陈虹-2学时-呼吸

呼吸系统疾病,陈 虹 重庆医科大学附属第一医院呼吸内科,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,大 纲 上呼吸道感染 社区获得性肺炎 支气管哮喘 慢性支气管炎急性加重 慢性阻塞性肺疾病,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,上呼吸道感染,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,一、上呼吸道感染,【概述】鼻腔、咽及喉部急性炎症的总称。常见病原菌为病毒，少数为细菌。该病冬春季多发，常于机体抵抗力降低时发生。一般病情较轻，病程较短，预后良好。但有时可产生严重并发症，应积极防治。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,一、上呼吸道感染,【常见类型】普通感冒病毒性咽炎和喉炎疱疹性咽峡炎咽结膜热细菌性咽-扁桃体炎,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,一、上呼吸道感染,【诊断】 根据病史、流行情况，结合血象和胸片可以作出临床诊断。辅助检查（一）血常规（二）病毒和细菌、支原体的检测（三）胸片 多无明显异常。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,一、上呼吸道感染,【鉴别诊断】1.过敏性鼻炎 具有以下特点：起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时对异常气味亦可发作，经过数分钟至12h痊愈。 检查：鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多。 2.流行性感冒 常有明显的流行趋势，发病具有群集性，与患者接触者易患病。 起病急，全身症状较重，高热、全身酸痛、眼结膜炎症状明显，但鼻咽部症状较轻。严重时可引起肺炎的其他并发症，危及生命。 流行季节或流行区应密切观察。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,一、上呼吸道感染,【鉴别诊断】3.急性传染病前驱症状 如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等在患病初常有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以便区别。4.传染性单核细胞增多症 多有发热、咽炎、淋巴结肿大、肝脾肿大及皮疹等不适。 查体可见扁桃体肿大伴白膜。 外周血象白细胞计数增高，血小板减少，淋巴细胞比例增多，异型淋巴细胞超过10；嗜异凝集试验阳性；抗EB病毒抗体VCA-IgM 阳性。 血常规如出现异性淋巴细胞则要行骨穿、肝肾B超等检查以鉴别。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,一、上呼吸道感染,【治疗】 非药物治疗 可适当休息、多饮水、进食以清淡饮食为主， 并保持室内空气流通。药物治疗 原则：上呼吸道感染目前缺乏特异性治疗， 以对症处理和防治继发细菌感染为主， 进食不佳者可短期补液。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,一、上呼吸道感染,【药物治疗】 1.对症处理可选用含有解热镇痛及减少鼻咽充血的和分泌物的抗感冒复合剂或中成药。解热镇痛类（对乙酰氨基酚）祛痰药（氨溴索、溴己新）镇咳药（复方甘草合剂）如患者进食情况均欠佳、体温高者可适当补液（5%葡萄糖氯化钠+维生素C+氯化钾）。可适当选用中成药物支持治疗。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,一、上呼吸道感染,【药物治疗】 2.抗病毒药物治疗早期应用抗病毒药物有一定效果。利巴韦林、病毒唑有较广的抗病毒谱，对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用。利巴韦林 0.8-1.0g；10-15mgkg tid或qid 酒精性肝病或病毒性肝炎慎用,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,一、上呼吸道感染,【药物治疗】 如有细菌感染，可根据病情选用病原菌敏感的抗菌药物。经验用药，常选用青霉素、红霉素、阿奇霉素等大环内酯类。其他可选药物为第一、二代头孢，或者氟喹诺酮类（18岁以下未成年人禁用）。以上抗菌药物初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化、病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药及疗程。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,一、上呼吸道感染,【转诊指征】 具备以下指征1项者就可转上级医院：1.呼吸急促（R30次/分）、三凹征、鼻翼煽动、发绀等。2.间歇性呼吸暂停，有脱水症。3.持续高热2-3天不退者或并发肺炎、喉头水肿、病毒性心肌炎、病毒性脑 膜炎等，或存在糖尿病、冠心病、COPD等基础疾病者。4.