新生儿呕吐

新 生 儿 呕 吐,武汉市妇女儿童医疗保健中心（武汉市儿童医院、武汉市妇幼保健院） 蔡宝珍,呕吐是临床常见症状之一，是消化系统功能紊乱或消化道梗阻的主要表现。全身炎症或代谢障碍产生的毒素刺激呕吐中枢或颅内压升高均可引起呕吐。新生儿呕吐易引起吸入性肺炎、水电解质、酸碱平衡紊乱。,新生儿消化道的解剖生理特点,胃容量小，呈水平位，胃排空时间延迟；食管下端括约肌及胃壁肌肉发育不成熟；幽门括约肌发育较好而贲门括约肌发育较差；消化道自主神经调节机制不成熟，肠蠕动、分泌胃酸及蛋白酶功能均差；消化道对激素和酶的反应迟钝。,呕吐的神经反射,呕吐中枢位于第四脑室下延髓背内侧网状结构中，附近有一个特殊的化学感受器，当其受中枢病变或某些药物直接刺激可引起中枢性呕吐；亦可由外周感受器受刺激后通过反射方式引起反射性呕吐。,一、病因及临床表现1、非器质性疾病2、器质性疾病 A、内科疾病 B、外科疾病二 诊断要点1、如何识别需要外科急诊的高危新生儿2、定位诊断 3、定性诊断三、治疗原则,非器质性疾病,喂养不当：次数多、量多，喂奶姿势不正确；奶方多变、浓度不合适；咽入过多空气：奶头过大过小、奶头未充盈奶汁、母奶头下陷、喂奶前患儿剧烈哭闹。咽羊水或母血：生后未进食即吐，开奶后加重，吐出物为泡沫状粘液或咖啡渣样物。用1%碳酸氢纳或生理盐水洗胃吐止。牛奶过敏：服用后呕吐，仃用后吐止。,器质性疾病 内科,1胃粘膜受刺激胃出血：新生儿自然出血症，应激性溃疡，弥漫性血管内凝血。药物副作用：红霉素、二性霉素B、氯化钙按压腹部,2、感染肠道感染早期呕吐胃内容物、胆汁，随后腹泻，易致水电解质紊乱，经治疗吐先止。肠道外感染：上呼吸道感染，肺炎、脐炎、败血症、泌尿系感染、神经系统感染等，呕吐轻重不等，呕吐物无胆汁，感染控制后吐止。,3.中枢神经系统疾病脑膜炎、颅内出血、血肿、HIE等致颅内压升高，呕吐为喷射状，呕吐物多为奶汁或乳凝块，体检前囟饱满张力高、颅缝增宽，抽搐、神志肌张力改变比呕吐更突出，用脱水剂吐止。,胃食管返流（GER）病因因食管下端括约肌仅长0.5MM且压力低0.33kpa。监测指标：酸性返流指数：食管下端PH4的时间占总监测时间的百分比；酸性返流发生的总次数；返流持续超过5分钟的次数；返流持续的最长时间。B超检查：食管下段的两侧肌性平行线间距离增加，管腔内液性暗区中有多个细小光点从胃移向食管并往返游动。,4、胃肠道功能失调,治疗体位疗法：将患儿置30度府卧位或60度仰卧位。喂养：较稠厚的谷奶类食物鼻腔肠喂养。抗返流药物：胃肠道道促动力剂，可增加胃排空及食道下端括约肌压力。新生儿可慎重采用。外科手术：内科治疗6周无效，有危及生命的并发症时应考虑早期手术。,贲门痉挛（失弛缓）：间歇性吞咽困难，喂乳后即有乳汁溢出。造影透视下贲门口狭窄而食管扩张。可试用阿托品等抗胆碱能药物治疗。幽门痉挛：多在生后1-4周内发病，间歇性喷射状呕吐，无进行性加重，呕吐物为乳汁及少量乳凝块，无胆汁。胃型及胃蠕动波少见，触不到痉挛的幽门，用阿托品治疗有效。,胃扭转：由于胃底体较大，水平卧于上腹部，贲门、幽门很接近，胃推向前方，且胃韧带较松弛，加上进食后多却取仰卧位，易发生胃扭转。以器官轴型右向左扭转多见。多在生后1-3天内发病，进食即吐，呕吐物为奶汁，造影胃大弯位于胃小弯之上，有双胃泡双液面有助诊断。头高右侧前倾卧位疗效好。3-4个月可自愈。,胎粪性便秘：生后数日不排胎便或胎便量过少，粘稠。腹胀、呕吐，呕吐物为褐黄色或褐绿色粪便样物。腹壁见肠型及蠕动波并可触及干硬的粪块。立位腹部X线见二个以上液平面，可见胎粪颗粒影。肛门指诊或灌肠排除粘稠胎便后上述症状体征消失。新生儿便秘：3-5天或更长时间排便一次，甚至用开塞露通便才能排出，可有腹胀及便秘，通便后症状消失，多于满月后自行缓解。