儿童慢性咳嗽修改版

概况,美国（1991年）有2400万咳嗽患者去内科门诊就医，是患者就医的第一原因，而不明原因的慢性咳嗽占呼吸科门诊量的10%-38%；不吸烟者慢性咳嗽发病率1423；平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师；平均每个病人做过8.5次检查。,定义,咳嗽症状持续 4周以上，经常规治疗效果不佳且病因不明者。咳嗽是现有的唯一症状。否认慢性呼吸道疾病史。不吸烟（或停止吸烟4周）。未应用ACEI（4周内）。胸片未见异常。,咳嗽反射的时相,吸气相：先快速深吸气容量200-300ml关声门：紧即关闭声门0.2秒压气道：膈肌松弛、腹肌肋间肌收缩形成胸腔正压100-300mmHg呼气相：最大用力呼气峰值30-50m/秒,咳嗽反射：是一神经反射过程,咳嗽感受器：主要位于上、下呼吸道，包括气道黏膜下的刺激感受器、平滑肌束中的牵张感受器、软骨周围的感受器等。鼻窦、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等处也有咳嗽感受器，其中以喉部和气管（特别是气管隆凸）的咳嗽感受器最敏感。传入神经：传递刺激信息（冲动），包括迷走、三叉、舌咽、喉上神经等。咳嗽中枢：位于延髓背侧孤束核。传出神经：下传咳嗽指令，包括：经迷走神经支配气道平滑肌 ，经喉上神经支配喉和声门，经膈神经支配膈肌。,咳嗽的作用,反射性保护机制，能清除痰液或异物保持气道洁而畅，阻止气道感染扩散,咳嗽的程度,轻度：不太频繁，不必镇咳，不治自愈重度：持久顽固，影响睡眠，体力虚弱, 心灰痛楚，有并发症，宜祛痰药,儿童慢性咳嗽的病因,常见病因呼吸道感染及感染后咳嗽上气道咳嗽综合征（鼻后滴流综合征）咳嗽变异性哮喘胃食管反流咳嗽嗜酸粒细胞性支气管炎,较少见病因异物吸入支气管扩张囊性纤维变性先天性心肺疾病药物的副作用心理源性/习惯,不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因2007年中华儿科学会儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行),婴儿期（1周岁） 呼吸道感染和感染后咳咳嗽，先天性气管、肺发育异常,胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常幼儿期(13周岁) 呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核学龄前期(36周岁)同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等学龄期(6青春期)上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等,Postnasal drip syndrom PNDsAsthma Gastroesophageal reflux disease GERDEosinophilic bronchitis EBTransient airway hyperresponsiveness Medication-related Chronic bronchitis Smoking and other environmental irritants,Common causes,PAGE,慢性咳嗽病因分析,In 1981, Irwin PNDs 29% Asthma 25% GERD 10% In 1990, Poe Asthma 33% PNDs 28% “postinfectious syndrome ” 11% GERD 6%. In 1990 , Irwin PNDs 41% Asthma 24% GERD 21% 其他 PNDs 33.3% GERD 26.7% asthma 23.3%,呼吸道感染及感染后咳嗽,许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于5岁的学龄前儿童。,呼吸道感染及感染后咳嗽临床特点,(1)近期有明确的呼吸道感染史；(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；(3)胸x线片检查无异常；(4)肺通气功能正常；(5)咳嗽通常具有自限性；(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。