的 因此它可以 由多种不同作用途径导致各种治疗目标 表2 一 治疗与保护创面负压创伤治疗保护创面的能力取决于 它作为完整的手术单粘合剂在创面与外界环境之间提供密闭隔离层 的能力 这导致双重功效 手术提供了一个湿润的创面环境 有利于创面愈 合 以及对外界有害因素的中华普通外科学文献 电子版 xx年8月 第6卷第4期Chin ArchGen Surg Electronic Edition Augustxx Vol6No 4中华普通外科学文献 电子版 x x年8月第6卷第4期Chin ArchGen Surg Electronic Edition Augustxx Vol6No 4屏障 如微生物的污染 负压创 伤治疗敷料可移除的本质赋予了它暂时性的本质 二 为创面外科缝合做准备 为加速创面二期愈合负压创伤治疗 主要由两种途径减低创面的大小和复杂性 第一 应用负压后创面立即在大体上收缩 第二 在数天内 负压创伤治疗亦可通过减少创面的肉芽组织缩小 创面 它有利于外科缝合以及对于二期愈合有特别意义 一个正在形成的肉芽床可以使通过皮瓣或移植的方式治疗的创面床 提高适应的能力 像覆盖暴露组织 如肌腱和骨头 在某些环境下 一个有大面积缺损的创面可能会被鼓励填充由负压 创伤治疗所诱导的新生肉芽组织 从而不再需要更复杂的重建步骤 如自由皮瓣 而更简单的步骤 如分离 厚皮植皮则可以代替 负压创伤治疗促进肉芽组织形成本身是多途径且复杂的 负压创伤治疗创面填充物应用于创伤床导致其微观结构改变 这一 般认为有助于肉芽组织的形成 并且在创面中央周围的血流改变也可能有助于肉芽组织的形成 负压创伤治疗亦可减轻水肿 它可能有助于减少伤口渗出 三 改善中厚皮片移植的预后负压创伤治疗可以通过提供一支撑 效果来改善皮瓣移植的预后 在手术中应用负压创伤治疗与传统支撑技术相比可减少手术失败或 再手术的机会 负压创伤治疗可带来支撑包扎的所有长处并且可带来其他长处 例 如动态的液体清除 这可进一步帮助积液的清除 使患者可以更早 地活动 出院 这种稳定创面的效果可以帮助患者在某些情形下活动 四 改善患者的舒适度负压创伤治疗很好的控制了创面渗出 因 为它通过容器罐转移与容纳了渗出液 这不仅保护创面及周围皮肤组织免于浸渍 而且与传统的敷料相比 减少了敷料更换的频率 结果是减少了患者的痛苦及减少了创面暴露于外界环境的机会 如在使用负压创伤治疗的皮瓣移植中 患者早期活动有助于恢复 五 减少花费与传统创伤治疗相比 运用负压创伤治疗已被证明 可减少费用 可以从改善预后和减少护理资源的使用得出这个结论 如减少换药 次数 此为第一水平证据的研究 虽然负压创伤治疗的敷料比传统的昂贵 但这种改善的预后使得该 治疗有更好的性价比 业已表明早期在外伤患者中应用负压创伤治疗比延迟应用总体花费 少 治疗目标控制与保护创面为外科缝合创面作准备为创面接下来治疗 做准备提高中厚皮瓣移植的预后提高患者的舒适度减少费用相关的 治疗作用模式更好的渗液管理防止创面干燥防止环境因子的侵袭提 高创伤床的质量 肉芽组织形成 帮助控制感染减少创面的大小及 复杂程度固定创面预防术后并发症 例如植皮失败 减少创伤疼痛 减少换药频率提高患者生存率控制创面的渗出与气味更快地完成下 一步外科治疗 出院更短的愈合时间减少护理时间预防并发症表2 负压创伤治疗科达到的目标 348 四 治疗目标 相关的操作方式与时机为了达成以上的治疗目标 治疗方式有少许不同 进一步地说 在一些创伤中 某些特定的目标是最重要的 只有与 此治疗目标有关的方式被提及 一个例子是 负压创伤治疗应用于中厚皮片移植 其初始目标是支 撑中厚皮片移植可能达到减少手术失败的临床效果 在这种情形下 