卒中单元吞咽障碍管理

首都医科大学附属北京天坛医院神经内科,卒中单元吞咽障碍管理,2,脑卒中后吞咽障碍,背景知识及国内外现状卒中单元吞咽障碍管理研究方向,每年有150/10万人新发脑卒中其中75/10105/10万人新发吞咽障碍,每年120/10万人因脑卒中死亡其中25/1035/10万人因吞咽障碍相关的肺炎死亡,4,忽视吞咽障碍：,增加死亡率增加致残率康复结局变差延长住院日增加花费,？,5,6,7,8,卒中单元：生命的链条整体效果下降,9,目前吞咽障碍的管理现状,国外综合性医院社区医院专业中心国内卒中中心/卒中单元,语言治疗师,10,卒中单元：吞咽管理所需条件,专业治疗室评价工具治疗工具经过吞咽障碍相关训练的专业人员,11,脑卒中后吞咽障碍管理思路,12,吞咽障碍管理流程,13,筛选,时间：入院后进餐之前（C）筛选人：受过训练的人员或吞咽专业人员,14,筛选时注意评估肺炎的危险,如果有误吸危险及其他危险因素则肺炎危险增加(2级证据 C级推荐)误吸危险湿性嘶哑发音自主咳嗽减弱喉功能减弱的任何体征和症状其他危险因素指一些并发症如阻塞性肺病、吸烟等,15,筛选试验,筛选的目的是发现患者是否存在吞咽困难的表现，如果有，则请专业人员进行全面临床评估。采用饮水试验作为筛选的一个方法。（B）由受过训练的人员进行筛选。（D）在入院后一周内每日观察患者进食情况，注意吞咽功能的变化，不要使患者错过可以配合进行全面评估的时机。,16,筛选试验应该包括（B）,观察患者意识状况及姿势控制如果患者可以坐起检查口腔卫生观察对唾液的控制给予患者饮水试验上述基础上观察有无吞咽困难的症状和体征结果：有任何吞咽困难的症状和体征即认为有吞咽困难。,17,吞咽困难的症状和体征,病史不愿进餐进餐缓慢不能完全吃完平时的食物量进食或饮水呛咳进食或饮水时喘息进食或饮水时缓慢不明原因肺炎不明原因消瘦构音障碍,18,口期流涎进食或饮水时从口角流出构音障碍鼻音张口不能舌不灵活舌肌无力不能充分咀嚼咀嚼不能饮水或进食前呛咳进食后口内食物残留,吞咽困难的症状和体征,19,咽期吞咽时喉上抬减弱分次吞咽重复吞咽用力吞咽鼻反流咽下困难进食后言语/嗓音改变喉部食物梗阻感胸部食物梗阻感声音嘶哑发声困难,吞咽困难的症状和体征,20,护士筛选培训内容（D）,如果由护士完成筛选，则必须接受下列内容的培训吞咽困难的危险因素吞咽困难的早期体征观察进食饮水的习惯饮水试验监测脱水情况监测体重和营养不良的危险因素,21,营养不良的筛选,营养不良的筛选作为吞咽困难筛选的一部分使用有信度和校度的筛选方法（D）筛选之后如果存在营养不良，进一步全面营养筛选，并请营养师指导今后营养的摄入(D)在整个住院期间都应定期进行营养不良的筛选(D ),22,营养不良的筛选方法（D）,体重指数进食能力食欲体格状态智能状态,23,评估,时间：入院三个工作日内地点：床旁/实验室评估者：吞咽专业人员（必须受过专业培训（D）目的：明确患者是否有吞咽障碍其严重程度是否需要仪器评估制定处理方案方法：标准床旁评估仪器评估,24,病史及主诉意识、姿势、认知状态、合作能力口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征，明确功能障碍的部位及病理生理过程康复方法和各种补偿性策略的效果,床旁评估,25,询问病史和主诉,患者有关吞咽方面的病史和主诉可提供诊断的有用信息了解吞咽困难的症状进食何种食物时上述表现加重和缓解有无消瘦、虚弱、发热、咳嗽、咳痰等表现有没有镇静药服用史注意既往有没有吞咽困难的表现,26,合作能力及姿势控制,有无痴呆或感觉性失语姿势控制如何，可坐、立、行走还是卧床能否配合指令有无肺炎有无营养不良,27,口面检查,对参与吞咽器官的功能状态进行检查感觉运动范围肌力注意口面反射如有无吸吮反射、咬颌反射等,28,面:表情肌和口轮匝肌,步骤: (a) 面部对称性和表情 (b)要求患者 - 示齿- 微笑- 噘嘴- 吹口哨- 唇歪向侧面- 颊部回吸flatten cheeks,29,唇,1) 唇的感觉方法: 闭上双眼 用棉签尖轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部2)唇力量口唇封闭方法: 嘱患者用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇 -确定上唇肌力 同样方法检查下唇临床提示: 口轮匝肌力弱,30,31,下颌,方法: 嘱患者尽力张口注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之间距离 45-50 mm )肌力减退体征: 难以将食物放入口中患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样可以用吸管吸入。