TRI指引导管的选择和操作技术

,TRI指引导管的选择及操作,朱军慧,指引导管的结构和功能参数常用指引导管的特点指引导管的选择原则特殊情况下的指引导管选择,主要内容,输送各种介入器械 支持作用 注射造影剂及各种相关治疗、抢救药物 血流动力学监测,指引导管功能,指引导管选择要求,创伤小 同轴性好 支撑力好 足够管腔直径,柔软的可视头端（安全区） 柔软的同轴段（柔软区或传送区） 中等硬度的抗折段（支撑区） 牢固的扭控段（扭控区或推送区）,导引导管节段,导引导管构造外 层 聚乙烯塑料 决定导管形状、硬度和与血管内膜间的摩擦力中 层 12-16根钢丝编织成，使导管具备抗折断、抗扭曲、 顺应性和弹性（不同厂家编织方式不同）内 层 尼龙聚四氟乙烯（PTFE）涂层，减少导丝、球囊、 支架与导管内腔间摩擦力，抗血栓,支撑力 内径大小 顺应性 扭控性 抗折性,导引导管性能参数,钙化,迂曲,闭塞,导引导管支撑力,被动支撑 （通过导管结构和外形获得支持） 主动支撑（术者操作获得）,被动支撑力,取决于直径、结构、导管与主动脉壁接触面积和夹角。1、直径越大、支持力越强。,2、中层钢丝编织方式。 一圆一扁钢丝编织成的相对较硬、支持力强；扁平钢丝编织成的导管柔软、支持力弱。,Cordis Vista,Medtronic Launcher,Boston Mach 1,2 X 2编织: 2根圆钢丝在另2根圆钢丝之上,Boston Runway,4 X 2编织: 抗折性、扭控性更好,3、导管与主动脉内壁接触面积越大，支持力越强。,JL4.0,SL4.0,EBU3.75,4、导管与主动脉夹角 越接近90度，支持力越强，夹角越小，越差。,主动支撑力,Deep seating使其与主动脉夹角更趋于90度,JL4.0,深插方法（避免开口部损伤）,内径大小,MedtronicLauncher,大腔导管,Terumo,Full Wall技术,指导管在体内被旋转、操控的能力。 决定于钢丝编织方式和polymer特性。,扭控力、抗折力,指引导管的结构和功能参数常用指引导管的特点指引导管的选择原则特殊情况下的指引导管选择,主要内容,指引导管类型,Judkins导管（操作简单，适用于简单、中等难度病变）,常用指引导管,点状被动支撑,不与动脉壁接触源于导管本身结构,Judkins导管型号,短头导管,正常,短头导管,正常,XB 3.5,支撑力较JL增加67%,Cordis Vista Brite Tip,Extra Backup类指引导管,JL基础上改进头端直线形，更好同轴第二弯曲与左冠开口对侧主动脉壁贴合更长选择XB应比JL小0.5,XB LAD,XB C,支撑力较JL增加50%,形状介于XB 和XBLAD之间 操作方便,弧度较大的第二弯曲紧靠对侧主动脉壁。,Medtronic EBU,Extra Backup类指引导管,Boston left specialty curves,LAD通常选Q curve 4,通常选Voda 3.5,支撑力更好,XBRCA,ART,MAC (Multi Aortic Curve),对侧壁提供后座力支持力介于JR和 Amplatz之间与BSC的ART或MDT 的MAC相似,Amplatz导管 良好的同轴和被动支持力，可用于多数起源异常冠状动脉。 根据L段长短分为AL0.75、AL1、AL1.5、AL2、AL3、AL4 根据R段的长短分为AR1、AR2,第二弯曲与冠状窦及对侧壁贴合，多点支撑AL2用于LCAAL1、0.75用于RCA,AL,AR,第二弯曲小限制器械通过支撑力弱仅用于“牧羊钩”样RCA,进出导管时需注意：1、当Amplatz导管的“L”或“R”段位于冠状动脉开口水平线上方时，可直接撤出或深插导管。,2、当“L”或“R”段位于冠状动脉开口水平线下方时，切忌直接后撤导管，应推送导管，以底部为支撑点，使导管尖端后退，离开冠脉开口，再旋转导管。,推送,旋转,短头Amplatz导管,标准,短头,刮伤主动脉窦情况 大大降低，造成靶血 管撕裂、 夹层可能降 到最低 入冠不深，几乎没有嵌顿现象、,其他导引导管,主要适用于向下的冠脉开口，可用于LCA和RCA,MP,向上开口 RCA 和桥血管 支撑力介于JR和Amplatz之间 第一个弯较直，便于输送器械 HSII 用于正常直径主动脉, HSI 用于窄主动脉 HSIII 用于宽主动脉,Medtronic,主要用于开口向上血管,指引导管的结构和功能参数常用指引导管的特点TRI指引导管的选择原则特殊情况下的指引导管选择,主要内容,一般原则：支撑力好，调好同轴如需要可以深坐导引导管根据病变特点，特别是对支撑力需求选择强/还是常规(安全)指引导管重要改变根据血管的形态、靶血管的走行以及靶病变的特点选择导引导管有些较难的病变PCI失败的原因为导引导管的支撑力不够,经桡动脉PCI指引导管的选择,左桡动脉经路导引导管选择,右桡动脉经路导引导管选择,经桡动脉PCI指引导管的选择,1. RCA - 正常 2. RCA 高位, 前壁3. RCA 左窦, 后壁 4. LCA 正常5. LCA 高位, 前壁,冠状动脉变异,导引导管选择,同轴,同轴性,解剖复杂, 病变困难,扭曲, 需要额外支撑力,YES,NO,强力指引导管,任何同轴指引导管,支撑力来自对侧主动脉壁(XB, Voda,EBU, BL),支撑力来自 Valsalva 窦(AL/AR, HS, IK,JFL/R),支撑指引导管,经桡动脉PCI指引导管的选择,根据血管的形态、靶血管的走行以及靶病变的特点选择导引导管!,Comparing the backup force between TFI and TRIit was found to be 60% greater in TFI with a JL catheter, and 8% greater in TFI with a backup (EBU/XB) type catheter.,J Invasive Cardiol. 