低钾血症诊断与治疗思路

低钾血症的诊断与治疗思路（第一集）安徽医科大学第一附属医院王佑民,钾的分布,总量:正常成人体内钾总量50-55mmol/kg,约3500mM90%存于细胞内，浓度约140-160mmmol/L1.4%存于细胞外液，浓度4.2 0.3mmol/L，其中血清钾3.5-5.5mmol/L7.6%存于骨骼消化液约占1%,钾的代谢,作用参与细胞内代谢维持细胞内容量、离子、渗透压及酸碱平衡维持神经、肌肉及细胞膜的应激性维持心肌功能排泄肾脏、消化道、汗液和浆膜腔多吃多排、少吃少排、不吃也排平衡体内外平衡：排泄（尿20-30mM）与摄入补充血管内外平衡：1小时 细胞内外平衡：此平衡恢复慢，通常需15h；细胞膜Na-K泵，受缺氧、酸中毒等影响，若受损，平衡需1周或更长时间,低钾血症,低钾血症：血清钾 3.5mmol/L。轻度低钾血症：血清钾3.53.0 mmol/L，症状甚少中度低钾血症：血清钾3.02.5 mmol/L，多有症状，如肌无力严重低钾血症：血清钾 2.5 mmol/L，出现严重症状，如软瘫致死性低钾血症：血清钾1mmol/L，随时有生命危险症状严重程度及预后取决于失钾量、速度和机体状态,低钾血症原因,摄入不足排出过多：胃肠道、肾脏、汗腺、引流、透析等；肾脏 约占90%， 肠道 10%细胞内转移家族性低钾性周期性麻痹胰岛素治疗碱中毒暴饮暴食钡中毒甲亢,肾性失钾,定义血钾25mmol/24h血钾20mmol/24h病因血压正常或偏低：利尿剂、肾小管性酸中毒、棉酚中毒、范可尼综合征、巴特综合征、DKA、高钙血症、低镁血症等血压升高：低肾素：原醛症、Liddle综合征、17羟化酶缺乏症肾素正常：库欣综合征、11羟化酶缺乏症、甘草次酸摄入过多高肾素：肾素瘤、肾动脉狭窄、肾小动脉硬化、肾炎、恶性高血压等,肾性失钾,肾小管性酸中毒,定义：肾小管分泌H+和/或重吸收HCO3-障碍，尿液酸化功能失常，致高氯性酸中毒及盐调节异常分型型：远端小管型：近端小管型：近端和远端小管型：伴有轻度肾功能不全分类：原发性和继发性；完全性和不完全性；婴儿型和成人型；暂时性和持续性；失钾型、软骨性和混合型,型肾小管性酸中毒,机制 远端小管泌H+障碍H+-Na+交换K+-Na+交换排K+病因家族性（原发性和散发性）自身免疫性肾脏疾病肾钙质沉积病药物肝硬化等,型肾小管性酸中毒,机制 近端小管重吸收HCO3-远端HCO3-泌H+排K+病因家族性（原发和散发性，如范可尼综合征）药物异常蛋白血症:多发性骨髓瘤自身免疫病肾移植反应,各型肾小管酸中毒的特点,远端型 近端型 混合型 高钾血症型 I 型 II 型 III 型 IV 型血清 Cl- 血浆 HCO3 血浆 pH 血K 正常或 正常或 正常或 常有FEHCO3 3-5% 一般 15% 5-10% 1-5%尿PH ,尿HCO3-/血HCO3-HCO3-排出分数= ，I 型泌H+少， II 型HCO3-重吸收少 尿肌酐/血肌酐,醛固酮增多症,分类继发性：醛固酮分泌增多，高血压，低血钾和血浆肾素活性升高等特征原发性高肾素：肿瘤继发性高肾素：有效血容量降低、肾血流减少原发性：醛固酮分泌增多，高血压，低血钾和血浆肾素活性降低等特征。