别的目标 如肉芽组织形成则是不相关的 然而 管理过多创面渗液则可能与达成接下来既定的临床目标高度 相关 虽然某些通过应用负压创伤治疗而达成的临床目标同样是重要的 许多临床医生发现选定一个目标作为初始目标更有优势 在既定的时限里达成这一目标推动对患者和创伤后续治疗的重新评 估 这可能包括外科手术或其他进一步的创面包扎 这些重新评估对于避免错过使用负压创伤治疗的最佳时机是必须的 五 制定治疗目标如何影响治疗变量的选择制定何种治疗目标及治 疗模式在个体化的治疗中是最重要的 它可以在治疗的选择上有重 要影响 例如 使用特定的压力水平及创面填充材料可以达成不同的目标 接下来的部分将通过复习已发表的证据来阐述这些选择的影响作为 一个平台来支持我们的循证推荐 循证推荐 一 创面接触材料与填充材料的选择近年来 一些负压创伤治疗的 规定成为现实 这些包括不同的创面接触材料 包括不使用接触材料 和不同的创 面填充材料 主要是聚氨酯黑泡沫 聚乙烯醇白泡沫及抗菌剂浸软 的医用纱布 为了更进一步地讨论 我们定义了 组织界面 这个名词 来描述 创面填充材料或创面接触材料与组织接触的地方 因为这个接触面 的本质可能决定了组织表面对负压创伤治疗的反应 二 何种创面接触材料绝大部分已发表的证据都与聚氨酯有关 也 通常提及黑泡沫 接下来大部分证据关于使用抗菌纱布作为负压创伤治疗的填充材料 正有越来越多关于负压创伤治疗作用机制的证据被实现 无需考虑 填充材料的选择 使用泡沫或纱布在创面血流和伤口愈合上没有区别 然而在大损伤 中聚氨酯泡沫比使用纱布可更好促进伤口愈合 创伤床的微观形变同样在聚氨酯泡沫及纱布下发生 虽然泡沫比纱 布可能导致更高水平的应激 聚氨酯泡沫与纱布被证明同样会传导压力到创伤床 在临床结局上 两个小型的关于聚氨酯泡沫和纱布的随机对照研究 表明 在减少创伤面积和促进愈合时间上没有差别 另外 在准备植皮手术的治疗急性创伤的时间上利用以负压创伤治 疗为基础的泡沫或纱布是类似的 目前不能因此认为这两种敷料是等价的 原因在于相对小的样本量 及随机试验的低敏感性 看起来没有理由怀疑以泡沫和纱布为基 础的负压创伤治疗均可以带来相应的疗效 因此 治疗目标或变量换药时的疼痛肉芽组织形成创面维度 形状 塑形中厚皮瓣皮肤移植何时使用创面填充材料纱布应该被考虑用 作减少换药时疼痛聚乙烯泡沫可能减少换药时疼痛当需要创面快速 形成肉芽组织时使用聚氨酯泡沫创面填充此材料在深且形状较一致 可解除的创面使用泡沫而纱布应用于表浅 非解除的创面当使用聚氨 酯为基础负压创伤治疗来辅助皮肤移植时 推荐使用非黏附的创面接 触层推荐级别 A D BDDDD参考文献L1 43L3 46 47 48 49 51 L 3 53L4 52L3 124L4 55L1 43L3 21 41 46 51 58L3 31表3 关于 创面填充材料级创面接触层的推荐中华普通外科学文献 电子版 x x年8月第6卷第4期Chin ArchGen Surg Electronic Edition Augustxx Vol6No 4中华普通外科学文献 电子版 x x年8月第6卷第4期Chin ArchGen Surg Electronic Edition Augustxx Vol6No 4选择何种填充材料可能至少部分 取决于实际考虑 例如容易获得 患者的体验 可提供性及价钱 表3 一 在减少换药的痛苦上 纱布为B级推荐 泡沫为D级推 荐 在一个比较聚氨酯和纱布为基础的负压创伤治疗的随访中 使用纱 布的患者组在换药时的痛苦程度上明显小于使用泡沫组 这些发现 由许多未设对照的报道所支持 这一般认为是因为与泡沫相比 纱布中发现较少组织向内生长 