麻醉术前评估流程

术前评估 由于麻醉本身的高风险 因此麻醉必须认真仔细地计划 麻醉前病人评估是制定麻醉 计划和进行术后疼痛管理的基础 麻醉的风险性与手术大小 等级并非完全一致 术 前充分准备 可以提高安全性 减少并发症 加速康复 术前评估内容 A A 复习病史复习病史 外科疾病及手术情况 内科疾病及治疗情况 外科情况 疾病的诊断 手术的目的 部位 切除范围 难易程度 预计出血 时间 手术危险程度 内科情况 全身状况功能 必要时请有关专科医师会诊并协助评估 B 分析各项术前检查及化验结果分析各项术前检查及化验结果 三大常规 凝血机制 肝肾功能 心电图 X 线胸片 水电解质及血糖 传染 病 C 访视病人了解全身情况访视病人了解全身情况 观察全身情况 精神状态 发育 营养 贫血 体重 脱水 浮肿 发绀 发热 消瘦或肥胖 生命体征 体温 血压 脉搏 呼吸 D 系统评估系统评估 1 呼吸系统 呼吸系统 1 屏气试验 20 秒以上者 麻醉无特殊困难 10 秒以下者提示心肺 储备功能很差 常不能耐受手术和麻醉 2 一般认为最大通气量 MVV 实 预 70 以上手术无禁忌 50 69 应严格考虑 30 49 应尽量保守或避 免 70mmHg PaCO2 45mmHg pH 7 30 7 45 mmHg 能耐受手术和麻醉 4 如肺活量低 于预计值的 60 通气储量百分比 70 第一秒用力呼气量与用力肺活 量的百分比 FEV1 0 FVC 60 术后有发生呼吸功能不全的可能 急性呼吸系统感染急性呼吸系统感染 包括感冒包括感冒 此时行择期性手术应为禁忌 一般可在感染 得到充分控制 1 2 周后施行 对上呼吸道感染者实行全麻 麻醉期间并发 症多 可发生喉痉挛或支气管痉挛 发绀 肺不张等 哮喘病人哮喘病人 术前对病人的判断大体分为 第一类 病人有哮喘史 但几年没有 发作也未用药 体检和呼吸功能未发现异常 麻醉中一般不会引起支气管痉 挛 第二类 反复发作哮喘 一直服用支气管扩张药 药物能控制 体检时无支 气管痉挛 肺功能无明显损害 可在继续治疗下安排手术 术前服氨茶碱持 续用到术前晚 必要时术中也可应用 第三类 病人伴肺功能损害者 或支气 管痉挛未能控制伴肺功能欠佳 这类病人最好推迟手术 直到支气管痉挛消 失 或尽可能使肺功能有所好转 再考虑手术 2 心血管系统 心血管系统 心肌缺血 冠心病心肌缺血 冠心病 对心电图的缺血性改变 如 S T 段抬高或压低 T 波低平 双向或倒置 应结合临床作出判断和处理 冠心病病人实施非心血管手术的死亡率为一般病人的 2 3 倍 麻醉和手术 的危险主要决定于 有无心绞痛 其严重程度如何 是否发生过心肌梗死 有无并发症 目前的心功能状况 如心绞痛发作频繁 持续时间长 疼痛程 度重 轻微活动即可诱发 甚至静息或睡眠时也可发作者 麻醉和手术的危险 性较大 有心肌梗死史 特别是广泛的心肌梗死或多次心肌梗死者 麻醉和 手术的危险性大 心肌梗死心肌梗死 一般认为在心肌梗死后 6 个月内不宜实施择期手术 但由于心 肌梗死的严重程度可有不同 左心室功能状态亦有差别 如心肌梗死程度 较轻 无并发症 或经溶栓或经皮腔内冠状动脉成形术 PTCA 治疗 左心功能 尚好 而手术又迫切需要进行 亦可不拘泥于此时间限制 左室功能差者则 麻醉和手术的危险性均大 高血压高血压 高血压与冠心病的发病率呈正相关 且一般先于冠心病出现 其 麻醉手术危险性主要决定于重要器官是否受累 以及其受累的严重程度 如果高血压病人其心脑肾等重要器官无受累的表现 功能良好 麻醉的危 险性与一般人无异 如果病程长受累器官多和 或 程度严重 则麻醉较困难 而风险也增大 高血压病人的择期性手术一般均应在高血压得到有效控制 