科室医疗质量安全管理小组工作记录本

精品文档 1欢迎下载1欢迎下载1欢迎下载 医疗质量与安全管理 科室 XXX 年 XX 月 精品文档 2欢迎下载2欢迎下载2欢迎下载 医疗质量与安全管理记录填写要求 1 科室主任是本科室质量与安全第一责任人 全面负责本科 室质量与安全管理工作 2 科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组 具体组 织 完成科室质量与安全管理各项活动 3 根据医院下达的质量控制指标 制订科室每年度质量及安 全管理工作计划 明确每月医疗质量控制重点内容 并认真组织实 施 4 对科室质量与安全管理工作至少每月自查一次 并做好记 录 对发现的问题与不足进行原因分析 制订整改计划并限期整改 5 记录并分析职能科室监管 反馈结果 提出整改措施并执 行 6 每月底对科室质量控制情况进行全面小结 重点分析当月 质量控制主要内容 对整改措施进行效果评价 科主任审阅后签字 保存 7 每半年对本科室医疗质量控制情况进行认真总结 分析质 量控制指标变化趋势 体现持续改进过程 精品文档 3欢迎下载3欢迎下载3欢迎下载 目录 第一部分 科室质量与安全管理组织 第二部分 科室质量与安全管理工作制度 第三部分 科室质量与安全管理小组工作计划 第四部分 科室质量与安全管理每月总结 精品文档 4欢迎下载4欢迎下载4欢迎下载 新泰市人民医院医院质量与安全管理组织结构图 医院质量与安全管理委员会医院质量与安全管理委员会 病案管理委员会 输血管理委员会 医院伦理委员会 放射防护管理委员会 药事管理与药物治疗委员会 护理质量管理委员会 医院感染管理委员会 物资与设备管理委员会 消防安全管理委员会 医疗质量管理委员会 药剂科 医务科 护理部 院感科 设备科 保卫科 各各 科科 室室 和和 护护 理理 单单 元元 质质 量量 与与 安安 全全 管管 理理 小小 组组 精品文档 5欢迎下载5欢迎下载5欢迎下载 科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理小组 临 床 路 径 单 病 种 管 理 小 组 医 院 感 染 管 理 小 组 病 案 质 量 管 理 小 组 住 院 医 师 规 范 培 训 小 组 特殊药品 抗菌药物 管理小组 医 疗 质 量 与 安 全 管 理 小 组 设 备 管 理 小 组 消 防 安 全 管 理 小 组 护 理 质 量 管 理 小 组 业 务 学 习 与 培 训 管 理 小 组 输 血 管 理 小 组 精品文档 6欢迎下载6欢迎下载6欢迎下载 医疗质量与安全管理小组医疗质量与安全管理小组 一 成员组成一 成员组成 组长 副组长 成员 二 职责二 职责 1 全面负责本科室的医疗质量与医疗安全管理 做到医 疗质量与医疗安全的持续改进 2 依法执业 严格遵守国家卫生相关法律法规 卫生行 政部门的各项规章制度和医院规章制度 制定和完善 本科室的医疗质量与安全管理措施 3 负责健全本科室的质量管理组织 确认本科室各个单 项质量管理小组的组成 职责及工作计划制定等 4 负责本科室全体医护人员 在读研究生 进修人员 实习见习人员的培训考核工作 5 负责组织对本科室医疗质量进行自查 针对发现问题 采取相应整改措施并详细记录 6 负责对职能科室督查中发现问题的分析讨论 整改落 实 并按要求上报整改措施及效果 7 负责本科室医师的考核 建立科室技术管理档案和个 人技术管理档案 根据相关要求严格管理本科室的技 术项目 精品文档 7欢迎下载7欢迎下载7欢迎下载 8 负责制定本科的诊疗常规和操作规范等技术规范性文件 9 负责本科室的人员安全 财务管理 消防安全管理和 仪器设备管理 严格控制医疗成本 提倡节约 杜绝 浪费 10 负责本科室的新技术 新项目管理 11 负责本科室医疗不良事件的上报工作 对发生医疗 纠纷 医疗事故积极处理 使危害降到最低程度 并 