这 已在体内试验中被证明 移除有内生组织的泡沫敷料导致组织破坏与出血 给患者带来痛苦 在一系列非比较的152例患者 以纱布为基础的负压创伤治疗的组织 损伤水平被报道 98 的患者在移除敷料时无组织损伤 其他被认为可在移除敷料时提供保护的材料有聚乙烯泡沫及银泡沫 它们均被认为可减少组织向内生长 黏着和疼痛 一个在皮肤完整的志愿者身上的研究表明 与聚氨酯泡沫相比 利 用聚乙烯泡沫的负压创伤治疗可明显减轻疼痛 移除聚氨酯为基础的负压创伤治疗敷料时刻选择的方式为在移除敷 料前局部滴入利多卡因 以热盐水浸润创面 更频发地换药防止组 织内生长或使用创面接触材料 下面详细论述 采用上述的任何一种策略与简单更换创面填充材料相比可导致负压 创伤治疗更复杂甚至影响收益 在应用负压的过程中同样可以感受到疼痛 一般认为收缩度越大 疼痛越明显 正如之前讨论的 纱布被表明与聚氨酯泡沫相比其更少会导致大创 面收缩 在一些预期运用压力会导致疼痛的创伤治疗中 可能运用纱布为基 础的负压创伤治疗优于应用聚氨酯泡沫的 二 推荐在要求快速肉芽化的表面使用聚氨酯泡沫填充材料 D级 肉芽组织的形成是负压创伤治疗的一个重要操作方式 它可以帮助创伤的二期愈合以及为外科缝合提供一个好的创伤床 几个研究者已发现聚氨酯泡沫促进快速厚肉芽组织形成 反过来 聚乙烯泡沫和纱布被认为形成更薄但更稳定肉芽组织 所 以 在快速 厚肉芽组织不是想要的结果的病例中 纱布或聚乙烯 材料可能是优先选择的创面填充材料 假说认为更薄的肉芽组织可能导致更少纤维化与瘢痕 Fraalvieri等在中厚皮肤植皮前以聚氨酯或纱布为基础的负压创伤 治疗 数月后以超声测量瘢痕组织的厚度 泡沫治疗组的瘢痕厚度中位数为20mm 与之相比 纱布治疗组为7mm 本研究病例数较少 值得进一步做更大型的队列研究 三 推荐在深 形状较一致 可解除的创口使用泡沫 而浅 非 接触的 创伤深且复杂的创口使用纱布 D级 聚氨酯泡沫使用于大 深 形状较一致几乎无隧道 潜行的创伤 这些创伤极少要求泡沫的预塑形 在小的创伤中使用纱布或聚氨酯未被观察到区别 虽然在大的创伤 中泡沫更能使创面接触 因此泡沫可能在深 形状较一致的创伤中有益 它可使创伤更好的 接触 更稳定 例如筋膜环切术的伤口 这些深且形状较一致的创口是为了减少分隔腔压力而源于外科的切 口 通常见于肢体 负压创伤治疗可被作为创伤外敷而应用 同时分隔腔的压力被释放 与传统的治疗方法 单用盐水纱布 相比 更多的筋膜环切创伤在 应用以泡沫为基础的负压创伤治疗后可缝合源外科切口 传统方法 使得更多这种创伤需要植皮 差异有统计学意义 在这种大小和本质的创伤上 泡沫比纱布使创面更紧密接触 可能 导致切口的边缘更靠近 从而使聚氨酯泡沫在相似的创伤中成为首 选 因为缺少形状的记忆 纱布可能在形状复杂的表面上有更好的外形 塑造能力且更容易提供 大 不规则的创腔和隧道要求广泛的泡沫预塑形 会耗费许多时间 相比之下 纱布比泡沫更有可塑性 且更容易应用 其他共识小组建议应用聚乙烯泡沫来笨拙的对创口塑形 虽然这些材料都要预塑形 它的形状记忆比聚氨酯泡沫小及与之相 比可能在不平的创伤中更容易外形修复 在浅表创伤中 泡沫或纱布为基础的负压创伤治疗均可选择 浅表创伤的例子包括中厚皮瓣皮肤植皮和腿部溃疡 广泛被接受的是应用负压创伤治疗在植皮的准备期是一种有效的方 法 它提高了植皮的成功率和减少了在植皮所需的步骤 虽然这些研究大部分都采用了聚氨酯为基础的负压创伤治疗 应用 了创伤接触层 正在出现的证据表明相似的临床效果在纱布为基础 负压创伤治疗亦可被观察到 Hu等报道了一个比较纱布和泡沫为基础的负压创伤治疗随机研究 在一个负压创伤治疗应用于植 