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广州仲裁申请书广州仲裁申请书 仲裁申请书仲裁申请书 申请人 姓名 性别 出生 年 月 日 民族 身份证 确认有效的通讯 联系电话 邮政编码 被申请人 法定代表人 姓名 职务 住所 联系电话 邮政编码 第二被申请人 第三人 法定代表人 姓名 职务 住所 联系电话 邮政编码 仲裁请求 1 年 月 日至 年 月 日的工资 元 2 年 月 日至 年 月 日的加班费 元 3 解除劳动关系经济补偿金 元或赔偿金 元 4 工伤待遇 元 包括停工留薪期工资 元 一次性伤残补助金 元 一次性伤残就业补助金 元 一次性工伤医疗补助金 元 伤残 津贴 元 仅限 1 4 级伤残 医疗费 元 住院伙食费 元 其他 元 5 非因工死亡待遇 元 包括丧葬补助 元 供养直系亲属一次 性救济金 元 一次性抚恤金 元 6 其它 以上合计 元 事实与理由 其它需说明情况 附件 1 仲裁申请书 副本 份 2 证据清单及有关证据材料 份 注 1 仲裁申请书应用黑色钢笔 毛笔书写或 a4 纸打印 打印件需由申请人用黑色钢笔签名 2 除提交申请书正本外 还应按被申请人及第三人数目提 交相应份数的申请书副本及有关证据 3 事实和理由部分空格不够用时 可用同样大小纸续加中 页 4 申请人应当提供给确认无误的通讯地址作为仲裁文书送 达地址 如地址变更的 须及时书面告知仲裁委员会 因申请 人自己提供的送达地址不准确 拒不提供送达地址 送达地址 变更未及时告知仲裁机构 申请人本人或者申请人指定的代收 人拒绝签收 导致仲裁文书未能
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