食管癌诊治中的几个误区讨论与放射治疗作用

食管癌诊治中的几个误区讨论与放射治疗作用,昆明医学院第三附属医院云南省肿瘤医院 放射治疗中心 李 文 辉 教授/博士省抗癌协会食管癌专业委员会成立, 2014-03-15,食管癌（普查） 死亡,早期阶段：从普查出现吞咽困难的时间 时间1255月,平均32.533.9月,不治疗的食管癌的自然过程：河南河北（2319例）,中晚期阶：吞咽困难、充盈缺损死亡 时间324月,平均9.710.5月,全过程平均 4343.6月（3年）,一、食管癌治疗中的几个问题,6570%接受放射治疗不同阶段、不同目的需要,重要地位和价值，综合治疗三大手段之一,Radioth Onco-2005对肿瘤治愈的贡献度:手术49%放疗40%化疗11%,三大手段：,UICC分段标准（n*8 cm）颈段、胸上段、胸中段、胸下段,误区一：手术是首选治疗手段（解剖与手术局限性）,粘膜下层：疏松结缔组织，食管腺周围密集淋巴管、淋巴结、血管和神经。外膜为疏松结缔组织纤维膜,食管组织学,恶性肿瘤特征浸润和转移,局部侵袭与浸润,1、手术的生存情况 （中国）,Liu, British Journal of Surgery 2004,刘俊峰总结了在中国发表的1952年至2002年文献，手术的5年的生存率徘徊在20% 至 30%之间，在50年中手术的生存未明显提高!,RTOG 85-01 Coopr. JAMA 1999;281:1623,Survival Comparisons by Year,2、Radiation alone VS Radiation + Chemotherapy,Result of 269 pts / 135 /Sur. vs 134/LCAHFR.,Conclusion: Radical surgery LCAHFR.,3、A randomized clinical study of surgery versus radiotherapy in the treatment of resectable esophageal cancer,J. Yu, 2006 ASCO Abstract 4013/JCO, Vol 24, No 18S (June 20 Supplement), 2006: 4013,OS: Sur Vs RT,PFS: Sur Vs RT,日本2012,中国2011,美国2013,中华医学会放射肿瘤学会,NCCN指南,日本食管学会,NCCN Guidelines Version 2.2013,所以，同步放化疗是食管癌首选治疗方法之一,原位癌或肿瘤侵及黏膜固有层* （Tis/T1a）早期病人：食管镜下黏膜切除或手术切除。侵及黏膜下层* （T1b）胸段食管癌：首选手术。颈段首选放化疗。T2，侵及固有肌层、纤维膜、胸膜、心包、膈肌、邻近器官：首选同期放化疗或术前同期放化疗。 *：无症状难发现（食管镜普查），小部分。大部分病人可首选放化疗。,无手术后放疗？中国与美国一些不同？NCCN-食管癌使用指南：食管癌根治术后放射治疗不提高生存率（多篇文章报道） R0手术/淋巴结有转移/鳞癌 术后观察,误区二：严格遵循NCCN使用指南,1、中美食管癌比较,2、医科院肿瘤医院前瞻性随机研究,549例， 19861997放射治疗科/胸外科，前瞻性/临床期随机研究。单一手术组（S）275， 术后放疗组（S+R）274 。评价术后放射治疗的意义-根治性质手术的食管癌患者。国际上最大一组、单中心临床前瞻性研究资料，确保资料的可靠性和可比性。研究结果肯定、可靠、科学。