350皮准备的亚组中 他们报道植 皮生存率没有差别 两组均为98 假设临床效果不可区分 在植皮准备选择创面填充材料取决于一些 因素 例如应用方便 三 使用创面接触层的时机创面接触层是在创伤床 有时是周围的 皮肤 和负压创伤治疗填充材料之间的一薄层材料 最常用的创面接触层是石油 石蜡或凡士林纱布 硅胶创面接触层 以及低密度聚乙烯 应用创面接触层的主要原因包括减少创面填充材料的组织内生长 从而在移除创面填充材料时保护创伤床 减少患者在移除敷料时的 痛苦 在创伤床上达到一个特别的治疗效果 推荐意见推荐在植皮准备阶段使用聚氨酯泡沫为基础的负压创伤治 疗使用非解除的创面接触层 D级 一个可被推荐的特殊的使用创面接触层的临床适应证是泡沫为基础 的负压创伤治疗应用于准备植皮 这帮助减少在移除敷料时对植皮的干扰 从而鼓励更多的植皮 在植皮与泡沫之际插入创面接触层被广泛报道 Blackburn等建议优选允许液体交换的创面接触层 因此 凡士林包 被的纱布可能不是理想的选择 然而 其他作者认为石蜡纱布没有表现出干扰对创伤床的压力传递 使其成为创面接触层的理想候选 在植皮准备阶段应用更少黏附的填充材料于创面 例如纱布或白聚 乙烯泡沫 可减少使用额外创面接触层的需要 使用创面接触层在需要创面快速形成肉芽组织和需要创面高度接触 时应用是有好处的 这也是许多临床医生在面对无合并症患者时使 用的一种策略 因为它可减少换药时的疼痛 聚氨酯泡沫 尤其容易在各层次间形成内生肉芽组织 这可导致泡 沫黏附于创伤床而导致移除泡沫时困难 破坏及疼痛 在这些创伤中 在泡沫表明与创伤床之间置入创面接触层可使组织 内生最小化 可减少移除敷料时疼痛及组织破坏 创面接触层亦可被使用来赋予创面特殊的好处 例如 在一个有感染风险的创口 一种抗菌材料可作为创面接触层 而使用 无论出于何种原因使用创面接触层 总是要考虑到在创伤床与创伤 填充物之间置入创面接触层可减少对创伤床的压力 并且 任何负压创伤治疗带来的微观变形的益处均被创面接触层所 阻挡 这些益处的原因在于创伤床与创面填充材料的直接接触 四 压力水平的选择在商业化的负压创伤治疗应用中 125mm Hg 1mm Hg 0 133kPa 逐渐被接受为标准压力设定 即使在临床论著中在 某些创伤中建议使用更低的压力 125mm Hg压力设定偏倚的在于其建立在研究猪切伤理想的血流变化基础上 由Morykwas等1997年报道 与没有负压相比 在 125mm Hg压力水平肉芽组织的生长明显增加 稍后的研究在 25 125 500mm Hg的压力观察肉芽组织的形成 与没有负压相比 25mm Hg对肉芽形成没有作用 当负压提升高 500mm Hg时 对肉芽组织形成不利的作用被观察到 并定义了压力的低限 与高限范围 25和 500mm Hg 结论是 125mm Hg为最佳的负压水平 这促成了早期临床协议的选择 从这个研究得出的一个更科学的结论是一个治疗的理想压力水平出 现在 25到 500mm Hg这个范围内 压力选择的附加方面是在持续压力传递与间断压力传递之间的选择 这种模式包括压力的周期性释放和重复应用 典型方式为5min负压 2min间歇 虽然在一些动物实验中已证明 间断使用压力可使肉芽组织更快形 成 但是仍未在严格的临床实验中证明 在更早的负压创伤治疗的临床研究中 在连续应用负压48h以后 治 疗应更改为5min负压 2min间歇的模式 虽然有刺激肉芽组织的作用 仍有两个实际问题被提出 第一 如果患者在应用负压创伤治疗的过程中感觉疼痛 那么在每 个循环中患者都会觉得痛 第二 在关的时相 如果创面有大量渗出液 则这些渗出有破坏密 封薄膜的倾向 所以 