门诊住院科

门诊住院管理科,城镇职工基本医疗保险 政策解读,城镇职工医疗保险,参考文件：中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例烟台市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法,一、城镇职工医疗保险的参保范围二、统筹基金的支付标准三、统筹基金的支付范围四、挂档人员几种特殊情况的支付规定五、统筹基金不予支付医疗费的情况六、统筹基金予以支付门诊费用的情况七、不在报销范围的费用,目录,城镇职工医疗保险的参保范围,海阳市境内企业,机关、事业单位,社会团体,民办非企业单位,一、参保范围,灵活就业人员,个体经济组织,1、新参保职工的支付标准2、居民职工的无缝衔接3、到退休年龄职工的支付标准,二、统筹基金的支付标准,满6个月不满1年的，按50%执行,不满6个月的 予支付,新参保职工的支付标准,满1年，按规定享受待遇,7,（包含中断缴费一年以上重新参保的职工）,01,03,02,不,居民职工无缝衔接,某市民连续两年缴纳城镇居民保险，在缴纳居民保险的第二年度中又缴纳了职工保险，那么在缴纳职工保险当月此市民即可享受职工医疗保险待遇。,参加城镇职工基本医疗保险的人员办理退休手续时，缴费年限（含视同缴费年限）必须达到男性满25年，女性满20年，退休后基本医疗保险待遇才能按照规定标准执行。如果退休时，没有达到男25年女20年，必须补 齐男25年女20年才能按照规定标准执行。,到退休年龄职工的支付标准,10,住院费用:根据医院级别实行分段 累进制报销（下一张幻灯片）,门诊大病医疗费用,门诊慢病医疗费用,1、起付线300元2、每个病种规定了最高限额3、起付标准以上按照80%报销，但不能超 过最高限额,三、统筹基金支付范围,符合规定的按85%支付,尿毒症患者门诊血液透析、腹膜透析及器官移植后服用环孢素A的费用可再提高10%,最高支付限额为18.5万；大病救助金额为40万,支付比例,门诊大病、慢病的报销规定,1、只有在选定的定点医疗机构产生的门诊费用才能报销2、如果在选定医院没有治疗疾病所必须的药品和检查，须由主治医生填写外出购药审批表，经选定医院医保办同意后方可外出购药和检查，产生的费用可到选定医院报销。,3、所购药品及所做检查必须符合疾病诊断，辅助药品及与病情无关的检查检验项目不予报销4、每次购药药品的数量不得超过15天,四、挂档人员几种特殊情况的支付规定,1、单位原因整体欠费的，单位整体缴齐所欠保险后，经烟台社保审批后可以给予报销。2、因破产、清算期间或特困企业欠费，导致参保人员与单位解除关系后不能及时办理挂档手续，无法正常挂档缴费的，致使在欠费期间住院费用无法报销，待其将所欠保险补齐后（需提供破产证明或解除关系证明） ，经烟台社保审批后可以给予 报销。,3、2011年12月31日烟台市级统筹前已办理挂档手续但未缴纳保险费，其2011年12月31日前住院费用因欠费无法报销的，如果保险是在2011年12月31日前补缴齐的，根据原海阳市医保政策规定，经烟台社保中心审批后给予报销。如果保险是2012年1月1日后补缴的，根据烟人社字2015245号文的规定不予报销。,四、挂档人员几种特殊情况的支付规定,举例：,宋爱玲，2013年09月退休，原来为海阳市供销储运公司职工，该公司于2004年10月破产。该职工于2004年11月办理挂档缴费手续，其分别于2008年2月18日-24日和2010年3月5日-9日两次发生住院费用，因其没有缴纳保险无法报销。2013年7月、9月分两次将所有保险补齐，然后办理退休手续。,分析此人是否可以报销2008年和2010年两次的住院费用,？,此人是不予报销的。理由如第三条所述，保险补齐的时间为2013年，按规定必须在2011年12月31日前补齐，才给予报销。,4、挂档人员2012年1月1日起挂档期间中断保险且不满一年的，如果在住院当月（以入院日为准）个人能将保险补缴上，然后从个人缴费次月起继续整体缴费的，住院费用可以报销。5、2012年1月1日起，因银行代扣代缴有误导致欠费无法报销的，需提供银行卡交易明细，就业办出具银行代扣有误的证明书，经烟台社保审批后给予报销,四、挂档人员几种特殊情况的支付规定,1、无原始收费票据2、住院期间违规发生的 门诊费用3、国家、省规定的其他 情况,自杀自残打架斗殴违法犯罪交通事故,18,五、统筹基金不予支付医疗费的情况,不是定点医疗机构（急诊除外）,六、统筹基金予以支付门诊费用的特殊情况,经 直接入院的门诊急诊抢救费用，根据社会保险法第28条规定，可以合并到住院费用中结算。 其他疾病引起的门诊费用，统筹基金 都不予以支付。,门诊急诊抢救,七、不在报销范围费用（自费）,总结归纳：主要是一些非临床必需、效果不确定的诊疗项目以及特需医疗服务的诊疗项目。按照国家基本医疗保险诊疗项目范围，具体如下：（一）服务项目类。 （1）挂号费、院外会诊费、病历工本费、救护车费等； （2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、 优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。,（二）非疾病治疗项目类。（1）各种美容、健美项且以及非功能性整容、 矫形手术等；（2）各种减肥、增胖、增高项目；（3）各种健康体检；（4）各种预防、保健性的诊疗项目；（5）各种医疗咨询、医疗鉴定。,（三）诊疗设备及医用材料类。 （1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、 电子束cT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗 设备进行的检查、治疗项目； （2） 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具； （3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械； （4）各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用 材料。,（四）治疗项目类。（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源；（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