胸片提示双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病 变进展者。5.脉搏和血氧饱和度测定，血氧饱和度0.90，出现呼吸衰竭或动脉血气 提示氧和指数300mmhg。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,社区获得性肺炎,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,二、社区获得性肺炎,【概述】 在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。按解剖部位分为：大叶性肺炎、小叶性肺炎（支气管肺炎）、 间质性肺炎。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,二、社区获得性肺炎,【诊断标准】 1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热38度。3.肺实变体征和（或）湿性罗音。4.WBC10109L或30次/分；3.PaO250%；6.少尿,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,二、社区获得性肺炎,【判断病原菌】 铁锈色痰肺炎链球菌脓血痰提示葡萄球菌砖红色或血性果冻状痰提示肺炎克雷伯杆菌绿色痰绿脓杆菌恶臭味痰提示厌氧菌白色粘稠、可成拉丝状痰提示白色念珠菌社区获得性肺炎常见菌肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原，金黄色葡萄球菌，肺炎杆菌，卡他布兰汉菌，不动杆菌及其他。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,二、社区获得性肺炎,【鉴别诊断】1.上、下呼吸道感染:无肺实质浸润，胸片可鉴别。2.肺结核：1)多有结核典型全身中毒症状； 2)胸片特点； 3)痰中找到结核分枝杆菌为确诊依据； 4)一般抗生素治疗无效。3.急性肺脓肿：1)咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。 2)X线显示脓腔及气液平。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,二、社区获得性肺炎,【鉴别诊断】 4.肺癌：1）患者年龄、吸烟史等。 2）多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝； 3）血象; 4）胸片/CT； 5）痰/纤支镜 。出现以下情形考虑伴发阻塞性肺炎：抗菌后炎症消退，肿瘤阴影更明显；暂时完全消退但在短时期内同一部位反复出现肺炎；病灶始终不能完全消退。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,二、社区获得性肺炎,【治疗原则】 非药物治疗 患者应多休息，多饮水，注意保暖通风。药物治疗 积极对症处理、合理选择抗生素、预防并发症。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,二、社区获得性肺炎,【药物治疗】 对症治疗+抗菌治疗对症治疗咳嗽-喷托维林（25mg，每日三次） 复方甘草（10ml，每日三次）咳痰-口服溴己新（8-16mg） 氨溴索（30mg，每日三次）体温高-适当补液（5%葡萄糖氯化钠+维生素C+氯化钾）。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,二、社区获得性肺炎,【药物治疗】 抗菌治疗经验治疗青年、无基础疾病CAP： 口服：阿莫西林克拉维酸（或阿莫西林） 红霉素（阿奇霉素）口服治疗 静脉：青霉素类-青霉素G（240万单位，每6小时一次） 第一代头孢菌素-头孢唑林（2g，每8小时一次）,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,二、社区获得性肺炎,【药物治疗】 抗菌治疗经验治疗老年、有基础疾病CAP： 病情稳定者可门诊治疗 头孢呋辛（1.5g，每8小时一次）静脉滴注 红霉素（阿奇霉素）口服治疗 阿莫西林克拉维酸（或阿莫西林） 红霉素（阿奇霉素）口服治疗 左氧氟沙星（500mg，静脉滴注，每日1次） 疗程为1-2周,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,二、社区获得性肺炎,【药物治疗】 抗菌治疗经验治疗重症肺炎:广谱、足量、联合用药。大环内酯类+ 第三代头孢/广谱青 霉素/-内酰胺酶抑制剂/碳青霉烯类吞咽困难或神志不清，有呼吸道吸入厌氧菌感染可能者，可加用甲硝唑。军团菌感染者需使用阿奇霉素或左氧氟沙星治疗，疗程为2周。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,二、社区获得性肺炎,【抗菌治疗】 抗病原体治疗： 痰的颜色、性状 痰培养+药敏 肺炎链球菌 32%、流感嗜血杆菌15%、肺炎支原体 10%、金葡菌 5%、其他 13%,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,二、社区获得性肺炎,【抗菌治疗】 抗生素使用48-72小时后，应对病情进行评价治疗有效表现为： 体温下降 症状改善 白细胞逐渐下降或恢复正常 X线病灶吸收较迟,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,二、社区获得性肺炎,【抗菌治疗】 如症状无改善者，应考虑如下因素：1.