严呼吸衰竭高频应用孙眉月

严重呼吸衰竭时高频通气临床应用,浙江大学医学院儿童医院孙 眉 月,高频通气为20余年来新通气方法以小于正常生理潮气量、高于正常呼吸频率数倍的通气频率维持气体交换。气体交换机制不同于常规呼吸机。目前最常用的为高频振荡通气（HFOV）及高频气流阻断通气（HFFI）,HFOV应用作用,减轻潜在容量/气压伤危险性降低吸入氧浓度、减少氧中毒使已存在的肺部损伤愈合（如气漏）减少慢性肺部疾病,HFOV适应症,肺气漏（气胸，PIE）重症均匀性肺部疾病（RDS）重症非均匀性肺部疾病（MAS）肺发育不良（膈疝）腹胀，胸廓活动受限,HFOV基本设置MAP（ CPAP or PEEP） P（振幅） 频率（Hz） FiO2高容量策略：较CV压力高2-5cmH2O低容量策略：较CV压力低2cmH2O,HFOV与CMV的气道和肺泡内压力比较示意图,HFO：高频振荡通气； CMV：常规通气；MAP：平均气道压,Eleven eligible studies on 3,275 pretermsRandomized controlled trials comparing HFOV and CVno evidence of effect on mortality at 28-30 days of age small reduction in the rate of CLD increased rates of Grade 3 or 4 IVH and of periventricular leukomalacia on low volume strategy Adverse effect of HFOV on longer term neurodevelopment was found in one large trial Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD000104.,Neonatal dataless chronic lung disease increased intracranial hemorrhage and periventricular leukomalasia Crit Care.2002;6 (3): 183185,应用注意点,气管插管漏气,需更改大一号插管持续监护SPO2，或经皮PO2，CO2，间隙测血压HFOV应用前摄胸片，用后1-2h重复胸片HFOV应用时应维持血压及灌注正常 （必要时补充容量及用正性肌力药）用低顺应性呼吸机管路可用镇静剂，但不推荐用肌松剂胸壁振荡运动减弱时，疑ETT阻塞，应吸痰，吸痰后短时提高MAP 3-5cmH2O,HOFV的调节,改变CO2：调振幅及频率开始可设振幅于50% 。逐步递增见胸壁明显振荡 （维持CO2 40-50mmHg）频率：胎龄小 频率快，调低频率可降低CO2,改善氧合 调节MAP 及FiO2除气漏外原则采用高容量及低FiO2策略气漏 低容量高FiO2策略,抢救性HFOV：MAP高于CMV时2-5cmH2O预防性HFOV：根据肺部疾病 一般MAP自8cmH2O开始，顺应性差时自10cmH2O开始递增MAP：每次1cmH2O间隔5分钟递增一次，直至FiO2 0.4上机1-2h摄胸片，维持右肺底于8-9肋水平。病情不稳定6h后重复胸片右肺底于10肋时，下调MAP。RDS时要求肺透亮度改善FiO2 0.3氧合稳定，可递减MAP。（需FiO2 0.3示MAP下降太快）,HFOV时某些问题处理,低PO2时考虑气管插管漏气，管内及接口处积水注意胸廓振动度（气道阻塞？）气漏可疑（双肺振动对称否？透光试验，立即摄胸片）肺未复张 提高MAP，重复摄片肺扩张过度 血压测定，下调MAP,高PCO2时考虑,气管插管漏气，并发气胸低通气，肺复张不充分，胸廓震荡小，增加振幅,MAP疑肺过度充气，胸部X光检查无上述问题 下调频率（因肺、气道阻力下降，VT 、CO2排除 ）,持续酸中毒/低血压,考虑容量，心肌收缩力肺过度扩张（下调MAP，观察氧合改善与否，复胸片）,撤机,下降FiO2至9肋） 递减MAP，每次1-2cmH2O至8cmH2O气漏应先降MAP，再降FiO2一般不降频率FiO2 0.3，MAP 8cmH2O，可直接撤机或增加IMV数后转成常频通气，再撤机,Success rate of HFV,Homogenous lung diseases 70-80%Inhomogeneous lung diseases 50-79%Air leaks 63-80% PPHN 39-69%CDH 22-27%,Key Points,HFOV has been likened to CPAP with wobbles. The CPAP oxygenates and the wobbles ventilate.Babies with diffuse lung disease produce the best immediate response to HFOV.The high volume low oxygen strategy seems to give the best outcomeGreat care must be taken to avoid over expansion of the lungs.Routine HFOV is associated with a lower incidence of chronic lung disease than conventional ventilation in very preterm babies.There remain concerns that HFOV may be associated with a higher rate of neurological injury.,Stephanie呼吸机HFOV治疗膈疝病例报告,例1. 汤XX，出生2小时，体重3.05Kg，胎儿B超宫内诊断为膈疝。行剖宫产，APGAR 评分5/7/9,FiO2 0.6, PIP 23,PEEP 4, MAP 9.5, PH 7.2, PO2 40mmHg, PCO2 56mmHg. 生后即气促，胸部X片显示：左肺未见肺纹理，腹中部见充气肠管影，心脏纵膈右移，诊为左膈疝。入院后即予SIMV通气支持。2天后行左膈修补术，见部分空肠、回肠、脾脏疝入左胸腔，左肺发育不全，仅大拇指大小，回纳脏器修补疝囊后回NICU,用HFOV。6天后撤离HFOV，继续常频 2天，住院24天痊愈出院。,例2 江XX，19h，因生后呼吸困难19小时入院。基层医院胸部CT示膈疝。入院当时在气管插管纯氧正压人工通气情况下 PH 7.001 PO2 75mmhg,PCO2 74mmHg, HCO3- 17.5mmol/L,听诊左肺闻肠鸣音，诊为膈疝。 立即机械通气，用SIMV/PEEP模式：FIO2 0.6，PIP/PEEP 20/3， MAP 7.8，持续机械通气12小时后手术治疗。术中见小肠结肠均移位至胸腔，左肺发育甚差。术后HFOV支持。持续应用4天后直接撤机。住院11天痊愈出院。,谢谢！,Stephanie呼吸机应用模式,应用模式齐全1. 常频通气模式-Contr SIMV ass./contr. CPAP 容控 压控 流量触发 压力触发 近端流量传感器 依据压差触发敏感度高 反应快 同步好2. 高频振荡通气（HF