外科感染理论课

外科感染 Surgical Infection,第144165页 课时 3 学时普通外科 主治医师 伊建奎,成都医学院课程班临床理论大课外科学 第12章,目的要求,1、掌握各种外科感染的临床表现及诊断，脓毒症和菌血症的概念，甲沟炎的致病菌和治疗原则，破伤风的治疗原则；2、熟悉各种外科感染的病因和病理、常见致病菌；3、了解外科应用抗菌药物的原则。,主要内容,一、概念二、浅部化脓性感染三、手部急性化脓性感染四、全身性外科感染五、有芽孢厌氧菌感染六、外科应用抗菌药的原则,第一节 概念分类,1.1 按病菌种类和病变性质归类：非特异性感染（nonspecific infection） 化脓性感染或一般性感染，占外科感染的大多数，通常先有急性炎症反应，继而形成局部化脓。特异性感染（specific infection） 结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病等。,第一节 概念分类,1.2 按病变过程区分： 急性感染 亚急性感染 慢性感染,3 weeks 2 months,第一节 概念分类,1.3 按发生条件归类原发感染、继发感染外源性感染、内源性感染条件性感染（opportunistic infection）、二重感染（superinfeciton）、医院内感染（nosocomial infection）,第一节 概念病因,2.1 病菌的致病因素 病菌的粘附因子、数量与增值速率、胞外酶、内毒素、外毒素等病菌毒素。2.2 人体受感染的原因： 局部情况； 全身性抗感染能力降低； 条件性感染。,第一节 概念病理,3.1 非特异性感染： 好转、局部化脓、炎症扩展、转化为慢性炎症。3.2 特异性感染： 各有不同：结核、破伤风、气性坏疽、真菌感染。,第一节 概念临床表现,第一节 概念诊断,5.1 临床检查：,第一节 概念诊断,5.2 实验室检查： 白细胞及分类、病菌的鉴定,链球菌 金葡菌 链球菌,第一节 概念诊断,5.3 影像学检查 ：主要用于内在感染的诊断,第一节 概念预防,6.1 防止病原微生物侵入6.2 增强机体的抗感染能力6.3 切断病原菌传播环节,第一节 概念治疗,6.1 局部处理：保护感染部位、理疗与外用药物、手术治疗；6.2 抗菌药物的应用；6.3 全身支持治疗。,第二节 浅部化脓性感染疖,1.1 病因和病理疖（furuncle）是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。金葡菌为主。主要病理变化：脓栓形成。,第二节 浅部化脓性感染疖,1.2 临床表现,危险三角区,内眦静脉,眼经脉,海绵状静脉窦,化脓性海绵状静脉窦炎,疖病：不同部位同时发生几处疖，或一段时间内反复发生疖。,第二节 浅部化脓性感染疖,1.3 诊断主要依据临床表现诊断。血常规、血尿糖、细菌培养及药敏实验。,第二节 浅部化脓性感染疖,1.4 预防和治疗保持皮肤清洁，避免汗渍过多；早期促使炎症消退；局部化脓时及时排脓：禁忌挤压；抗菌治疗。,第二节 浅部化脓性感染痈,2.1 病因和病理痈（carbuncle）是多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成。金葡菌为主。,第二节 浅部化脓性感染痈,2.2 临床表现和诊断好发于皮肤较厚的部位，如项部和背部（“对口疔”、“搭背”）；唇痈易引起化脓性海绵状静脉窦炎；注意有无全身性疾病。,第二节 浅部化脓性感染痈,2.3 预防和治疗注意卫生；局部处理：初期可用50%硫酸镁湿敷，鱼石脂、金黄散敷贴，静脉应用抗生素；脓肿形成时及时切开引流，“十”或“十十”型切口，切口超过病变边缘皮肤，彻底清创，盐水纱布填塞。,第二节 浅部化脓性感染皮下急性蜂窝织炎,3.1 病因及病理特点急性蜂窝织炎（acute cellulitis）指疏松结缔组织的急性感染，可发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织；溶血性链球菌、金葡菌、大肠杆菌为主；病菌释放的溶血素、链激酶、透明质酸酶等可在疏松组织内快速扩展。,第二节 浅部化脓性感染皮下急性蜂窝组织炎,3.2 临床表现及分类,第二节 浅部化脓性感染皮下急性蜂窝组织炎,3.3 诊断根据病史、体征诊断。