药物未能覆盖致病菌、或耐药菌2.特殊病原菌感染，如结核分枝杆菌、真菌3.出现并发症或影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）4.非感染性疾病误诊肺炎5.药物热-须仔细分析，行必要检查，进行相应处理。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,二、社区获得性肺炎,【转诊指标】1.重症肺炎，呼吸急促（R30次/分）、三凹征、鼻翼煽动、发绀等。2.轻到中度感染治疗4872小时，症状好转不明显或加重者，或存在糖尿病、冠心病、COPD等基础疾病者。3.脉搏和血氧饱和度测定，血氧饱和度0.90，出现呼吸衰竭或动脉血气提示氧和指数300mmhg。4.治疗后症状虽有好转， 但X线提示病灶却增多或吸收但不完全者。5.如伴有休克患者不宜搬动，不建议转上级医院治疗。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支气管哮喘,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支气管哮喘,【概述】 由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病。 与气道高反应相关，出现可逆性气流受限引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧 。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支气管哮喘,【诊断标准】 符合以下1-4条或4、5条者，可确诊为支气管哮喘。1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽。诱因：变应原、冷空气、理、化刺激、病毒性上感、运动等2、发作时双肺可闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；3、经治疗缓解或自行缓解； 4、除外其他疾病所引起的类似症状。5、临床症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性: 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管舒张试验阳性(FEV增加15%以上,且FEV绝对值增加200ml)； PEF日内变异率或昼夜波动率20%,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支气管哮喘,【诊断标准】 支气管哮喘的分期急性发作期 是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原刺激物或治疗不当所致。 分为轻、中、重、危重4级非急性发作期（亦称慢性持续期） 许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等），肺通气功能下降。 按哮喘控制水平分为完全控制、部分控制和未控制。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支气管哮喘,【诊断标准】 重症哮喘：1、休息或端坐时均出现呼吸困难；2、三凹征；3、面色发紫；（PO260mmHg ）4、哮鸣音广泛响亮；或沉默肺5、大汗淋漓，休克6、呼吸频率30次分；7、心率120次分；8、持续24h不缓解（哮喘持续状态）,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支气管哮喘,【鉴别诊断】 1、心源性哮喘 心源性哮喘常见于左心衰竭。 多有高血压、冠心病等心脏病史。 发作时可见粉红色泡沫样痰液，两肺底湿性啰音。 胸片可见心脏增大。 雾化吸入2受体激动剂效果欠佳，使用强心、利尿、降压后多有效。2 、喘息型支气管炎 实际为慢性支气管炎合并哮喘 多见于老年人，有慢性咳嗽咳痰病史，喘息长年存在，有加重期。 有肺气肿体征，双肺可闻及湿啰音。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支气管哮喘,【鉴别诊断】 3、支气管肺癌 肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行加重，常无诱因。 咳嗽可有血痰，痰中找到癌细胞。 胸片、胸部CT检查可以发现肺部阴影。4、支气管内膜结核 其喘息、咳嗽、呼吸困难多由管腔部分阻塞引起。 患者可有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。 肺部听诊可闻及局限性干鸣音，常见于吸气相而非呼气相。 胸片或胸部CT、痰抗酸杆菌检查可确诊。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支气管哮喘,【治疗】一、非药物治疗 部分患者可找到引起哮喘发作的变应原，应立即使患者脱离变应原，这是治疗哮喘的最有效方法。