腰椎骨折伴不全瘫患者的护理chafang

腰椎骨折伴不全瘫患者的护理查房,方婕,病例分析,23床张水香，女，47岁，因“高处坠落致双下肢疼痛、畸形、破口流血2小时余”于1月17日入院。神志清楚，重度贫血貌，腰背部疼痛，双踝可见多处破口流血伴骨质外露，双下肢肌力感觉减退，末梢血供欠佳，指测血糖24mmol/L。DR示：双侧胫腓骨中下段粉碎性骨折，腰2、3压缩性骨折，右3/5后肋骨折。诊断为：1、多发伤双胫腓骨中下段开放性粉碎性骨折L2、3椎体爆裂性骨折伴不全瘫；2、精神分裂症；3、糖尿病。急诊在全麻下行双胫腓骨中下段开放性粉碎性骨折清创复位支架外固定+植骨术，术后医嘱予以吸氧、心电监护、留置导尿、预防感染、消肿止血、监，,病例分析,控血糖、营养支持等对症处理。1月19日患者生命体征平稳，血糖相对稳定，腰背部疼痛仍明显左下肢浅感觉仍消失，活动减弱，医嘱予以拔除留置尿管、切口引流管，双小腿敷料干燥，支架外固定持续，输人血白蛋白纠正低蛋白血症，改善营养状况。CT示：两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，右侧肋骨骨折，腰2、3椎体爆裂性骨折伴椎管狭窄及左侧椎板骨折。患者于1月28日在局麻下行左胸腔闭式引流术，引出血性液体约350ml，水柱波动明显。患者血糖控制不佳，1月30日加用口服药控制血糖。2月2日医嘱予拔除胸引管，敷料干燥，双下肢支架固定中，腰背部活动受限。,病例分析,病情相对稳定后于2月7日在全麻下行L2、3爆裂性骨折伴椎管狭窄钉棒系统复位内固定+椎管减压+植骨术，术后医嘱予以吸氧、心电监护、预防感染、止血、脱水、输血等对症治疗，患者腰背部敷料干燥，引流管及尿管在位通畅，双下肢肌力一级。术后第二天吸氧、心电监护，给于护胃、止血、消肿、控制血糖、营养支持等对症处理。患者现重度贫血貌，恢复较慢，加强护理，以康复治疗为主。,护理问题：,1，疼痛2，有发生气胸的可能3，有引流失效的危险4，有感染的危险5，排尿模式改变6，潜在并发症：低血糖、脑脊液漏7，体温过高,护理问题：,8，有皮肤完整性受损的危险9，躯体移动障碍10，潜在并发症：坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成、废用性综合征11，有便秘的可能12，知识缺乏13, 自理能力缺陷14，不依从行为,P1：疼痛（1月17日）I1：1、密切观察患者疼痛的程度、性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。2、为患者创造舒适的病房环境，取舒适的体位，分散患者的注意力，如听音乐看电视等。3、保持情绪稳定，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。4、必要时遵医嘱使用止痛药，注意观察疗效和有无不良反应。5、移动患者和进行护理操作时动作轻柔、准确，以免加重病人的疼痛。O1：1月21日患者诉疼痛症状缓解。,P2：有发生气胸的可能（1月28日）I2：1、保持引流管通畅，外出检查时应夹管并妥善固定，严格按照无菌要求更换水封瓶。2、提供舒适的休息环境，以卧床休息为主。3、给予高蛋白、高维生素、粗纤维、易消化饮食，多吃水果蔬菜，保持大便通畅，以免大便用力使胸膜腔内压力升高。4、一般无明显呼吸困难时不需吸氧，呼困明显者给予吸氧，鼓励患者咳嗽咳痰深呼吸。4、必要时行胸腔闭式引流术。O2：患者1月27日CT检查示两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，会诊后于28日行左侧胸腔闭式引流术，抽出血性液体约350ml，水柱波动明显。2月1日换水封瓶后未引出明显液体，2月2日遵医嘱拔除胸引管，敷料干燥，未诉不适。,P3：有引流失效的危险（1月17日）I3：1、保持引流管通畅，妥善固定，防止折叠受压、扭曲，防止逆流。2、不定时的挤压引流管，防止堵塞。密切观察引流液的颜色性质量并记录。术后24小时仍有新鲜血或大量无色液体流出，提示有活动性出血或脑脊液漏的可能，告知医生及时处理。3、根据引流液的量决定拔管时间，搬动病人时,应先夹住引流管，以免牵拉脱落。4、按无菌要求定期更换引流装置。O3：患者于1月19日拔除切口引流管。,P4：有切口感染的危险（1月17日）I4：1、术后酌情使用抗生素，必要时使用白蛋白，注意用药后的毒副作用。2、严格按照无菌技术要求换药和定期更换引流袋。术后密切观察切口敷料情况,如有渗湿应及时给予更换，保持敷料的清洁干燥，防止切口感染。3、监测体温变化，密切关注感染征象。4、控制探视，减少外源性感染因素。O4：1月21日患者未发生感染。,P5：排尿模式改变（1月17日）I5：1、保持尿管通畅，妥善固定，防止折叠受压、扭曲，防止逆流。2、不定时的挤压尿管，防止堵塞。密切观察尿液的颜色、量及性质。3、鼓励患者多饮水，每天饮水量达到2000以上。4、给予一天两次的会阴擦洗。按无菌要求定期更换引流装置。O5：患者于2月19日拔除尿管，小便自解。,P6：潜在并发症：低血糖（1月17日）I6：1、密切监测血糖变化，观察有无低血糖症状如心悸、出汗、软弱无力、饥饿感、抽搐、昏迷。2、发生低血糖应立即补充糖分。轻症神清者，可给予糖水、含糖饮料或饼干、面包等。病情重、神志不清者，应立即给予静脉注射50%葡萄糖4060ml，或静滴10%葡萄糖液。清醒后改为进食米、面食物，以防再度昏迷。