积极配合调查 做好善后工作 及时总结工作中的经 验教训 不断提高医疗质量和医疗安全 12 负责制定本科发展规划 年度质量管理计划并组织 实施 三 工作制度三 工作制度 1 1 在医院医疗质量与安全管理领导小组的领导下开展工作 2 科主任是科室医疗质量与安全的第一责任人 负责医疗质量与安 全管理工作 落实 医疗质量与安全管理 内容要求 建立科室质量与 安全管理小组与单项质量管理小组 3 质量与安全管理小组年初制定本科室本年度质量管理计划 定期 每月一次 进行质量检查 对检查中的问题及时分析汇总 整改落实 各个单项质量管理小组也要积极开展工作 工作有记录 使小组负责管 理的本科室工作质量不断提高 4 4 制定全员培训计划 做到知识不断更新 各项培训有完整的记录 有计划 有培训方式 有培训课件 有考核记录 5 积极引进新技术 新业务 为每一项新项目建立技术档案 包括 精品文档 8欢迎下载8欢迎下载8欢迎下载 可行性报告 项目参与人员档案 管理制度与质量保障措施 风险评估 及应急预案 医学伦理委员会审核意见 医院审核意见等 新项目立项 后 每季度向医务科汇报开展情况 每年写出新技术 新项目汇总报告 6 6 建立医师资质管理及评价制度及组织 按照评价方法及程序对医 师的资质和能力进行评价 对新聘任高一级专业技术职务的人员要及时 进行技术能力的新评价 一般人员每两年进行一次评价 7 7 定期编辑更新本科室诊疗常规和操作规范 能熟练运用诊疗常规 和操作规范指导临床工作 8 8 有设备操作规程 员工能熟练操作设备 有使用 养护 维修记 录 9 9 根据 医疗事故处理条例 医疗风险防范和处理预案 制 定落实科室防范医疗纠纷及事故发生的措施 及时登记 分析科室发生 的医疗不良事件 医疗纠纷与医疗差错事故 并按规定报告相关职能科 室 1010 对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告 增加工作 的危机感和机敏性 1111 做好科室危重患者管理 及时会诊 讨论并按要求上报 1212 做好医患沟通工作 履行各项告知程序 充分尊重患者权益 1313 制定科室应急预案 定期对预案内容进行模拟训练 做到熟练 掌握 反应迅速 有科室人员紧急替代方案 并保证联系通讯工具畅通 以便出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位 四 质量与安全管理小组工作计划四 质量与安全管理小组工作计划 精品文档 9欢迎下载9欢迎下载9欢迎下载 1 每月进行一次病案质量自查 2 每半年对科室不良事件的上报统计分析一次 对重大医 疗纠纷 医疗事故及时分析报告并整改落实 3 每月对科室抗生素应用管理情况进行自查 每季度对相 关数据进行分析和统计 4 定期进行核心医疗制度执行情况专项检查 5 每月进行科室工作各项运行数据统计 分析 6 三级医师授权执行情况的调查与分析 7 患者十大安全目标的检查情况 8 院内感染相关指标的监测和分析 9 职能部门或上级卫生行政部门质量检查反馈的问题分析 及整改落实情况 精品文档 10欢迎下载10欢迎下载10欢迎下载 临床路径管理小组临床路径管理小组 一 组成 一 组成 组长 副组长 档案管理员 联络员 成员 二 职责二 职责 1 负责临床路径管理相关资料的收集 记录和整理 2 负责提出科室临床路径病种选择建议 会同药学 临床 检验 影像及财务等部门制订临床路径执行文件 3 负责对本科室患者临床路径管理的实施 4 结合临床路径实施情况 修订临床路径执行文件 5 负责对科室临床路径管理 单病种管理的培训考核 6 参与临床路径的实施过程和效果评价与分析 并根据临 床路径实施的实际情况对科室临床路径管理工作做持续改进 临床路径管理小组负责人职责 临床路径管理小组负责人职责 1 负责提出科室临床路径病种选择建议 会同药学 检验 影像及财务等部门制订临床路径文本 2 