后进行 心律失常心律失常 心电图是最常用的常规检查 室性期前收缩 早搏 每分钟多于 5 次 呈二联或三联形式出现 或为多源性 可演变成心室颤动 需加控制 则其 手术亦推迟 心房颤动也可导致心衰 栓塞和昏厥 术前应将每分钟心室 率控制在 80 次左右 最多不超过 100 次 完全性房室传导阻滞心率 40 次 min 或停搏期 0 3 秒 或系急性心肌梗死后出现完全性房室传导阻滞 应 安装起搏器 房室结功能不全心动过缓已引起症状 急性心肌梗死后持续 进行性二度房室传导阻滞 莫氏 型房室传导阻滞 有症状的不完全性双 束支传导阻滞 均可发展成为更严重的心律失常或完全性房室传导阻滞 也 可考虑安装起搏器 无症状的不完全性双束支传导阻滞 麻醉期间一般不 会发展成完全性房室传导阻滞 术前一般不必植入临时起搏导线 但以做好 临时起搏准备为宜 3 肝功能评估 肝功能评估 轻度损害中度损害重度损害 血清胆红素 mol L 51 3 血清白蛋白 g L 3530 35 30 腹水无易控制不易控制 神经症状无轻度昏迷前期 营养状态好尚好差 消瘦 手术危险性小中大 4 肾功能评估 肾功能评估 内生肌酐清除率较能正确反映肾小球滤过率 其正常值为 100 190ml min 下降到正常值的 20 以下 血液尿素氮在 20mmol L 以上 尿少 尿比重固定 在 1 010 即为尿毒症 其他系统如神经 呼吸 心血管等出现明显中毒症 状 麻醉危险性较大 临床上比较重视较简单的血浆肌酐浓度的测定 血浆肌酐浓度 132 6 mol L 肾小球清除率大都正常 对慢性肾衰竭或急性肾病病人原则上忌施择期手术 但如配合进行血液净 化措施 如透析和 或 滤过 慢性肾衰竭可不再成为择期手术的禁忌 但病 人对麻醉手术的耐受能力仍较低 5 内分泌系统 内分泌系统 甲亢甲亢 围术期最大危险是发生甲状腺危象 必须充分做好术前准备 尽量 控制甲状腺功能接近正常水平 甲状腺功能检查必须与临床表现相接合 包括 T3 T4 在血中浓度是否达到要求 正常或接近正常 病人情绪是否趋 于稳定 心动过速 多汗 体重等是否明显改善 基础代谢率是否正常或接 近正常 脉率稳定 90 次 min 基础代谢率 20 甲低甲低 严重甲状腺功能低下行择期手术的病人 应延缓手术 中度甲状腺 功能低下的病人不必推迟手术 但需注意下列各点 术前慎用或不用镇静 药 因中枢神经系统和呼吸系统对抑制性药物异常敏感 补充皮质醇 纠 正贫血 注意潜在的呼吸问题 糖尿病糖尿病 术前空腹血糖应维持在 8 3mmol L 150mg dl 左右 最好在 6 1 7 2mmol L 110 130mg dl 范围内 最高别超过 11 1 mmol L 200mg dl 尿糖 检查应为阴性或弱阳性 24 小时尿糖在 0 5g dl 以下 6 血液系统 血液系统 血液病病人施行外科手术最严重的并发症是出血 血小板计数在 50 109 L 以下 术中和术后将可能发生创面渗血过多 危险性很大 被视为 手术禁忌 最好是血小板在术前至少达到 70 80 109 以上 成人血红蛋 白不易低于 80g L 血细胞比容以保持在 0 30 0 35 较有利于氧的释放 E ASA 病情评估分级病情评估分级 第一级 体格健康 发育营养良好 各器官功能正常 围术期死亡率 0 06 0 08 第二级 除外科疾病外 有轻度并存病 功能代偿健全 围术期死亡率 0 27 0 40 第三级 并存病情严重 体力活动受限 但尚能应付日常活动 围术期死 亡率 1 82 4 30 第四级 并存病严重 丧失日常活动能力 经常面临生命威胁 围术期死 亡率 7 80 23 0 第五级 无论手术与否 生命难以维持 24 小时的濒死病