3、告知病人家属不能随意更改或增加药物剂量，告知发生低血糖的诱因、症状及应对措施。病人应随身携带饼干、糖块以及时食用。饮食要定时定量。O6：2月10日患者现未发生低血糖。,P7：潜在并发症：脑脊液漏（2月7日）I7：1、术后去枕平卧6小时，头偏向一侧。手术当日尽量减少搬动病人，以利于压迫止血。2、 密切观察生命体征及病情变化，给予吸氧、心电监护，并做好记录。3、保持各种管道通畅，观察引流液的色、质、量，如有大量无色液体流出提示有脑脊液漏,通知医生及时处理。取头低足高位、解除引流装置的负压状态、避免增加负压等因素、预防感染。O7：2月13日患者现未发生脑脊液漏，切口引流管已拔除。,P8：体温过高（1月18日）I8：1、注意保暖，高热时遵医嘱予以降温措施。2、加强病情观察，定时测量体温，一般每天三次，高热患者每天六次，连续测量三天正常后改为每天一次。3、患者卧床休息，有谵妄、意识障碍时加床栏或保护性约束，高热惊厥时防舌咬伤，及时配合医生处理，注意安全。4、保持床单元和皮肤的清洁干燥，提供舒适的休息环境，补充营养与水分。O8：1月23日患者现体温正常。,P9：有皮肤完整性受损的危险（1月17日）I9：1、保持床单位清洁干燥平整，q2h轴线翻身。 2、保持皮肤清洁干燥完整，避免用力擦、搓，避免物理、化学刺激。加强营养。3、向家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。4、指导正确使用便器，要抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。放置时间不宜过长，防止皮肤擦伤。 6、长期卧床病人，教会其家属更换床单、翻身方法，以利于病人出院后家庭护理。O9：1月21日患者皮肤完好无破损。,P10：躯体移动障碍（1月17日）I10：1、提供舒适的休息环境，保持病人舒适体位。2、注意轴线翻身，每2小时1次。移动患者时注意安全，动作轻柔准确。 3、做好生活护理，指导家属正确使用便盆。 4、躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。 5、保持肢体功能位置，指导家属行肢体按摩。 6、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘O10：患者2月10日能在家属协助下翻身。,P11：潜在并发症：坠积性肺炎（1月17日）I11：1、置空调房间，保持室温1822摄氏度，湿度5070%，每日通风。2、保持呼吸道通畅，定时翻身拍背 。 3、指导患者行有效的咳嗽，扩胸运动，深呼吸及吹气球等，以增加呼吸肌的肌力和耐力，增加肺活量。4、做好清洁卫生和口腔护理，多饮水。O11：1月22日患者现未发生坠积性肺炎。,P12：潜在并发症：下肢深静脉血栓形成（1月17日）I12：1、严格交接班，密切观察双下肢肌力感觉运动情况、末稍血供、肢端颜色温度脉搏疼痛程度，有异常及时报告医生。2、鼓励患者足趾多做主动活动，多作深呼吸及咳嗽动作。 3、必要时遵医嘱使用抗凝药物。O12：1月22日患者现未发生下肢深静脉血栓。,P13：潜在并发症：废用性综合征（1月17日）I13：1、平卧硬板床，注意轴线翻身，保持双下肢功能位。2、常常翻身检查受压部位，预防长期卧床而导致的褥疮和几种畸形。 3、制定康复计划，指导并鼓励患者坚持活动关节与肌肉，防止关节僵硬和肌肉萎缩。O13：2月10日患者现双上肢活动良好，双下肢肌力一级，已发生废用性综合征。,P14：有便秘的可能（1月18日）I14：1、术前训练床上大小便。2、术后鼓励病人多饮水、吃水果及粗纤维易消化食物，避免辛辣刺激油腻食品。 3、创造合适环境，开窗通风换气，养成定时排便的习惯。4、指导患者进行顺时针腹部按摩，促进肠蠕动。5、必要时给予缓泻剂如开塞露。 O14：患者1月22日自解大便。,P15：知识缺乏（1月17日）I15：1、根据患者的焦虑状况，热情对待患者尽快熟悉和适应病区环境，让患者日常生活上能得到满足，针对患者的情绪做好心理护理，使其战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。2、向患者及家属讲解疾病相关的知识。3、指导康复训练计划的实施。O15：1月21日患者及家属对疾病的相关知识有一定了解。,P16：自理能力缺陷（1月17日）I16：1、做好生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。 2、随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3、q2h协助病人翻身拍背。意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 4、 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。O16：1月21日患者完全依靠家属完成生活自理。,P17：不依从行为（1月17日）I17：1、加强巡视，密切观察病情变化。2、留陪护一人，告知家属要注意患者安全，避免坠床跌倒。 3、加床栏或保护性约束，必要时遵医嘱使用镇静药，注意观察疗效和反应。 O17：2月10日患者能够配合治疗护理。,功能锻炼：,腰椎术后第一天指导患者在床上进行被动四肢伸屈练习以及股四头肌收缩锻炼，足背伸屈锻炼。可防止关节挛缩和肌肉萎缩，