结合临床路径实施情况 提出临床路径文本的修订建议 精品文档 11欢迎下载11欢迎下载11欢迎下载 3 参与临床路径的实施过程和效果评价与分析 并根据临 床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整 4 负责制定临床路径的培训 考核计划 5 组织科内讨论 找出变异的原因 提出处理意见 也可 以通过讨论 查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法 对于复杂而特殊的变异 组织相关的专家进行重点讨论 临床路径工作联络员职责 临床路径工作联络员职责 1 负责实施小组与管理委员会 指导评价小组的日常联络 2 牵头临床路径文本 单病种质量管理文本的起草工作 3 监督每日临床路径诊疗项目的具体实施 下达医嘱 知 情同意 满意度调查 数据记录等 指导经治医师 责任护士 分析 处理患者变异 加强与患者的沟通 4 负责对相关数据定期汇总 分析 并及时将本科室的实 施情况向管理小组和医务科汇报 三 工作制度 三 工作制度 1 及时收集临床路径的相关文件 制度 并向全科人员通 报 2 患者入院后及时进行评估 如果患者适合临床路径管理 与患者沟通取得同意后 即在长期医嘱上下达 临床路径管理 医嘱 并与病人签署知情同意书 3 按临床路径的执行文件对病人进行治疗 护理 4 病人如出现特殊情况需退出路径时 在长期医嘱中停止 精品文档 12欢迎下载12欢迎下载12欢迎下载 临床路径管理 在病程中要有记录分析 5 病人治疗结束 出院时进行满意度调查 6 每年至少组织一次培训 考核 所有医护人员都要参加 新入科的人员要及时培训 可单独培训 做好培训考核记录 7 每月 26 日 30 日进行临床路径开展情况数据汇总 填 写临床路径信息台账汇总数据 实施小组负责人签字后由联络 员报医务科 8 每季度进行一次分析汇总 写出分析报告 9 根据本院实际和实施情况 对临床路径中不适宜的部分 及时修改 做到持续改进 精品文档 13欢迎下载13欢迎下载13欢迎下载 病案质量管理小组病案质量管理小组 一 组成一 组成 组长 组员 二 职责二 职责 1 全面负责科室病案质量管理工作 2 强化医务人员病案质量意识 教育员工严格按照病历书 写规范书写病历 3 负责出院病历质量审核并定期对科内运行病历进行质量 自查 及时反馈发现问题 通知责任医生按要求整改 4 利用出院病案 总结典型病例 对差错事故进行质量分 析 评价 三 工作制度 三 工作制度 1 科主任是科室病案质量管理的第一责任人 2 病历书写的现行标准为 山东省病历书写规范 2010 版 应严格按照要求书写病历 3 及时完成出院病历 由质控大夫 质控护士及科主任对 病历进行逐级审核并签字 于两个工作日内送病案管理科 4 对病案管理科检查提出的问题及时处理 5 每月进行一次病历质量自查 并结合职能部门检查情况 对存在的问题及时通知每位医生 并立即整改 精品文档 14欢迎下载14欢迎下载14欢迎下载 药品 抗菌药物 使用管理小组药品 抗菌药物 使用管理小组 一 组成一 组成 组长 组员 二 职责与工作制度二 职责与工作制度 1 严格根据病情需求选择药物 做到药物合理应用 医疗 人员严格执行处方制度 医嘱制度 护理人员严格执行查对制 度 保证药物安全 有效 2 做好科室常用药物的管理 保管工作 防止差错事故的 发生 3 经常检查急救药品 做到药物充足 排放有序 效期药 品先进先出 过期失效药品及时处理 4 做好毒 麻 精药品的管理工作 麻醉药品做到双人双 锁 专人管理 专柜加锁 专用账册 按规定销毁剩余药品 过期药品 按规定回收空安瓿 5 抗菌药物临床应用严格按有关规定执行 6 认真贯彻执行 抗菌药物临床应用指导原则 等有关抗 菌药物合理使用的法律 法规 7 研究制定订科室抗菌药物使用管理细则 8 定期组织 每月一次 对住院病历抗菌药物的使用进行 