,第二节 浅部化脓性感染皮下急性蜂窝组织炎,3.4 治疗一般应用青霉素或头孢类抗生素，有厌氧菌感染时加用甲硝唑；早期局部硫酸镁湿敷，口底及颌下蜂窝织炎要及时切开减压，其他部位的炎症也可行多个小切口以缓解炎症扩展，产气性蜂窝织炎用双氧水冲洗；改善全身状态。,第二节 浅部化脓性感染丹毒,4.1 病因及病理丹毒（erysipelas）是皮肤淋巴管网的急性炎症感染；致病菌为乙型溶血性链球菌；易累及区域淋巴结，病变发展快，治愈后易复发。,第二节 浅部化脓性感染丹毒,4.2 临床表现起病急，开始即有全身症状；多见于下肢，片状皮肤红疹、稍隆起、色鲜红、中间稍淡、境界清楚；烧灼样疼痛，淋巴结肿大，少见化脓破溃；反复发作导致淋巴水肿，在含高蛋白淋巴液刺激下局部皮肤增厚，肢体肿胀，甚至发展为“象皮肿”。,第二节 浅部化脓性感染丹毒,4.3 治疗卧床休息、抬高患肢；硫酸镁湿敷；全身应用抗生素，症状消失后继续用药3-5天，以防复发。,第二节 浅部化脓性感染 浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎,3.1 病理浅部急性淋巴管炎（acute lymphagitis）在皮下结缔组织内，沿集合淋巴管蔓延。浅部急性淋巴结炎（acute lymphadenitis）好发于颈部、腋窝、腹股沟、肘内侧或腘窝；乙型溶血性链球菌或金葡菌。,第二节 浅部化脓性感染 浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎,3.2 临床表现网状淋巴管炎：丹毒；管状淋巴管炎：浅层可见红色线条，中医称红丝疔，深层无红线，可有条状触痛区；淋巴结炎可发展为脓肿。,第二节 浅部化脓性感染 浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎,3.3 诊断和治疗着重治疗原发感染；红线向近侧延长较快时，可用粗针头在红线的几个点垂直刺入皮下，再以抗菌药液湿敷；淋巴结炎初期可不做局部处理，形成脓肿时要切开引流。,第三节 手部急性化脓性感染,主要致病菌：金黄葡萄球菌；病因：多由外伤引起；手部感染特点： 1.掌面皮下感染化脓后可穿透真皮在表皮角化层下形成“哑铃状脓肿”，手背可能比手掌更肿胀； 2.感染不易向周围扩散，易侵及深层组织； 3.感染以一定的规律沿腱鞘、滑液囊、掌深间隙蔓延。,第三节 手部急性化脓性感染 甲沟炎和脓性指头炎,1.1 临床表现甲沟炎（paronychia）是甲沟及其周围组织的感染；脓性指头炎（felon）是手指末节掌面皮下化脓性感染；甲沟炎常发生在一侧甲沟皮下，局部肿痛，炎症加剧可出现脓点，向对侧或甲根扩展，向深层蔓延则可形成脓性指头炎；皮肤受损也可引起指头炎，有剧烈跳痛，加重时神经末梢麻痹，疼痛转轻，局部皮肤发白，组织趋于坏死。,第三节 手部急性化脓性感染 甲沟炎和脓性指头炎,第三节 手部急性化脓性感染 甲沟炎和指头炎,1.2 治疗原则（切开引流口的方向及范围）甲沟炎：沿甲沟旁纵行切开引流；指头炎：末指节侧面行纵行切口，远端不超过甲床1/2，近端不超过指节横纹；脓肿较大可行对口引流。,第三节 手部急性化脓性感染 急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎、掌深间隙感染,1.1 病因多为深部刺伤引起，手背伸指肌腱鞘感染少见。,第三节 手部急性化脓性感染 急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎、掌深间隙感染,1.2 临床表现急性化脓性腱鞘炎：除末节外，患指中、近节成均匀性肿胀，皮肤极度肿胀；化脓性滑囊炎：小指腱鞘炎引起尺侧滑囊炎，拇指腱鞘炎引起桡侧滑囊炎。,第三节 手部急性化脓性感染 急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎、掌深间隙感染,1.3 治疗（全身治疗及三种手部感染切开引流口的方向及范围）早期应用抗生素；手术切口,第四节 全身性外科感染,脓毒症（sepsis）：病原菌因素引起的全身性炎症反应；菌血症（bacteremia）：是脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者；炎症介质失控可导致全身炎症反应综合症（SIRS），脏器受损和功能障碍，进一步发展成感染性休克、多器官功能障碍综合症（MODS）。