经皮肾镜取石术的并发症防治

经皮肾镜（ PCNL）并发症的预防与处理遵义医学院附属医院泌尿外科易清平一、病例讨论1、病例摘要F 患者男， 41岁，因 “反复双侧腰腹部疼痛 10余年 ”于 2004年 9月 16日入院。F 患者有 “高血压 ”10余年、 “糖尿病 ”多年，曾在外院行静脉肾盂造影，诊断双肾多发结石。F 入院诊断： 1. 双肾多发结石； 2. 双肾功能受损查因； 3. 高血压； 4. 型糖尿病。F 2、术前需做那些检查？ 入院后检查：血常规： WBC 1110/OL 、 Hb 152g/L。血生化：BUN： 16.03mmol/L、Cr： 315.2umol/L、 UA： 424.3umol/L、Glu： 12.4mmol/L。B超： 1. 脂肪肝； 2. 先天性多囊肾并发结石。X线片： 1. 心肺隔未见明显异常。2. 拟双肾多发结石；3. 盆腔内点状致密影，考虑右输尿管下段结石与肠内容物鉴别。 入院后检查：F 心电图： 1. 窦性心律。2. 完全性左束支传导阻滞。F 十六排 CT： 1. 双肾多囊肾；2. 左肾多发结石；3. 左输尿管上段结石；4. 右肾多发结石。F 尿路逆行造影：1. 右肾多发结石。2. 左输尿管上段、左肾结石。 入院诊断：1.双肾多发结石；2. 双肾功能受损查因；3. 高血压；4. 型糖尿病。入院补充诊断：1. 先天性双肾多囊肾；2. 慢性肾功能不全；3. 完全性左束支传导阻滞。3、术前还需做什么准备？F 1、心内科会诊F 2、术前谈话4、手术方式？一侧？双侧？F 经术前病例讨论，明确手术指征和注意事项，做好术前准备，于 9月 21日 9时 30分行双侧经皮肾穿刺碎石取石术，先行左侧碎石取石，过程顺利，留置左输尿管支架管及左肾造瘘管。在行右肾碎石取石过程中，患者不能耐受而中止手术，留置右肾造瘘管。 11时 30分患者安返病房。5、手术后需注意观察那些指标？6、这个病人术后可能发生什么病情变化？F 术后患者心率减慢予阿托品纠正，出现膀胱痛，腹胀、气促、血压下降等。7、考虑可能发生那些并发症？需做什么检查？怎么处理？F 术床边 B超示：双侧胸腔积液，腹腔积液。8、怎么处理？F 经行腹腔穿刺抽出 800ml清亮液体，右、左侧胸腔穿刺分别抽出清亮液体 500ml和 150ml后，患者腹胀、气促有所缓解，但血压仍不稳定，请内科住院总会诊处理后，于 9月 21日 17： 30转入 ICU。F 转入 ICU留置胃管引出约 1500ml暗红色胃液，追问家属患者既往有 “胃痛 ”史，考虑应激性溃疡并上消化道出血，予抗炎、止血、升压、纠正酸中毒、补充血容量、利尿、抑酸、保护胃粘膜及对症支持治疗，血压有所上升，但尿量仍少， Bun、 Cr呈进行性上升。9、病人预后可能是什么样的结果 ?F 9月 22日上午 8： 30突然出现呼吸停止，随即心率减慢， 60次 /分，即予气管插管接呼吸机辅助呼通气，肾上腺素注射及胸外按压， 8：40患者呼吸心跳恢复，神志转清，脉搏 90次 /分，血压相对好转。F 22日 23日行床边血液透析，但 BUN、 Cr仍继续上升。F 24日上午 7： 15出现血压持续偏低，心率缓慢，继而出现呼吸、心跳停止，经积极抢救无效，于 9月 24日 9： 00宣布临床死亡。从该病例我们可得到那些教训和经验？二、经皮肾镜手术并发症的防治F PCNL术并发症：（ 1）与经皮肾通道建立有关的并发症（ 2）与碎石、取石有关的并发症（ 3）留置内支架及造瘘管有关的并发症F PCNL的并发症发生率可高达 38-41不等。 李勇等报道 506例病例，并发症发生率为 28.7% 。严重 4例、胸积液 12例、腹腔积液 24例。PCNL应了解肾的解剖结构特点熟悉肾脏的血液供应特点1穿刺不成功2进不到肾盏（美蓝液注射）3术中出血损伤肋间血管、肾脏穿刺位置不当、肾通路扩张不当、穿刺针或扩张器刺入过深、肾实质撕裂、钳夹取石损伤等原因。1）手术视野模糊不清：2）可换用 4 冷盐水；3）加大水流量，加快水流速度（注意水泵压力不能太高）；4）肾造瘘出血较多，调整鞘位置或放入肾 造瘘管，并夹闭肾造瘘管数分钟拔出造瘘管重新进行取石术。5）若仍出血不止，可暂停手术，置肾造瘘 管， 1周后再次手术。4肾损伤（控制碎石的深度）5结石残留结石残留原因有肾小盏结石，输尿管镜难以进入；多发性结石，术中可能难以取尽；结石碎片粘嵌于肾盂粘膜及肾盏内；阴性结石术中 X线监视显示不清或无监视设备，碎石时结石被推出肾外等。处理：（ ESWL 、二次手术）膀胱软镜、输尿管软镜6. 术后出血血尿、腹膜后血肿7. 动静脉漏（放置造瘘管时间、介入治疗）8肠道损伤9腹膜损伤腹腔积液穿刺损伤、直接渗透、血液渗透。10胸膜损伤 胸腔积液穿刺部位太高导致胸腔损伤，双侧胸腔均有积液，考虑为灌注泵高压冲水后生理盐水吸收所致。11上尿路穿孔盲目穿刺或穿刺过深，穿刺针及扩张器过度摆动，撕裂肾盂或肾实质，钳取结石时夹住肾盂粘膜而将其撕裂，弹道碎石时碎石杆脱手或前推过长而击破肾盂输尿管。12. 异物13、结石腔外移位结石可能经输尿管上段穿孔或肾盂穿孔 处移位 到肾外腹膜后间隙。14、尿外渗 多发生于肾盂、输尿管穿孔或有梗阻引流不畅所至。 15、感染术前泌尿系感染未治愈、手术中无菌操 作不严格、结石为感染性、术后引流不畅。16、发热术中寒颤、发抖除了麻醉药物吸收反应外，要注意在合并感染基础上快速灌注冲洗而造成肾内压升高、细菌或毒素进入血液，即菌血症或毒血症的可能。术前应预防性使用抗生素，术中应注意灌