检查分析 减少抗菌药物的不合理应用 9 督促临床加强病原学检查 根据病原菌变异 耐药情况 进行抗菌药物应用品种干预 精品文档 15欢迎下载15欢迎下载15欢迎下载 10 定期组织 每年至少一次 全科医务人员进行有关抗 菌药物的知识培训 提高医务人员抗菌药物合理应用水平 精品文档 16欢迎下载16欢迎下载16欢迎下载 业务学习与培训考核管理小组业务学习与培训考核管理小组 一 组成一 组成 组长 组员 职责及工作制度 1 全面负责本科室人员的业务学习与考核工作 2 制定和完善本科室的业务学习与考核计划 3 负责本科室 三基三严 培训与考核工作 4 负责本科室在读研究生 进修人员 实习见习人员的 培训考核工作 5 负责对本科室人员工作制度及法律法规培训与考核 二 工作制度二 工作制度 1 1 在医院医疗质量与安全管理领导小组的领导下开展工作 2 科主任是科室业务学习与考核的第一责任人 3 制定全员培训计划 做到知识不断更新 各项培训有完 整的记录 有计划 有培训方式 有培训课件 有考核记录 定期 每月至少 2 次 进行培训考核 对培训中的问题及时 分析汇总 整改落实 工作有记录 使小组负责管理的本科室 工作质量不断提高 精品文档 17欢迎下载17欢迎下载17欢迎下载 临床输血管理小组临床输血管理小组 一一一一 组组组组成成成成 组组组长长长 科科科主主主任任任 组组组员员员 成成成员员员不不不少少少于于于 3 3 3 人人人 科科科主主主任任任为为为小小小组组组组组组长长长 护护护士士士长长长必必必 须须须在在在输输输血血血管管管理理理小小小组组组名名名单单单内内内 二二二二 职职职职责责责责 1 1 1 负负负责责责本本本科科科室室室合合合理理理用用用血血血日日日常常常管管管理理理工工工作作作 2 2 2 监监监测测测 分分分析析析和和和评评评估估估临临临床床床用用用血血血情情情况况况 开开开展展展临临临床床床用用用血血血质质质量量量 评评评价价价工工工作作作 提提提高高高临临临床床床合合合理理理用用用血血血水水水平平平 指指指导导导并并并推推推动动动开开开展展展自自自体体体输输输 血血血等等等血血血液液液保保保护护护及及及输输输血血血新新新技技技 3 3 3 监监监督督督 检检检查查查临临临床床床医医医生生生负负负责责责开开开具具具输输输血血血前前前的的的各各各项项项检检检查查查 制制制 订订订输输输血血血治治治疗疗疗方方方案案案 4 4 4 监监监督督督 检检检查查查临临临床床床医医医生生生严严严格格格执执执行行行用用用血血血分分分级级级管管管理理理制制制度度度和和和大大大量量量 用用用血血血审审审核核核报报报批批批 5 5 5 监监监督督督 检检检查查查临临临床床床医医医生生生负负负责责责向向向患患患者者者及及及家家家属属属告告告知知知输输输血血血的的的风风风险险险 和和和利利利弊弊弊 并并并签签签署署署 输输输血血血治治治疗疗疗同同同意意意书书书 6 6 6 监监监督督督 检检检查查查临临临床床床医医医生生生负负负责责责开开开具具具输输输血血血申申申请请请单单单 7 7 7 监监监督督督 检检检查查查输输输血血血病病病历历历 临临临床床床医医医护护护严严严密密密监监监测测测患患患者者者输输输血血血过过过程程程 能能能够够够识识识别别别输输输血血血不不不良良良反反反应应应并并并做做做相相相应应应处处处理理理 8 8 8 监监监督督督 检检检查查查临临临床床床医医医生生生输输输血血血后后后用用用血血血过过过程程程的的的记记记录录录及及及输输输血血血的的的 疗疗疗效效效做做做出出出评评评价价价 三三三三 临临临临床床床床输输输输血血血血管管管管理理理理小小小小组组组组检检检检查查查查本本本本科科科科室室室室输输输输血血血血工工工工作作作作程程程程序序序序 1 1 1 临临临床床床输输输血血血申申申请请请单单单要要要求求求填填填写写写完完完整整整规规规范范范 