间断负压治疗 尤其适用泡沫敷料 已不再那么流行 Borgquist等已证明在猪动物模型中 一个可变的治疗提供了在压力 水平间顺利的周期转换 高值 80mm Hg 低值 10mm Hg 保持在转换过程中的负压 可变的治疗与完全的断续相治疗效果几乎相同 且对患者来说更可 取 中华普通外科学文献 电子版 xx年8月第6卷第4期Chin ArchGen Surg Electronic Edition Augustxx Vol6No 4中华普通外科学文献 电子版 x x年8月第6卷第4期Chin ArchGen Surg Electronic Edition Augustxx Vol6No 4在负压创伤治疗应用于中厚皮肤 移植的准备阶段或其他保持创面稳定较重要的创伤类型中 例如伤 口裂开 使用断续可变压力的负压创伤治疗是有悖于常理的 一 推荐负压创伤治疗压力设定范围 40mm Hg到 150mm Hg D级 近年来 临床学家发现许多通过降低或提高压力来调整压力设定必 要的原因 这引起了人们对不同压力水平在负压创伤治疗的作用模式及最终临 床结局的兴趣 随着更多的研究开展 发现可能不止一个理想的压力水平 而是一 个有效的治疗范围 负压在 40到 150mm Hg的范围内 不同方面的负压创伤治疗作用模式是显效的 并且不 同的治疗目标可能被实现 图1总结了负压创伤治疗不同压力水平的证据 几个临床研究表明在中 低水平压力下 40到 80mm Hg 通常足够导致在小和大创伤创面的接触 提高负压水平超过这个点极少进一步的创面接触的变化 在 50到 170mm Hg负压范围内血液灌注提升 相矛盾的证据显示在负压水平低于 50mm Hg时同样有效的改变血液灌注 一些研究确定了在 20mm Hg低负压时 血液灌注仍被改变 另外的研究者在 25及 38mm Hg负压下检测不到血流灌注的变化 这些差别可能是所使用的不同方法的敏感性导致的 迄今为止 没有在 20mm Hg的低负压下观察到治疗创伤的临床效果 然而 几位研究者建议最大血液灌注改变在约为 80mm Hg负压水平被观察到 在更高负压下只有很小的增量可被检出 创伤表面的微观变形的发生同样在 75和 125mm Hg负压被观测到 在两个动物实验及一个临床研究中报道了不同压力水平对肉芽组织 形成的影响 正如之前的讨论 在一个系列案例的回顾中 McCord等在68例儿童患者 从新生儿至1 8岁中应用在 50到 125mm Hg的不同压力水平治疗不同的创伤 肉芽组织的形成和压力水平无关 可观察到好的疗效 这个证据提示应用低到中范围的负压在诱导创面最大接触 血流灌 注改变 微观结构变形及肉芽组织形成上是必须的 二 推荐为了减少疼痛 可以考虑更低的负压水平 C级 表4 在一些对疼痛敏感的患者 在最初应用负压创伤治疗时疼痛 是很难控制的 负压水平越高 患者感受越强烈 在疼痛不耐受的患者 可建议以低水平负压治疗 鼓励配合治疗 为了缓解患者在治疗过程经历的疼痛 通常在使用这个系统前服用 止痛药或减少使用的压力 在关于疼痛的一个更严格科学研究中 志愿者完好的皮肤疼痛程度 可能与负压的水平正相关 聚氨酯泡沫在 25到 500mm Hg范围内随着负压增加 痛苦增加 因此 可以想象在不考虑疗效的前提下 治疗范围和使用负压的最 低水平可能有助于缓解应用负压敷料带来的疼痛 三 推荐在血管减少的创伤中避免使用过高的负压水平 否则有 缺血的风险 D级 在血流和灌注受损的组织中 例如受损的皮瓣 一些糖尿病足溃疡 动脉性溃疡和烧伤 推荐在使用高负压时审慎 负压创伤治疗的使用减少创面附近的血流 这个效应随着负压提高 而越明显 其他在皮肤完整的志愿者做的研究指出使用负压创伤治疗的结果是 