,呼吸道感染及感染后咳嗽的发病机制,可能是感染导致气道上皮的完整性受到破坏 和(或)纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生 和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。,上气道咳嗽综合征UACS(鼻后滴流综合征 PNDs）,季节性变应性鼻炎持久性变应性鼻炎非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎感染后鼻炎,急慢性鼻窦炎药物性鼻炎鼻息肉,PNDs临床特点,(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感 。(2)检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着；(3)针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效；(4)鼻窦炎所致者，鼻窦x线平片或CT片可见相应改变。,PNDs发病机制,可能是明显的或潜在的鼻、鼻窦分泌物滴入喉或下呼吸道，刺激该处的咳嗽感受器。通过神经反射机制使咳嗽反射敏感化。,哮喘 Asthma,咳嗽是哮喘患者的主要症状之一咳嗽也可以是哮喘患者的唯一症状晨咳和夜咳是哮喘的典型症状突然、反复、持续、顽固性咳嗽时应考虑哮喘,哮喘特点,间歇性喘息 呼吸困难 咳嗽 有喘鸣音或无(CVA) 可逆性气道阻塞(PEF或FEV1) 变应原试验阳性,咳嗽变异性哮喘Cough variant asthma ，CVA,是一隐匿性哮喘，唯一的症状就是干咳，常发生于夜间或凌晨，运动后加剧，痰少，无感染征象，抗生素治疗无效。无任何体征肺功能可正常支气管激发试验阳性变应原试验阳性应用支气管扩张剂使咳嗽缓解或消失可发展为典型的支气管哮喘易误诊、漏诊,咳嗽变异性哮喘,咳嗽是唯一的主要症状，伴支气管高反应性，引起支气管痉挛。诊断有赖于PEFR或支气管激发实验。抗哮喘治疗有效。约50%发展成哮喘。,哮喘时咳嗽发生机制,1.支气管痉挛 刺激信号通过平滑肌中牵张性传入纤维引起平滑肌痉挛，当平滑肌痉挛使气管腔狭窄到PEF下降预计值超过20%即可发生咳嗽。,2激动剂可缓解咳嗽,哮喘时咳嗽发生机制,2. 炎症介质 LTs、PG、BK等可直接引起咳嗽,3.气道高反应 对刺激异常敏感,以上三者用ICS均有良好拮抗作用,咳嗽与哮喘,哮喘时炎症介质及机械性刺激均可损伤上皮，使之脱落，导致纤维末梢暴露，形成气道高反应性。直接接触刺激物，咳嗽反射亢进。反复、持续、顽固咳嗽，机械性摩擦又可损伤上皮，形成恶性循环。,胃食管反流 GERD,尽管许多研究已证实胃食管返流与慢性咳嗽有明确的关系，但尚未确定彼此之间的因果关系食管PH值下降到4以下的同时或在5分钟内发生咳嗽，有助于确定GERD是慢性咳嗽的病因,GERD特点,(1)阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间；(2)症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等；(3)婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形；(4)可导致患儿生长发育停滞或延迟。（5）GI钡餐返流到食道下段或中上段，食道PH值监测异常(PH3%口服或吸入糖皮质激素有效,EB与Asthma,EB作为一个独立的诊断，其病因和发病机制还不太清楚。尽管它常伴有上气道症状，但上气道炎症和上气道高反应性不是其主要特征和发病机制，而其嗜酸细胞性气道炎症部位和细胞因子机制与哮喘相似，但为何会导致如此不同的病理生理改变，是当前研究的难点。可能是嗜酸粒细胞活化状态不同，释放某些炎症介质，仅刺激咳嗽感受器引起咳嗽。,EB、CVA、Asthma的区别,EB:咳嗽CVA:咳嗽AHRAsthma:咳嗽AHR+发作性喘息,EB,CVA,Asthma,?,?,血管紧张素转换酶抑制剂Angiotension-converting enzyme inhibitor ，ACEI,引起咳嗽的确切机制不清，可能是:1. ACEI阻止内源性激肽降解（特别是缓激肽）。2.ACEI刺激前列腺类物合成。3.ACEI阻止速激肽降解。这些都可以使炎症介质在气道内积聚，刺激咳嗽感受器，产生咳嗽。4. ACEI诱发咳嗽可能还有一定的遗传易感性。