要要要求求求符符符合合合审审审批批批制制制 度度度 2 2 2 输输输血血血治治治疗疗疗知知知情情情同同同意意意书书书要要要求求求填填填写写写完完完整整整 3 3 3 输输输血血血医医医嘱嘱嘱与与与输输输注注注血血血液液液时时时间间间要要要求求求相相相符符符 4 4 4 检检检查查查输输输血血血病病病程程程记记记录录录 要要要求求求 输输输血血血治治治疗疗疗前前前经经经治治治医医医师师师应应应 向向向患患患者者者或或或其其其家家家属属属说说说明明明输输输同同同种种种异异异体体体血血血的的的不不不良良良反反反应应应和和和经经经血血血传传传播播播疾疾疾 病病病的的的可可可能能能性性性 征征征得得得患患患者者者或或或其其其家家家属属属的的的同同同意意意并并并在在在 输输输血血血治治治疗疗疗同同同意意意 书书书 上上上签签签字字字 按按按手手手印印印 输输输注注注过过过程程程的的的监监监控控控 血血血液液液品品品种种种 输输输注注注量量量 输输输注注注的的的起起起止止止时时时间间间 有有有无无无输输输血血血反反反应应应 输输输血血血后后后的的的疗疗疗效效效评评评估估估 精品文档 18欢迎下载18欢迎下载18欢迎下载 5 5 5 用用用血血血是是是否否否合合合理理理 6 6 6 大大大量量量用用用血血血时时时是是是否否否履履履行行行申申申报报报制制制度度度 7 7 7 发发发生生生输输输血血血反反反应应应时时时 是是是否否否按按按相相相关关关的的的制制制度度度流流流程程程执执执行行行 8 8 8 组组组织织织科科科室室室人人人员员员定定定期期期进进进行行行有有有关关关输输输血血血的的的法法法律律律 法法法规规规 制制制度度度 培培培训训训记记记录录录 考考考核核核记记记录录录 提提提问问问或或或考考考卷卷卷 有有有总总总结结结和和和持持持续续续改改改进进进 自自自查查查记记记录录录 9 9 9 对对对本本本科科科室室室内内内大大大量量量输输输血血血的的的病病病人人人进进进行行行科科科室室室讨讨讨论论论并并并总总总结结结 有有有 记记记录录录 1 1 10 0 0 做做做好好好自自自体体体输输输血血血 家家家属属属互互互助助助输输输血血血的的的的的的宣宣宣传传传 精品文档 19欢迎下载19欢迎下载19欢迎下载 住院医师规范化培训管理小组住院医师规范化培训管理小组 一 组成一 组成 组长 组长 组员 组员 二 小组职责二 小组职责 1 指导教师应在职业道德及精神文明等方面成为住院医师 的表率 言传身教 不仅要指导住院医师做好临床工作 更要 引导他们树立正确的世界观和人生观 提高住院医师的职业道 德和业务素质 2 熟悉临床住院医师规范化培训方案的内容 根据方案中 对住院医师在政治思想 临床实践 技能操作 专业理论和外 语 临床教学 科研能力等方面的要求 对每位住院医师制定 出具体培训办法 指导他们进行规范化培训 监督住院医师完 成培训方案所规定的各项指标和要求 对第一阶段的住院医师 应指导他们熟练掌握二级学科 基本理论 基本知识和基本技能 指导他们正确掌握询问病史 的技巧和规范体格检查方法 指导他们正确书写各种病案记录 如入院病历 病程记录 手术记录 转科记录 出院记录 门 急诊病历以及各项检查的申请单 处方等 指导他们熟练掌握 诊疗技术的规范操作 对第二阶段的住院医师 在加强 三基 训练的基础上 精品文档 20欢迎下载20欢迎下载20欢迎下载 指导他们学习本专业的有关著作 掌握专科常见病和部分疑难 病症的理论和诊疗技术 指导他们正确书写专科记录 3 承担临床住院医师专业理论课的教学 组织有关讲座 指导他们了解本学科的最新进展 4 指导住院医师的实践工作 帮助他们提高思维 分析 和处理问题的能力 提高与病人沟通 取得病人合作的技巧 提高临床诊疗技能的准确性和熟练程度 5 负责安排和指导住院医师的教学实践 6 指导和评价住院医师撰写论文和综述 7 对住院医师在接受培训过程中登记手册的填写情况 