目前认为，临床高血压中近15%为原发性醛固酮增多症,原发性醛固酮增多症,分类及特点：醛固酮瘤（APA）：占原醛症35%，左多于右，单一腺瘤多，对ACTH多有反应双侧特醛症（IHA或BHA）：双侧增生，占60%-70%原发性肾上腺增生（PAH）：单侧结节性样增生肾素反应性醛固酮瘤（AP-RA）：体位影响类似IHA糖皮质激素可调性醛固酮增多症（GRA）：约占1%，双侧增生，为ACTH依赖性，有家族倾向，常显性，18-OH、18-O皮质醇升高明显,醛固酮癌异位醛固酮分泌性肿瘤（EAPA）：罕见,肾内的肾上腺残余或性腺肿瘤家族性醛固酮增多症（FH）：分为1和2型。 FH 1型也称GRA， FH 2型为家族性APA、IHA或两者兼有,患有高血压病的PA高危人群 不像PA - ARR试验筛选 + 不像PA - 确诊试验 + 肾上腺CT、体位试验 病人愿意手术 病人不愿意手术 做AVS 双侧病变 单侧病变 用MR拮抗剂治疗 腹腔镜肾上腺切除,原醛症的诊治流程,Liddle综合症,常显遗传性疾病，肾小管上皮细胞钠通道因突变处于异常激活状态，致重吸收钠过多。高血压、低血钾肾素活性受抑制，醛固酮合成减少氨苯蝶啶有效,11-羟类固醇脱氢酶缺乏（ 11-HSD ）亦称表象性盐皮质激素过多综合征（AME）11-HSD是一种微粒体酶，在人类，催化糖皮质激素 C11位的酮基与羟基之间的氧化还原反应，使有生物活性的皮质醇与17-羟、11-脱氢皮质酮相互转化临床表现类似原醛症，多见于儿童和青年人,高血压、低血钾、碱血症最初表现为血浆肾素活性降低，醛固酮降低，11脱氧皮质酮降低，尿游离皮质醇轻度升高，尿中四氢皮质醇及别四氢皮质醇（皮质醇代谢物）与四氢考的松（皮质素代谢物）比值增加，螺内酯有效，地塞米松可能有效,低血钾高血压综合征,Bartter综合症,于1962年描述，可能是常染色体隐性遗传，其特点是肾小球旁器增生，血管壁对ATII反应有缺陷，前列腺素生成过多，血浆肾素活性升高，血浆ATII升高，高醛固酮，血压正常，低血钾，碱血症。治疗主要是前列腺素合成酶抑制剂如布洛芬，补钾，和受体抑制剂。,Gitelman综合症,Gitelman综合征是一种常染色体隐性遗传的肾小管性疾病，由远曲小管上Na/Cl共同转运体功能低下所导致的，该基因位于16q13 。以低钾血症碱中毒为主要临床表现，还常伴有低血钙、低血镁、低钠、低血容量 并可继发肾素、血管紧张素增多，醛固酮升高不明显或正常多在婴幼儿因生长迟缓、抽搐而发现。明确诊断GS需要氯离子清除试验和基因突变检测。单独应用补钾及补镁治疗效果较差，需联合应用安体舒通等潴钾利尿药。,库欣综合征,分类 患病率内源性库欣综合症 ACTH依赖性库欣综合征 库欣病 60%-70% 异位ACTH综合征 15%-20% 异位CRH综合症 罕见 ACTH非依赖性库欣综合征 肾上腺皮质腺瘤 10%-20% 肾上腺皮质癌 2%-3% ACTH非依赖性双侧大结节性增生（AIMAH） 2%-3% 原发性色素结节性肾上腺病（PPNAD） 罕见外源性库欣综合症 假库欣综合症 大量饮酒 抑郁症 肥胖症 药源性库欣综合症,定性检查,筛查检查24h尿游离皮质醇（UFC） 测定2次，饮水不要过多（小于5L），避免增加皮质醇分泌的生理和病理状态。在GFR60ml/min时可出现UFC降低的假象。