,5新生儿坏死性小肠结肠炎由诸多有害因素作用于新生儿尚不成熟的胃肠道引发肠坏死，临床表现、腹部X线平片以肠壁囊样积气为特征。治疗为病因治疗，严格禁食，胃肠道外营养、抗感染、维持水电解质酸碱平衡，支持；对有肠穿孔、腹膜炎，经内科积极治疗病情恶化者考虑手术。,6遗传代谢性疾病：有遗传家谱可追索,氨基酸代谢障碍苯丙酮尿症：常染色体隐性遗传病。临床表现为喂养困难、呕吐，尿有鼠尿气味，头发色黄，皮肤白，可有惊厥，智力低下等。其治疗是限制蛋白摄入，给去苯丙氨酸的蛋白。高血氨症：生后24-48小时尚正常，以后出现喂养困难，呕吐，体温低，肌张力低，呼吸快，精神差，昏迷，惊厥，前囟隆起，可有肝大，血氨高。,糖代谢障碍半乳糖血症、枫糖尿症：除呕吐外尚有腹泻、黄疸、肝大、白内障等。肾上腺皮质增生：除呕吐外，还有腹泻、色素沉着、性征异常，低钠高钾性脱水，代谢性酸中毒。,器质性疾病 外科,与前原肠有关的疾病 因病变在十二指肠壶腹部总胆管入口以上，故呕吐物无胆汁为主要特征。(1)食管闭锁 ： 母有羊水过多史，生后即出现口腔分泌物外溢，吐沫，需反复吸引。第一次喂养起就有呛咳，肺部可闻湿罗音。插入胃管时受阻无法插进或胃管折返入口腔，行碘水造影可确诊。,(2)食管裂孔疝 ： 因先天性解剖异常，多伴有胃食管返流。一周内发生呕吐，呕吐物为乳汁，可含少量血液。行多种体位的胸腹部X光造影检查确诊。治疗同GER，仅10%-15%需手术。,(3)幽门肥厚性狭窄： 常于生后2-3周发病，呕吐为喷射状，且进行性加重。呕吐物为大量乳汁及乳凝块，无胆汁，有酸臭味。吐后饥饿感强，可见明显的胃泡及顺、逆两个方向的胃蠕动波。触到枣核大小较硬的肿块。上消化道碘水造影可见胃体扩大，胃排空时间延长，可见鸟嘴状幽门管入口及延长而狭窄的幽门管，手术治疗简单且效果好。,(4)膈疝： 多为左侧的后外侧疝，新生儿期出现症状者多伴有同侧肺发育不全，生后不久即出现紫绀及呼吸困难，有严重低氧血症并PPHN，有网膜和/或腹膜后腹腔脏器进入胸腔的症状及体征。造影可确诊。,X线检查,胸腹部正侧位平片。摄片前可先放置胃管以明确胃的位置。胸片可见纵膈心脏阴影向对侧移位并压迫对侧肺叶。患侧可见充气肠曲影及插胃管的胃在胸腔里，有时可见脾或部分肝之实质块状阴影。被压缩患侧肺叶的阴影常位于胸腔上部，严重受压肺叶阴影可在纵隔旁呈狭长三角形。腹部肠道气体常减少。,与中原肠有关的疾病,起于总胆管开口以下，止于横结肠右2/3处。此段肠腔先天性疾病有：肠闭锁、肠狭窄、肠旋转不良、小肠重复畸形、环形胰腺，胎粪性肠梗阻及胎粪性腹膜炎等疾病。其共同表现有完全或不完全性肠梗阻，有严重的胆汁性呕吐、便秘、腹胀、肠型、蠕动波，肠鸣音亢进及气过水音。高位者生后24小时内就吐，呕吐物有绿色胆汁，也可有血液，但肠型及腹胀不明显，可排出少许胎便。,低位性者呕吐出现较晚，常在生后3-7天起，呕吐物为棕褐色粪便样物，混有深暗绿色胆汁和/或血液，便秘及腹胀明显，肠型多，肠蠕动波及肠鸣音亢进显著。当肠腔有血运障碍，供氧不足，渗出增加，肠穿孔腹膜炎或败血症又合并麻痹性肠梗阻时，易误诊或漏诊。完全性肠闭锁，可以无胎便排出。,肠旋转不良是一种具有潜在危险的疾病，最容易发生中肠扭转及肠系膜上动脉绞窄而导致肠坏死。由于旋转畸形所致的梗阻及扭转常常是间歇性的，因此，临床表现变化多端，呕吐出现可早可晚。直立位胸腹部正侧位片有助于了解梗阻的部位，若胆汁性呕吐持续存在，应尽早进行消化道造影，示十二指肠梗阻或回盲部在上腹部确诊。,与后原肠有关的疾病,先天性巨结肠 多数病变局限于乙状结肠及直肠，少数累及全结肠甚至全消化道。临床特点 胎粪排出延迟。伴急性腹胀、呕吐，也可仅有轻度便秘，以后渐顽固，或有时腹泻与便秘交替发生。并发小肠结肠炎时表现为经常性便秘，转为腹泻，排大量奇臭的水样便伴有腹胀、高热、严重脱水及电解质紊乱，低蛋白血症，中毒症状严重。