2005 Dec;17(12):636-41,the Ikari L (IL) catheter generated a similar backup force between TRI and TFI.,特有的第1弯曲利用右锁骨下动脉和无名动脉间夹角提供强支撑力,J Invasive Cardiol. 2005 Dec;17(12):636-41,经桡动脉PCI专用导引导管,JL,IL,JR,IR,Fajadet导管,JFL,JFR,(France),Long tip设计提供良好支撑力和同轴性。,MUTA-L/R,MUTA L导管和JL导管相似，但支撑力比后者强，MUTA R导管弯曲是一种三维设计，有MR2和MR3两种，MR2最常使用。,适合右侧桡动脉入路，可用于左右冠和静脉桥，较Judkins导管同轴性和主、被动支撑力好，易于操控，但较long-tip导管支撑力差。,左右共用导引导管,AMI病变,直接使用节省时间,KIMNY Curve,Radial Brachial (Cordis),3个弯度设计；适于水平或开口向下病变可以深插；左右桡动脉入路均可。,Radial Runway,适合右侧桡动脉入路，可用于左右冠和静脉桥，结构特点类似与KIMNY。 分为标准、短头和高位开口头。,Barbeau导管,Radial artery diameter,radial artery internal diameter / sheath external diameter,4% in patients with ratio 1,13% in patients with ratio 7F GC,4-in-6 systemExtending 5 cm, the backup support signicantly increased but still 7F GC,Trackability of GC,Using balloon-anchoring technique 5F child catheter could be advanced to 13.0 cm, whereas the 4F child catheter could be advanced to 15.0 cm (P0.005).,指引导管的结构和功能参数常用指引导管的特点TRI指引导管的选择原则特殊情况下的指引导管选择,主要内容,经桡动脉PCI指引导管的选择,问题: 同轴性 不需要强力指引导管安全GC指引导管:JL3.5/4, JL-ST 3.5/4，IK3.5/4,左主干狭窄,LCx: 右侧成角开口,右侧成角开口,明显扭曲,远端靶病变,问题 同轴性和额外支撑力指引导管 XB, EBU, AL0.75/1, Ikari，5-in-6,经桡动脉PCI指引导管的选择,LAD: 完全闭塞,问题: 同轴性 如果是慢性闭塞就需要额外支撑力.指引导管: XB, EBU, BL，IK,经桡动脉PCI指引导管的选择,简单病变,RCA: 水平开口,异常 LCx,问题: 同轴性 JR4 可以指向下方 不需要额外支撑力指引导管: JR4 ST JR 3.5 IKL,经桡动脉PCI指引导管的选择,RCA: 水平开口,非常扭曲血管,问题 同轴性 因为病变扭曲需要额 外- 或强力-支撑力指引导管 JR4, HS, AL,IKL,经桡动脉PCI指引导管的选择,RCA: 高位-前壁起源,问题同轴性异常起源对 JR4是一个挑战指引导管ALHockey stickJR,起源向上且前壁,RCA通常起源于 RSV,经桡动脉PCI指引导管的选择,RCA: 简单病变,高位前壁开口,常规 RCA 起源,问题: 同轴性JR4 太短难以达到高位开口指引导管: ALJR5,经桡动脉PCI指引导管的选择,RCA开口: 向下开口,问题: 同轴性是关键(旋磨)强力指引导管是不必要的 & 并将导致手术更困难指引导管：JR4/3.5，JR4ST,经桡动脉PCI指引导管的选择,RCA: 牧羊勾,问题: 同轴性“简单” 病变, 额外支撑力不必要积极定位使用 El Gamal应该避免使用AL 指引导管: JR3.5，HS，IMA，Champ,经桡动脉PCI指引导管的选择,很扭曲,RCA:牧羊勾,问题: 同轴性因为扭曲需要额外支撑力指引导管: JR3.5 El Gamal SCR，AL,长牧羊勾,经桡动脉PCI指引导管的选择,SVG至LAD: 开口病变,问题: 同轴性(JR4 可以 但稍短)指引导管: JR5, AR1,经桡动脉PCI指引导管的选择,SVG 至 LAD: 向上开口,近端狭窄,问题: 适合向上开口的同 轴性 除非病变很硬不需 要额外支撑力指引导管: Hockey stick LCB, IMA JR,经桡动脉PCI指引导管的选择,SVG 至 PDA: 开口向下,问题: 同轴性 积极操作指引导管可能会 导致开口部病变治疗更困难指引导管: MP, AL,开口部病变 (也许不得不治疗这处),AL-2诊断性导管; MP 诊断性导管不要 “入位”,经桡动脉PCI指引导管的选择,异常 RCA,通常 RCA 起源,很低位起源于 RSV基底部, 伴随 牧羊勾型开口,指引导管: JR AR-1 IMA,经桡动脉PCI指引导管的选择,异常 RCA,通常 RCA起源,低位起源RCA,指引导管: JR4AR-1,RSV,经桡动脉P