周期性库欣综合症休止期和轻症患者可正常，此时测定唾液皮质醇更有价值。儿童体重45kg可参考成人标准。午夜唾液皮质醇 采用被动流涎法或嘴嚼棉塞1-2min后收集唾液。避免应激状态。避免吸烟，因烟草中含甘草酸，抑制11羟类固醇脱氢酶2，致假性升高。血清皮质醇昼夜节律 测定8:00、 16:00和0:00血清皮质醇。午夜取血应在唤醒后1-3min内完成，避免多次穿刺刺激。对临床疑似库欣，UFC正常且小剂量DST抑制，若睡眠状态午夜血皮质醇1.8g/dl(50nM，敏感性100%，特异性20%)或清醒状态 7.5g/dl (207nM，敏感性 96%，特异性87%)，提示库欣可能。,确诊检查1mg过夜地塞米松抑制试验 服药后血皮质醇1.8g/dl(50nM，敏感性95%，特异性80%)经典小剂量DST（LDDST） 每6小时口服DXM0.5mg，或每8小时服0.75mg，连服2天，服药前和第2天留24h尿测UFC、17羟类固醇，或取血测皮质醇。正常人服地塞米松后第二天，UFC 10g/24h(27nmol/24h)，尿17-OHCS 2.5mg/24h(6.9mol/24h)，血皮质醇1.8g/dl(50nM）。体重大于40kg儿童可参考此标准。,病因学检查,ACTH测定预冷EDTA管8:00取血，冰上送检。若ACTH在10-20pg/ml(2-4pM),建议行CRH兴奋试验测ACTH。大剂量DST经典DST：每次2mg，每6小时口服一次，连续2天，于服药前和服药第二天测24hUFC或尿17-OHCS羟降至对照值的50%以上表示被抑制。午夜顿服8mg地塞米松：测服药前后血皮质醇静脉注射DXM4-7mg的DST:测服药前后血皮质醇结果判断：用药后24hUFC、24h尿17-OHCS和血皮质醇较对照抑制50%以上提示库欣病（敏感性80-90%）。反之提示异位ACTH综合征。但某些分化较好类癌可能会被抑制。而肾上腺性库欣不被抑制,CRH兴奋试验静注CRH 1g/kg或100g,于0、15、30、45、60、120min取血测ACTH和皮质醇。结果判断：ACTH在15-30min较基线升高35-50%，皮质醇在15-45min升高14-20%。库欣病为正常或过度反应，肾上腺性库欣无反应，少数异位ACTH综合症（如支气管类癌）有反应。去氨加压素兴奋试验静脉注射DDAVP10 g，于0、15、30、45、60、120min取血测ACTH和皮质醇。结果判断：ACTH升高 35%，皮质醇升高 25%，为阳性。该试验是CRH兴奋试验的替代试验，但20-50%异位ACTH综合症也对DDAVP有反应，故诊断敏感性和特异性均低于CRH兴奋试验,影像学检查,鞍区MRI：用于ACTH依赖性库欣综合症肾上腺：首选薄层增强CT双侧岩下窦插管取血（BIPSS）：方法：经股或下腔静脉至岩下窦，注射CRH 1g/kg或100g，于注射前和后3、5min取血测ACTH。适应症：ACTH依赖性库欣，难以鉴别结果判断：ACTH水平IPS/P2，CRH刺激后3，提示库欣病，反之为异位ACTH综合症,异位ACTH综合症定位特殊检查胸部影像学生长抑素受体显像：111In奥曲肽，敏感性30-80%。