,心理源性/习惯性咳嗽,通常见于年龄较大的学龄儿童，女性发生率更高各种心理应激原可触发或加剧咳嗽，包括：学校恐惧症、对成绩的认知性压力以及身体上或性方面遭受的虐待等典型的咳嗽较低沉、无痰、呈刺激性雁鸣样气管咳嗽，睡眠时不咳，注意力转移到咳嗽上时可加重咳嗽，可能还伴发刻板的或 特征性的动作体检一般无异常肺功能正常,排他性诊断,Irwin慢性咳嗽解剖学诊断程序 1981年首先提出并于1990年修改,1.病史+体检2.胸片筛选3.戒烟或停用ACEI，观察4周4.选择进一步检查4.1.肺功能测定+支气管激发实验4.2.鼻窦X片或CT检查+过敏评价4.3.食道钡餐透视和/或24小时食道PH值测定4.4.诱导痰细胞学检查、纤维支气管镜、肺CT、非侵入性心脏检查5.根据针对病因的治疗反应，确定病因,可确定88%-100%的病因，针对病因治疗有效率达84%-98% ，是目前诊断慢性咳嗽的最有效方法。,咳嗽的诊断病史收集,急性或慢性有痰还是无痰痰的量和类型咳嗽的性质与时间的关系伴随的症状药物使用：2阻滞剂、ACEI,滴流感咽部痒/经常清嗓子咽后咳痰咽部鹅软石样观咽后壁有黏液样物附着或下流,PNDs,夜咳或晨咳运动后加剧无感染征象无任何体征 抗生素无效,肺部哮鸣音,烧心和/或酸反流,CVA,Asthma,GERD,病 史,检 查,胸片,肺 支功 气能 管 激 发 试 验,鼻 鼻窦 窦平 C片 T,24 食小 道时 钡食 餐道 检Ph 查值测定,诱导痰细胞学检查,纤纤肺非维维CT侵胃支 检入镜气 查性管 心 镜 脏 检 查,筛选,CVA,PNDs,GERD,BE,其它,各种检查的主要作用是排除可疑的病因，但不能依赖各种检查的阳性结果来完全确定病因，只有针对特异病因足够强的治疗有效时，才能确定咳嗽是该病因引起的,标准一黏膜增厚6mm,标准二窦腔存在气液平,标准三模糊不透明影,慢性咳嗽病因诊断程序的建立,重视病史检查由易到难根据治疗反应确定病因治疗无效再重复,病史,胸片,（+）,（）,感染后,气管异物,支气管扩张,囊性纤维变性,鼻窦平片或CT过敏评价,（）,（）,PNDs,特异性治疗,肺功能激发试验,Asthma,(+),(),食道小时Ph测定钡餐检查,（）,（）,GERD,痰细胞学检查,（）,（）,EB,其它检查,有效,明确诊断,体检,咳嗽的并发症,肌肉骨骼：胸肋痛、肋骨折、切口疝恶心呕吐睡眠不足，疲倦头痛，牙痛尿失禁，直肠脱垂局部出血，眼球结膜出血精神失常，家庭不和晕厥,治疗原则,病因治疗对症治疗治疗的目标是：有效控制而不是完全消除咳嗽，完全消除咳嗽反射是相当危险的时间要长，强度要大单一病因需3个月，两个病因需4个月，三 个病因需5个月,PNDs,抗组胺药和减充血剂（T710天）鼻用吸入糖皮质激素 持续性：最小剂量长期维持 季节性：发作前一个月开始用抗白三烯避免接触过敏原特异性脱敏治疗,一、过敏性鼻炎,PNDs,二、鼻窦炎,抗感染（细菌培养） 急性：7-10天 慢性：3-6周抗组胺抗炎：鼻用糖皮质激素 急性：2-3个月 慢性：症状消失后3-6个月 粘液促排剂或粘液裂解剂抗白三烯上颌窦穿刺冲洗、手术治疗免疫调节剂,哮喘,吸入糖皮质激素支气管扩张剂抗白三烯缓释茶碱抗组胺或抗黏附分子,短期口服糖皮质激素,GERD,一般措施： 调整饮食 睡眠姿势药物治疗 促动药物 H2受体阻断剂 或质子泵抑制剂,嗜酸粒细胞性支气管炎,口服强的松吸入糖皮质激素,慢性咳嗽的中医辨病及调护思路儿童咳嗽中西医结合诊治专家共识（2010 年2 月）,中医对此类疾病的诊治有其深刻的认识综合分析患儿病史及病情强调辨证与辨病相结合治疗重视护理与调养。,上气道咳嗽综合征UACS,病机：属风邪伏于肺窍，肺气不宣，邪郁化热而致。主证：咳嗽咳痰、鼻塞流涕、清嗓、舌红苔薄黄。治法：疏风清热、宣肺通窍。、常用药：辛夷花、薄荷、黄芩、荆芥、苍耳。,咳嗽变异性哮喘（CVA）,病因病机：宿痰为患，肺气升降失司所致。主症：咳嗽日久不愈，晨起、夜间咳甚，伴有鼻痒、喷嚏、流涕。治法：化痰宣肺、降逆止咳。常用药：有炙麻黄、炒杏仁、前胡、苏子。调护应避免与过敏原接触。,胃食管反流性咳嗽GERD,病因病机：本病因食积气滞、胃失通降、母病及子、肺胃之气上逆而咳。主症：咳嗽多在日间和直立位、口苦反酸、嗳气、胸痛。治法：降逆止咳。常用药味：有旋覆花、代赭石、法半夏、陈皮。调护需注意不宜食酸甘食品，卧床前2 3 h 不宜进食。,慢性咽喉炎咳嗽,病因病机：发病多因外感风燥之邪或脏腑功能失调，肺阴不足、肺气不利所致。主症：咽痒或喉痒后阵咳，迁延不愈。治以利咽止咳。常用药：射干、玄参、麦冬、木蝴蝶、牛蒡子等。,慢性咳嗽是最常见的就诊症状之一,诊断和治疗较为困难；引起慢性咳嗽的病因有多种,其中以哮喘、鼻后滴流综合症