,诊断方法,直肠指检腹部X线平片 立位平片示结肠低位肠梗阻，少数小肠段扩张及液平面影，多见扩张的降结肠，直肠内无气。钡剂灌肠摄片 常见病变位于直肠与乙状结肠，共远端较狭窄示痉挛段改变，乙状结肠近端及降结肠有明显扩张，中间为漏斗状的移行段。部分新生儿结肠扩张尚未形成，直径差异尚不显著，决定诊断困难。肛门直肠测压 测定直肠和肛门括约肌的反射性压力变化。,二、体 检,腹部膨隆，明显肠形，肛检常可触及裹手感，随手指有爆发样排出大量气便。并发肠炎时，大便次数多，稀水状，恶臭，,重者全身情况恶化，面色苍白，呼吸急促，腹部膨胀，有明显水电解质紊乱甚至出现巨结肠危象,巨结肠危象,直肠肛门肌电图检查内窥镜检查 通过直视下观察肠腔形态改变进行诊断。镜下特点为： 扩张段，肠粘膜欠光滑，有片状充血水肿，重者糜烂，溃疡，血管网膜欠清楚，结肠三角形态消失，结肠皱襞减少。移行段，一个视野下可逐渐表现圆形或椭圆形的肠腔截面。狭窄段，肠粘膜较光滑，偶见点状充血水肿，结肠皱襞及直肠三个半月形皱襞发育差，多数消失，注气被动扩张，犹似圆形隧道一般称之为“隧道症”，是目前最有价值的诊断方法。直肠粘膜吸引活检 采用粘膜吸引活检钳，在齿状线3cm以上处吸取小块粘膜和粘膜下层组织，行组织学检查，直接观察粘膜下层有无神经节细胞，并作乙酰胆碱组织化学检查。,治 疗,一旦诊断明确，作根治术。已发生小肠结肠炎，应先用温生理盐水反复灌肠，控制感染，及时纠正水电解质酸碱平衡紊乱，待病情稳定后再行手术。,肛门直肠闭锁或狭窄新生儿生后常规做肛查以尽早发现肛门闭锁，若发现则应在生后12小时以后照腹部X光倒立侧位片，若直肠盲端已有气体，且气体距离肛门标记远近及以耻尾线为标记来评估高、中、低位。均可合并各种瘘管。肛门直肠痉挛或狭窄也可引起呕吐，但甚少见，需行钡剂灌肠检查。,诊断要点 呕吐的病因诊断应通过详细询问病史，仔细体格检查和X线胸腹部平片及消化道造影均可找出原因。疑为肠不全性梗阻或麻痹性梗阻的患儿常需口服碳末或植物油以观察梗阻情况。考察有无其他系统疾病，尤以神经、呼吸和泌尿系统疾病引起的呕吐，诊断为肺炎引起的呕吐应与消化道系统疾病引起的吸入性肺炎仔细鉴别。,诊断程序,如何识别需要外科急诊的高危儿,母有羊水过多史。出生后即出现流涎、青紫、喂养时窒息等情况，应警惕食道闭锁。胆汁性呕吐，尽管可以由非外科疾病引起，但在未明确诊断前都应视作外科性呕吐。胎粪异常或无胎粪是外科疾病的重要线索，腹胀往往是完全/不完全肠梗阻的表现，并根据腹胀的程度及呕吐与腹胀出现的先后顺序有助于临床判断梗阻部位的高低。腹部放射学检查：腹部正侧位立位片双泡症，三泡症或多个液平的扩张的远端肠襻均提示高位或低位肠梗阻。若胆汁性呕吐持续存在要进一步做上消化道碘水造影，此对肠旋转不良的诊断特别重要。低位肠梗阻往往需要进一步做钡剂灌肠检查。,定位诊断,根据呕吐物的性状、时间、特点；便秘、腹胀、肠型、腹部包块或空虚等情况。上消化道：呕吐物均无胆汁，（食管贲门疾病；胃幽门管疾病），若需做碘水造影时，要先照腹部X线片再进行。中消化道：呕吐物只含少量黄色胆汁时，不易被发现，生后12天即吐大量胆汁，腹胀不明显或仅有胃泡，则病变在十二指肠或空肠上段。呕吐物为黄绿色粪便样物，腹部有稍细的肠型及肠蠕动，则病变多在空肠下段及回肠。下消化道：有便秘及腹胀，肠型较粗大，呕吐常后出现，呕吐物为棕褐色粪便样物。病变多在乙状结肠、直肠或肛门，需行查肛、灌肠或钡剂灌肠造影。,定性诊断,鉴别内/外科性疾病内科性疾病：呕吐不突出，呕吐物无胆汁、血液或粪汁，有明显的消化系统以外的症状和体征。有HIE或颅内出血致颅内压增高。外科性疾病：呕吐出现早，重而顽固，呕吐物中有胆汁，血液及粪汁，脱水，电解质紊乱，酸中毒进展较快。羊水过多示有先天