正电子发射体层扫描（PET）：有争议,治疗,垂体Cushing病 ：经蝶窦切除垂体微腺瘤：为首选方法垂体大腺瘤：开颅手术，尽可能切除肿瘤，术后需辅以放疗以避免复发术后未缓解的处理经评估后再手术放射治疗：体外照射或立体定向放射治疗双侧肾上腺切除：可一侧全切，另侧大部分或全切除。但发生Nelson综合症可能术后补充生理剂量糖皮质激素至HPA轴恢复正常,药物治疗影响神经递质的药物：用溴隐停、血清素拮抗剂赛庚啶、-氨基丁酸促效剂丙戊酸钠治疗本病及Nelson综合征效果有限类固醇合成抑制剂双氯苯三氯乙烷：使束状带及网状带萎缩美替拉酮：抑制肾上腺皮质11-羟化酶氨鲁米特：能抑制胆固醇转变为孕烯醇酮酮康唑：可使类固醇产生量减少依托咪酯：抑制皮质醇分泌糖皮质激素受体拮抗剂-米非司酮（RU486）：每日5-22mg/kg,肾上腺皮质腺瘤：多为单侧性，手术切除可获根治。术后需短期使用氢化可的松或可的松替代治疗，当肾上腺功能逐渐恢复时递减剂量，大多数病人在6个月内逐渐停用，以利HPA轴恢复。肾上腺腺癌：尽可能早期手术。未能根治或已有转移者用药物治疗，可单用米托坦或与链脲菌素联合化疗，减少肾上腺皮质激素的产生量。,肾上腺库欣综合征,ACTH非依赖性大结节肾上腺增生：先切除一侧肾上腺并获病理证实，以后随访决定是否择期切除另一侧肾上腺，若病变组织存在异常肾上腺受体表达可选择药物治疗。亚临床库欣是否手术取决于皮质醇水平高低。原发性色素结节性肾上腺病：作双侧肾上腺切除术，术后激素替代治疗。酮康唑可抑制其分泌皮质醇。异位ACTH综合征：治疗原发癌肿，视具体病情作手术、放疗或化疗。如能根治，症状多可缓解；不能根治者，需用肾上腺皮质激素合成阻滞剂,先天性肾上腺皮质增生-各种类型临床特征,21-羟化酶（90-95%） 失盐型 失盐 男性假性性早熟，女性假两性畸形 单纯男性化型 正常 男性假性性早熟，女性假两性畸形11-羟化酶（5%） 高血压 男性假性性早熟，女性假两性畸形17-羟化酶（罕见） 高血压 男性假两性畸形，女性性幼稚3-羟类固醇脱氢酶（罕见） 失盐 男性、女性假两性畸形 类脂性肾上腺皮质增生(罕见) 失盐 男性假两性畸形，女性性幼稚18-羟化酶（罕见） 失盐 男女发育正常,酶缺陷 盐代谢 临床类型,17-羟化酶缺陷(17-羟化酶/17、20裂解酶缺陷)高血压、低血钾、碱中毒、高血钠性激素合成受阻，女性性幼稚和原发性闭经，男性假两性畸形糖皮质激素合成受阻，血尿皮质醇低、血17-羟孕酮低、血ACTH高孕酮、DOC和皮质酮高肾素-血管紧张素活性抑制，醛固酮合成减少双肾上腺增生,11-羟化酶缺乏11-脱氧皮质酮增多，可有低血钾、钠潴留和碱中毒。近三分之二有血压中等程度增高，并可在婴幼儿早期即表现出来，给与糖皮质激素后血压可下降，而停 药后血压又回升。雄激素增多，临床表现出与21-羟化酶缺乏相似的男性化症状，但程度较轻；男性不全性性早熟，女性男性化或假两性畸形。诊断依靠临床表现，血尿皮质醇降低，ACTH升高，基础DOC升高，或ACTH兴奋后DOC异常升高，或11脱氧皮质醇升高，或24小时尿17酮排泄增加,21-羟化酶缺乏21-羟化酶由496个氨基酸组成，基因（CYP21)定位于第6号染色体短臂（6p21.3), CYP21突变（包括点突变、缺失和基因转换等），致使21-羟化酶 部分或完全缺乏ACTH、睾酮水平,在21羟化酶缺乏患者中均增高