血流下降 这些研究提出了一个关注 即应用较高水平的负压可能使已存在的 缺血恶化 然而 在创造微小的 局部的缺血的风险与清除局部水肿的获益之 间取得平衡是重要的 这可能在烧伤中特别相关 有证据表明通过 负压创伤治疗减轻水肿可能对预防烧伤紧张有帮助 负压应用于皮瓣是否出现静脉阻塞 皮瓣坏死的进展 游离皮瓣吻 合失败等的后果 一些3级证据的研究描述了在转移皮瓣中应用负压创伤治疗的阳性结 果 它减少了水肿 能成功地取皮 逆转静脉阻治疗范围减少疼痛 缺血创面的注意事项渗液的管理负压创伤治疗压力应用范围推荐 5 0到 150mm Hg减少疼痛可考虑减小压力水平在血管受损避免使用较高的负压 否则有创面缺血的风险为了管理较多的创面渗出或渗液 推荐使用 较高的负压DCD表4 压力相关推荐推荐级别治疗目标和或变参考文 献 证据水平 1 4 352塞 皮瓣良好的外形修复 75到 125mm Hg负压水平被推荐 一些研究报道应用更小的负压 75mm Hg Morgan等把较早的2例失败的皮肤移植归咎于 125mm Hg的高负压 并证明在随后的病例中 100mm Hg的负压没有出现类似的问题 负压创伤治疗置于皮瓣可能导致对旋转皮瓣血管蒂的压力或娇嫩的 游离皮瓣吻合失败 其对外界操作高度不耐受 看起来 在血供受损的组织上应用负压创伤治疗必须极度谨慎 如 果不可避免 旋转较低的负压水平 四 推荐为了控制较多的创面渗出或渗液 推荐较高的负压水平 当控制高度渗出成为特殊治疗目标时 在治疗范围 50至 150mm Hg内 更高水平压力需要用以充分的控制创面渗液 确保渗液自管道引流到废液桶里是必不可少的 确定正确的负压水平必须个体化 易受高渗出影响的创伤个例包括但不局限于已探明的较多渗液的瘘 管 新鲜的术后创口 外伤创口 隔室综合征 实验研究表明 在轻度渗出的伤口 125mm Hg的压力水平清除最大量的渗液 更大的负压 175mm Hg 未进一步提高液体清除 实验模式使用的是猪 非感染的切除伤口 可以预期产生极少渗出 液 在高度渗出的创伤 例如上文描述的 可以设想的状况是为了控制 大量的渗出 提高负压超过 125mm Hg是必须的 在更早的研究中 Usupov等在兔子创伤上以不同的负压掌控渗出 得出结论理想的清除渗出液负压水平出现在 75到 80mm Hg之间 在这个早期的研究中不愿提高负压源于在渗出液中出现血液 导致 了对出血的畏惧 五 负压创伤治疗作为对感染控制的附加物的角色感染是公认的创 伤愈合的障碍 一个外科创伤后的重要并发症 可导致死亡 同时 带来经济上的负担 监管机构建议在感染创伤中使用负压创伤治疗前慎重考虑 在未治 疗的骨髓炎中使用负压创伤治疗是禁忌证 在含有坏死组织及焦痂的创伤中使用负压创伤治疗是禁忌 负压创 伤治疗不能被考虑作为彻底 重复的外科清创的一种代替 实际上 创伤的外科清创本身显示了在愈合时间上较传统护理更快 更少的介入操作 证明了这个步骤在临床路径的重要性 一 推荐负压创伤治疗应该只能作为对抗感染的附加物使用 B级 表5 负压创伤治疗不应被单独应用于治疗创口感染 但可适当地作为其 他控制感染方法的辅助用途 常用的感染控制方法包括全身应用抗生素 局部抗菌及感染或坏死 组织的外科清创 负压创伤治疗只能在已接受的临床协议内应用于创口的感染控制 包括一种或多种这些方法 负压创伤治疗真正对创面感染的进展与解决的影响 正如已发表的 文献报道 是矛盾的一些研究把负压创伤治疗作为部分更宽的适应 证应用于感染的创伤 通常使用外科清创来清除坏死和 或 联用 抗生素 然而 另外的研究通过微生物技术控制了负压感染的能力来减少创 面的细菌负担 并发现细菌数量没有减少 