,32,舌运动,方法: (a)观察舌休息位时的情况 (b)前伸 舌尖触及上腭 左右运动 用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈 (c)鼓腮然后观察胸廓呼吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作)用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出 (正常时气体应从唇间漏出),33,舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动,将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭，同时向外抽出棉棒。,舌后部抬高力量减弱舌与腭帆协调性减弱,舌力量,34,35,软腭抬高程序: 张口发 /音，观察软腭抬高,软腭,36,37,咽,口/咽感觉/ 反射程序: 用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面， 记录运动模式、幅度和对称性,38,呼吸状态(a) 自主咳嗽 嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气, 清喉, 清嗓,排痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力,喉,(b) 数数时维持呼气状态 要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数临床提示: - 呼气力量减弱 - 吸气无力 - 发音时喉控制减弱,39,喉,声音嘶哑: 有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降， 柔和性减弱 湿性发音困难 : 断续的、嘶哑的、发音过弱发音过弱: 有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语失音: 持续性耳语样声音鼻音过重: 口爆破音减少，气流从鼻喷出临床提示: 声带麻痹或第十对颅神经损伤 腭咽接触不充分 咽部滞留 误吸,口面运动功能的检查：评分：0=正常；1=轻度；2=中度；3=重度,41,自主吞咽方法: - 将四个手指放于喉表面评估喉上提 - 必要时测试吞咽12毫升水（如果患者没有足够的唾液吞咽）,干咽,临床提示:-口干燥症 - 产生一次吞咽必须的肌肉协调性减弱,42,方法:- 给患者各种量和粘度的食物和液体- 观察和记录试验中的症状和体征- 安全至上: 医疗安全 (如果可能存在误吸，选择食物及液体时应十分小心)意识清楚 咳嗽 (确保患者有能力能将进入上部气道的食物咳出，在进食之前准备好急救措施),试验性吞咽,43,44,食物要从易到难依次给以: 从试验性食物开始 量 从小量开始，容易控制 温度能增加意识觉醒 能促进吞咽 避开患者的问题所在 ，比如: 患者主诉饮水时咳嗽或噎塞，则试验时不要从一杯水开始。,试验性吞咽,45,口征象 观察口内残留和食物流出或流涎 舌肌无力导致吞咽延迟 不能咀嚼 口内残留 分次吞咽 仰头吞咽,试验性吞咽,每一口食团吞咽的次数 记录喉提升次数 （正常:每勺食团吞咽一到两次）,46,咽征象 吞咽启动的时间 / 速度 无咀嚼动作: 从液体进入口内到喉的上提 有咀嚼动作: 从咀嚼停止到喉上提 喉上提的幅度 用力吞咽 咽下困难 气道征象 湿性嘶哑发音 吞咽食物液体后同时出现的咳嗽 发音困难出现后试图清喉动作,试验性吞咽,47,48,仪器评估,仪器评估的适应症临床评估不能确立诊断例如不能明确哪些吞咽器官功能异常不能明确有无误吸不能明确康复方法的有效性,49,仪器评估,放射学评估电视透视检查是有效的评估方法（C）电生理评估肌电图压力计内镜评估纤维光学内镜是有效的评估方法(C)间接喉镜其他氧饱和度监测（2级）颈部听诊（2级）,50,电视透视检查,电视透视检查,52,肌电图,53,纤维内镜,54,电视透视检查：,能直观观察吞咽全过程反应各个器官功能状态明确确定有无误吸等异常包括纤维内镜在内，这些方法都应建立标准化的检查结果评定标准（D）,55,钡剂进入咽部，但喉口仍未关闭。,吞咽延迟,56,提前误吸,钡剂在启动吞咽之前提前进入咽部，直接流入气道内产生误吸。,57,喉上提不足,吞咽过程中喉结构上提幅度不足，不能完全关闭喉口,58,环咽肌打开不全,环咽肌打开不全，钡剂滞留咽部。