有足够的病例数-分层研究-结论如下：,期术后放射治疗的生存率,1-年% 3-年% 5-年% 手术组 67.5 23.3 13.1 放疗组 75.5 43.2 35.1,差异有极显著性(p0.0027),术后放射治疗-提高 LN+) 的生存率,差异有显著性（P=0.0378）,1-年% 3-年% 5-年% 手术组 70.6% 29.3% 17.6% 放疗组 73.3% 39.9% 34.1%,术后放射治疗范围修改双锁骨上区域部分纵隔或全纵隔区域吻合口 放疗剂量: 95%PTV54-60Gy/27-33次/5.4-6周,术后放疗标准治疗方案 术后期食管癌 术后淋巴结转移者 根治性手术,误区三：不可手术者同期放化疗方案,III/IV级副反应：64%治疗相关死亡：2%完成计划比例：68%,RTOG85-01化疗方案：4周期 DDP 75mg/m2 D1 5-FU 1000mg/m2 D1-D4,RTOG原方案不适合中国人,放射治疗作为辅助治疗手段 术后放射治疗 术前放射治疗单一放射治疗/同步放化疗 早期食管癌 可手术食管癌 不能手术食管癌,单一放射治疗或同步放化疗,与美国NCCN-2009年版食管癌使用指南相似,常规分割放疗同期化疗,中国患者的MTD,PDD 52.5 mg/m2第1天,5-Fu 700 mg/m2第15天,28 d为1个周期,共4个周期。,Lin Q, GAO XS, Acta Med Okayama,2008,二、食管癌的放射治疗,1、放射治疗技术简介两大实现手段（1）,远距离体外照射剂量均匀，正常组织照射多,近距离后装体内照射肿瘤高周围低，分布差,两大实现手段（2）,2、食管传统常规放疗 中下段等中心二/三野照射,上、颈段两斜野等中心照射,钡餐模拟定位照射野范围：上界病变上缘上3-4cm，下界病变下缘下4-5cm，宽度5-6cm。因为肿瘤的偏心生长，以钡透下结合CT确定。,3、模拟机下病变两端的确认,CTVs,94% 的食管鳞癌微转移在30mm之内。,4、3DRT、IMRT原理,Where are we and where should we go?,现代精确放射治疗 3维技术 精确定位(Precision Location)精确计划(Precision Planning)精确治疗（Precision Treatment）,精确放疗原则：稳、准、狠！,5、放射治疗医师主要工作1）治疗前评估,2）精确放疗中放疗医师主要能力,靶区,大体靶区=原发灶+淋巴结临床靶区=亚临床+预防区计划靶区=动度+摆位误差,ICRU50号和62号报告,日本2012,中国2012,美国2012,中华医学会放射肿瘤学会,NCCN指南,日本食管学会,NCCN Guidelines Version 2.2011,食管GTV,GTV的第一层,食管GTV,食管GTV的中间层面,食管GTV,食管GTV的最低层面,食管GTV,食管GTV的三维立体图,GTVnd,GTVnd定义：影像学上直径大于1cm的淋巴结。,GTVnd,GTVnd定义：影像学上直径大于1cm的淋巴结。,GTVnd,GTVnd的三维立体图,GTV+GTVnd+CTVs+CTVnd,合成后的三维立体图像,不同放疗技术不同的剂量分布,日本,中国,美国,4cm,4cm,3cm,3cm,5cm,5cm,2cm,2cm,CTVs 边界头脚方向日本外放4cm，40-46Gy，缩到 2cm ，加量至 60-70Gy; 中国外放 3cm，美国 5cm到现在4cm。,GTV+0.50.8cm,GTV+0.5cm,GTV+2cm,日本,中国,美国,0.5-0.8cm,2.01.0cm,美国的靶区偏大，但近年来有缩小趋势。,胸中段食管癌不同国家对比,男性 62岁 胸中段食管癌 病变长度6cm 鳞状细胞癌 T3N0M0,三野照射，一前两后斜野。CTV 剂量为 60 Gy.,60Gy 包括的体积： 美国的最大，中国和日本基本相同。,3）严格的放射治疗流程和质控,4）危及器官剂量的对比,V20：日本18%，中国是25% ，美国指南最大43%,6、近距离后装放射治疗,1,1,2,2,食管中段癌 T4N1M0放疗40Gy