Morykwas等证明在猪创伤模型中 与没有负压创伤治疗的对照组相 比 应用了负压创伤治疗的实验推荐及级别 A D 负压创伤治疗应 仅用作创面抗感染治疗的辅助治疗抗菌纱布可对感染控制有帮助银 泡沫可能对感染控制有帮助当应用于负压创伤治疗创面填充材料下 面时 创面接触层可帮助对感染的控制液体渗入可能对创面感染控制 有帮助BCDDD参考文献 证据等级 L1 36 44 92 96L2 95 91L1 101 L3 74 103 104L3 74 103 104L2 112L3 110 111 113L3 114 112表5 负压创伤治疗作为感染控制的附属作用中华普通外科学文献 电 子版 xx年8月第6卷第4期Chin ArchGen Surg Electronic Edition Augustxx Vol6No 4中华普通外科学文献 电子版 x x年8月第6卷第4期Chin ArchGen Surg Electronic Edition Augustxx Vol6No 4组细菌数量明显减少 这个证据逐渐成了广泛相信负压创伤治疗在感染创伤中对细菌清除 有帮助的基础 然而 至今没有临床研究支持这一观点 在7篇测量负压创伤治疗细菌荷载的临床文献中 3篇报道了疗程中 细菌数量的增长 4篇无变化 Weed等在回顾评价了25例患者 提出与治疗前后相比 在负压创伤 治疗过程中细菌数量是上升的 Moues等发表了1篇54例患者的随机对照研究来评价以负压创伤治疗 或传统盐水纱布治疗创伤的细菌荷载 虽然在负压治疗组中 伤口迅速缩小 与对照组相比创口细菌数量 的差别无统计学意义 Hu等比较了以泡沫及纱布为基础的负压创伤治疗患者的微生物荷载 其中相应的75 和70 患者治疗过程无变化 虽然都有较好的临 床结局 尽管在这些报道中 细菌数量未减少或有所增加 但都提出了创面 对负压创伤治疗的良好反应 负压创伤治疗对细菌荷载的作用可能继发于其他负压创伤治疗有益 的作用 包括控制水肿 提高灌注 伤口接触和肉芽组织的形成 负压创伤治疗在不同的细菌中可能产生不同的效果 一些研究指出创面细菌的轮廓因负压创伤治疗而改变 一些一致的证据表明负压创伤治疗可能影响一个感染创口的细菌平 衡 特别是减少了非发酵革兰阴性杆菌 其中包括常见的创面病原 体 铜绿假单胞菌 只有1项动物研究和1项临床研究支持这个发现 还需要进一步的确 认 这个发现与临床的相关性需要进一步阐明 一个孤立的临床个案提出关注负压创伤治疗可能助长厌氧菌的生长 这随后为一随机试验否定 该报道在应用负压创伤治疗后厌氧菌 数量没有变化 负压创伤治疗对金黄色葡萄球菌的作用未统一 报道的结果相矛盾 另一条探索已发表文献的途径是关于相对发生率和临床明显感染的 创面 以负压创伤治疗及其他替代途径治疗的比较 最引人注目的证据有Stannard等提出 他们报道在开放性骨折创面中 在清创过程使用负压创伤治疗 伤 口感染的机会是传统单独应用传统纱布敷料的1 5 这可能是因为负压创伤治疗阻止细菌从外界进入的可能或隔绝空气 的绷带存在 或许表明应用负压创伤治疗在污染的创面可能预防潜 在临床感染的发展 另一关于压力性溃疡的随机对照研究证明 与对照组相比 以负压 创伤治疗治疗骨髓炎创面愈合更快 然而 负压创伤治疗在糖尿病足的两个随机对照研究中未表现出这 种优势 在Blume和Armstrong的两个随机对照研究中均报道了临床感染发生 率在负压创伤治疗和传统盐水纱布治疗组中差异无统计学意义 然而 这确实表明在适当的临床适应证下应用负压创伤治疗不会导 致临床感染的增加 并且 可能的假说认为创伤总体情况的改善可能使患者的自主防御 更有效的处理细菌的感染与繁殖