,59,舌肌无力,舌肌无力，不能将钡剂送入咽部启动吞咽，口内滞留,60,咽肌无力,右侧咽肌无力，吞咽完毕后右侧梨状窝内滞留，双侧会厌谷滞留,63,吞咽困难的处理,进食途径选择经口进食胃肠营养康复治疗对吞咽困难进行治疗的人员必须受过专业培训（D）,64,经口进食和胃肠营养的标准,满足下列三个条件可经口进食，否则胃肠营养在采取一定的康复方法基础上没有误吸能经口摄取足够的营养,65,胃肠营养,鼻饲管操作简单，痛苦小短期胃肠营养（4周）（B）目前认为提供的营养较鼻饲管充分,66,经皮内镜下胃造瘘术,67,生活质量和伦理问题,在开始胃肠营养之前，尤其是经皮内镜下胃造瘘方法，应充分使患者及照看者了解其优点、危险性等，充分尊重患者及其照看者的选择（D）,68,吞咽康复,直接方法间接方法代偿性方法参与吞咽治疗的人员必须经过专业培训（D）,69,声门上吞咽也叫自主气道保护方法，是用于减少咽吞咽前、中、后误吸的。这一方法要求病人在吞咽前和中自主摒住呼吸，然后关闭真声带。具体操作是在医师指导下，病人吸气，摒住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽，这样理论上可以清除咽部的滞留食物。另外还有超声门上吞咽、用力吞咽等吞咽技术。Mendelsohn方法 称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法。最近的生物学分析表明喉和舌骨最大程度的前置和上提时环咽肌打开程度最大。提示环咽肌开放是舌骨上和舌骨下肌群收缩的结果。病人在指导下完成这一方法：让病人在吞咽中自己感觉喉的提升，尽量延长喉在最大提升位置的时间。,间接方法,70,喉结初始位置,71,喉结抬高,72,屏气-发声运动：这一方法是使患者固定胸廓，声门紧闭之后突然声门大开，呼气发声，该方法能训练声门的闭锁功能，强化软腭肌力，也能去除残留在咽部的食物。固定胸廓的方法较多，如双手支撑在椅背上或桌面上做推压动作等。冷刺激治疗这一方法包括使用冷的喉镜触及前咽弓使得能触发吞咽反射的区域变得敏感，有效强化吞咽反射，反复训练可以使吞咽反射易于发生，吞咽有力。这一技术源于早期的一种试验：将肌肉温度降低能促进收缩。但这一方法目前还没有统计分析加以验证它的有校性。而且研究发现这一方法能使吞咽的某些成分立即改善，但并没有维持到试验后的1个月，因此其校度尚需验证。,间接方法,73,74,喉内收训练（声带闭合训练）类似于强化声带练习，方法是：经鼻孔深吸气，闭唇屏气5秒，然后做清嗓动作，如发长“a”音，重复数次后，让病人反复做声门关闭或发长“a”音5次，屏气5秒，然后咳嗽。生物反馈方法这是促进吞咽肌收缩的一个方法。在颏下放置表面电极，记录舌骨上肌群的活动。用热刺激和声带内收练习进行康复训练，10周之后从这个生物反馈系统反馈的资料表明肌肉活动加强。吞咽肌肌力训练：舌肌训练 咽收缩练习 喉上提训练 面颊、唇等吞咽肌的功能训练,间接方法,75,缩唇训练,76,77,78,直接方法,进食体位躯干与地面成45度或以上30度半坐位健侧卧位,进食器具勺子吸管杯子,食物形态先易后难容易吞咽的食物特征密度均一有适当粘性，不易松散通过咽及食道时容易变形不在黏膜上残留果冻、布丁、蛋羹、豆腐罐头桃稠的食物较为安全,79,直接方法：食物性状的改进,为减少误吸，增加营养摄入，可进行食物性状的改进这些食物从外观上可能不太诱人，但可保证营养的摄入饮食改进之前必须有全面的临床评估（D）饮食改进必须尽量保证食物的色香味，以保证食欲（D）,80,81,高度危险食物,82,83,一口量及帮助饮食：只要有可能就让患者自己进食。原则上食团入口位置应利于舌的感觉与传送。中线上提供匙入口后，坚定地在舌前三分之一向下后压，并倾出食物，然后迅速撤出，立即闭合其唇和下颌，使头轻屈，以利吞咽 进餐环境：急救条件（如吸引器、具备急救知识的医护人员）进食环经应安静整洁进食器具包括勺子、吸管、杯子等，勺子最好是为了易于送入，凹陷部分小的。杯子是使用带有切口的纸杯子，使用时有助于防止颈部过于伸展。还可使用奶瓶、注射器等，目的是改善口腔内食团的转运以及提高患者自己进食的能力。,进餐注意事项,84,口腔卫生,必须保证患者的口腔卫生，尤其是胃肠营养者（D）,85,代偿性方法,代偿性方法确定之前，必须经过全面的临床评估（D）转头方法点头样吞咽下颌下降姿势空吞咽与交互吞咽,86,87,88,康复方法的选择,首先明确患者吞咽的病理生理改变根据器官的功能异常针对性的选择康复方法可数种方法联合应用直接、间接、代偿性方法联合应用,89,针对性的康复方法,90,治疗开始后每周再次评估，调整治疗计划,对于吞咽困难的患者，尤其是吞咽困难持续存在的