二、药物治疗 治疗原则：控制症状，防止病情恶化，尽可能保持肺功能正常，维持正常生活能力，避免治疗副作用，防止不可逆气流阻塞，避免死亡。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支气管哮喘,【药物治疗】1.缓解哮喘发作药物 （1）2肾上腺素受体激动剂 是控制哮喘急性发作症状的首选药物。 沙丁胺醇 2.4-4.8mg-tid口服；100-200mg-q4-6h气雾吸入 常见不良反应为震颤、恶心、心悸等。（2）抗胆碱药 主要应用于单独应用2激动剂未能控制症状的哮喘患者； 夜间哮喘且多痰患者、合并有慢性阻塞性肺疾病时尤为合适。 复方异丙托溴铵（异丙托溴铵沙丁胺醇） 2喷-Qid气雾吸入 青光眼、前列腺肥大病人和妊娠3个月内的妇女慎用,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支气管哮喘,【药物治疗】（3）茶碱类 是目前常用的治疗哮喘的药物之一。 口服氨茶碱 100mg，3-4次/天， 或静脉注射或滴注氨茶碱125mg-250mg，1-2次/天； 静脉注射茶碱有一定风险如心律失常,血压下降,心动过速,卒死等。 氨茶碱的“治疗窗”窄，易于出现毒、副反应。 控释型茶碱：多索茶碱，200mg，1次/12小时，多索茶碱有茶碱类舒张支气管作用，但类似氨茶碱的胃肠道及中枢神经系统副作用较轻。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支气管哮喘,【药物治疗】（4）激素类 全身用激素是当前控制哮喘发作最有效的药物 原则：早用，大剂量，短疗程 首选：甲基强的松龙 泼尼松 10-30mg qd或bid口服 氢化可的松 100-200mg Q12h静滴 对长期大剂量使用激素患者应注意消化性溃疡、骨质疏松等并发症。 对酒精过敏者选用琥珀酸氢化可的松,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支气管哮喘,【药物治疗】2.控制或预防哮喘发作药物 （1）糖皮质激素 吸入激素是控制哮喘长期稳定的最基本的治疗，是哮喘的第一线的药物治疗。 （2）其他药物 如长效2受体激动剂、缓释茶碱 如LT调节剂、酮替芬和新一代组胺H1受体拮抗剂及中成药物,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支气管哮喘,【药物治疗】支气管哮喘急性发作期的治疗目的：尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。措施：1.吸氧，纠正低氧血症；2.迅速缓解气道痉挛： 首选雾化吸入2-受体激动剂。 激素的应用要足量、及时，但需要36小时后才有明显的平喘效果。 琥珀酸氢化可的松（200-400mg/天）、甲基泼尼松龙（80-240mg/天）或地塞米松（10-30mg/天）静脉滴注或注射。,Department of of Chongqing Medical University,三、支气管哮喘,【药物治疗】支气管哮喘急性发作期的治疗3.经上述处理未缓解，一旦出现PaCO2明显增高（50mmHg）、吸氧下PaO260mmHg、极度疲劳状态、嗜睡、神志模糊，甚至呼吸减慢的情况，应及时进行人工通气；4.注意并发症的防治。 包括：预防和控制感染； 补充足够液体量，避免痰液粘稠； 纠正严重酸中毒和调整水电解质平衡； 防治自发性气胸等。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支气管哮喘,【药物治疗】支气管哮喘非急性发作期的治疗 原则：个体化，联合应用，吸入为主。 以最小量、最简单的联合。 副作用最少，效果最佳。 随访：每36个月评估一次病情，然后根据病情调整方案，或升级或降级治疗。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支气管哮喘,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,三、支气管哮喘,【转诊指标】1.当地治疗无效或症状加重者。2.哮喘持续状态。（即常规治疗无效，发作或持续24小时不缓解者）3.哮喘急性发作（重度）表现如下：休息时出现气促、端坐呼吸、说话不能成句；有焦虑、烦躁、大汗淋漓、呼吸频率30/分，三凹征，脉搏120/分；出现呼吸衰竭。4.哮喘急性发作（危重）表现如下：不能讲话，意识模糊，嗜睡或昏迷，胸腹部矛盾运动，查体双肺呼吸应减弱或无呼吸音、哮鸣音；脉搏变慢或不规则；呼吸衰竭。5.出现严重并发症如气胸、肺心病心力衰竭、痰液（粘液）栓塞、肺炎等。6.严重的伴随疾病如糖尿病、冠心病、高血压等。,Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,慢性阻塞性肺病 COPD,Chronic Obstructive Pulmonary Disease,是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者的身心健康。规范化诊疗：可阻抑病情发展，延缓急性加重，改善生活质量， 降低致残率和病死率，减轻疾病负担。,48,哮 喘,肺气肿,49,（一）慢性支气管炎定义：气管/支气管粘膜及其周围组织 的慢性非特异性炎症。 咳、痰或喘 3个月