,第四节 全身性外科感染,1 病因致病菌数量多、毒力强和（或）机体抗感染能力弱，常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染；糖尿病、尿毒症、长期或大量应用皮质激素或抗癌药物等的病人，患化脓性感染后较易导致全身性感染。,第四节 全身性外科感染,2 全身感染的常见致病菌2.1 革兰染色阴性杆菌：产生内毒素，脓毒症较重，三低现象（低温、低白细胞、低血压）；2.2 革兰染色阳性球菌：金葡菌、表葡菌、肠球菌；2.3 无芽孢厌氧菌：2/3与需氧菌同时存在，有协同作用，易形成脓肿，有粪臭样恶臭；2.4 真菌：持续应用抗生素、免疫功能弱、长期留置静脉导管，常继发于细菌感染后，易漏诊。,第四节 全身性外科感染,3 临床表现,第四节 全身性外科感染,4 诊断大致区分革兰染色阳性或阴性杆菌；查找原发灶；临床表现不能用原发感染病解释时，应注意有无全身感染。,第四节 全身性外科感染,5 治疗：全身性感染应用综合治疗，关键是处理原发感染灶。原发感染灶的处理：首要的是明确原发灶，彻底清创、消灭死腔、脓肿引流等；抗菌药物的应用；支持疗法；对症治疗。,第五节 有芽孢厌氧菌感染破伤风,1.1 病因及发病条件破伤风（tetanus）发生在各种创伤后，也可能发生在不洁条件下分娩的产妇和婴儿；破伤风梭菌，专性厌氧；发病的主要因素：缺氧环境；若同时合并需氧菌感染，其消耗伤口内氧气，使本病更易发生。,第五节 有芽孢厌氧菌感染破伤风,1.2 病理生理：外毒素：痉挛毒素；局部病理改变不明显；迅速吸收至脊髓、脑干等处，抑制突触释放抑制性传递介质，减弱中枢抑制，使随意肌紧张、痉挛；阻断对交感神经的抑制，血压升高、心率增快、体温升高、自汗等。,第五节 有芽孢厌氧菌感染破伤风,1.3 临床表现：潜伏期：一般为7天，潜伏期越短，预后越差；前驱症状：乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进；典型症状：肌紧张性收缩基础上的阵发性强烈痉挛；,第五节 有芽孢厌氧菌感染破伤风,第五节 有芽孢厌氧菌感染破伤风,1.4 诊断和鉴别诊断主要依据临床表现，实验室检查很难检出；有外伤史并有此类表现，均应考虑此病的可能性；鉴别诊断： 化脓性脑膜炎：喷射性呕吐，无阵发痉挛； 狂犬病：病史特殊，吞咽肌为主。,第五节 有芽孢厌氧菌感染破伤风,1.5 预防：关键：彻底清创；被动免疫：皮下注射破伤风抗毒素（TAT）；严重病例1周后追加1次。,第五节 有芽孢厌氧菌感染破伤风,1.6 治疗：伤口充分清创、引流，3%过氧化氢溶液清洗；抗毒素只能中和游离的毒素，早期应用；破伤风人体免疫球蛋白，早期应用；住隔离病室，避免刺激，镇静、解痉；注意防治并发症：呼吸道并发症；补充营养，维持水电解质平衡。,第五节 有芽孢厌氧菌感染气性坏疽,2.1 病因气性坏疽（gas gangrene）是梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎；产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌等；缺氧环境。,第五节 有芽孢厌氧菌感染气性坏疽,2.2 病理生理此类细菌能产生大量外毒素与酶；气：硫化氢、氮气；水：溶解组织蛋白，产生恶性水肿；气、水夹杂：局部张力迅速增加，皮肤表面可如“木板样”硬；大的张力可加重组织缺血缺氧，更利于细菌生长，形成恶性循环。,第五节 有芽孢厌氧菌感染气性坏疽,2.3 临床表现：病情急剧恶化；伤肢疼痛，常超过伤口本身引起的疼痛；肿胀与伤口不成比例，迅速向上下蔓延；皮下有积气，可触及捻发音；伤口恶臭；X线检查可见软组织内积气。,第五节 有芽孢厌氧菌感染气性坏疽,2.4 诊断与鉴别诊断：局部表现、涂片查细菌及X线检查；鉴别诊断： 脏器破裂导致的皮下气肿 一些兼性需氧菌可产生CO2 厌氧性链球菌,第五节 有芽孢厌氧菌感染气性坏疽,2.5 预防早期清创、充分引流、3%过氧化氢溶液冲洗,第五节 有芽孢厌氧菌感染气性坏疽,2.6 治疗：急症清创，范围宜大，切除整块肌肉，甚至果断截肢；首选青霉素，1000WU/d；高压氧；全身支持治疗。,第六节 外科应用抗菌药的原则,1.1 适应症不是所有的外科感染都需应用抗菌药物；表浅感染不需应用；需要预防性应用的情况：严重污染的创伤、重要器官的手术、植入人工材料的手术等；术前、术后漫长用药是没有意义的。,第六节 外科应用抗菌药的原则,1.2 药物的选择和使用结合感染部位