应给予指导和检查 并将其在培训中的表现记录在册 8 根据需要 指导相关学科住院医师的培训工作 9 根据 方案 要求 做好住院医师的轮科考核 年度 考核和阶段考核工作 副高以上指导教师应积极参加学校组织 的临床住院医师阶段考核的命题 评卷和临床技能考核工作 注 具体要求以科教科为准 精品文档 21欢迎下载21欢迎下载21欢迎下载 本月质量工作总结 1 本月份科室质量完成情况 见表一 2 质量与安全管理小组自查情况 见表二 3 职能科室督导检查情况 4 本月质量主题活动优点 问题分析及整改措施 5 质量活动的效果用图标表示 可每半年一次 精品文档 22欢迎下载22欢迎下载22欢迎下载 表 1 1 科室工作质量月报表科室工作质量月报表 科室 科室 年年 月月 项目数值 入院总人数 出院人次 床位使用率 平均住院日 病床周转次数 治愈率 门诊诊断与出院诊断符合率 入院诊断与出院诊断符合率 入院后三日确诊率 危重病人抢救成功率 无菌手术甲级愈合率 术前术后诊断符合率 临床与病理诊断符合率 无菌手术切口感染率 平均每一出院患者住院医疗费用 元 总收入 元 药占比 病历甲级率 申请单合格率 处方合格率 门诊病历合格率 病人满意度情况 医疗纠纷发生数 核心制度落实情况 临床路径入径人数 临床路径变异率 抗菌药物使用率 精品文档 23欢迎下载23欢迎下载23欢迎下载 一类切口抗菌药物使用率 应用抗菌药物病人做细菌检查率 其他情况 表表 1 21 2 手术科室手术安全质量指标月报表手术科室手术安全质量指标月报表 科室 年 月份 住院重点手术总例数死亡例数非计划再次手术例数 一 平均住院日术前平均住院日平均住院费用 二 麻醉总例数麻醉复苏麻醉非预期相关事件 1 压疮发生率与严重程度 2 医院内坠床 跌倒发生率及伤害严重程度 1 手术并发症导致的死亡 2 手术后伤口裂开 3 手术后肺栓塞或深静脉血栓 4 手术后出血或血肿 5 手术后髋关节骨折 6 手术后生理与代谢紊乱 7 手术后呼吸衰竭 8 手术后败血症 9 手术患者手术后呼吸衰竭 3 择期 手术后 并发症 发生率 10 手术患者手术后生理 代谢紊乱 4 产伤发生率 5 因用药错误导致患者死亡发生率 6 输血 输液反应发生率 7 手术过程中异物遗留发生率 三 手术 后并 发症 例数 8 医源性气胸发生率 1 手术部位感染总发生率 2 择期手术患者肺部感染发生率 NNIS 0 级 NNIS 1 级 NNIS 2 级 四 手术 后感 染例 数 3 手术风险分级 NNIS 分级 手术部位感染率 NNIS 3 级 1 清洁手术预防用抗菌药物百分率 2 清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数 3 接受清洁手术者 术前 0 5 2 0 小时内给药百分率 髋关节置换术 膝关节手术前 五 围手 术期预防 性抗菌药 的使用 4 重点外科手术前 0 5 2 0 小时内给药百 分率 子宫肌瘤切除术 精品文档 24欢迎下载24欢迎下载24欢迎下载 表表 2 12 1 质量与安全小组自查情况表质量与安全小组自查情况表 六 单病种过程 核心 质量管理的病种 自查日期检查人员 主要检查 内容及依据 如 运行病历质量 山东省病历书写规范 医疗质量存在问题 包括患者姓名 住院号 三级医师 存在问题 相关责 任人等 例如 1 患者姓名 住院号 三级医师 责任人 2 存在问题 病历不及时完成 首页漏项目 医嘱用商品名 病历 书写简单欠分析 上级医生查房记录过简 辅助检查不完善 原因分析 改进措施 例如 1 病历书写规范 的再学习和再领会 住院病历质量检查评分表 讲解和学习 2 强调加强工作责任心 3 加强病历质控 查出问题与奖金挂钩 效果评价 病历书写质量有所改进 2012 年 1 月 30 日 精品文档 25欢迎下载25欢迎下载25欢迎下载 表表 2 22 2 住院病历质量评价用表住院病历质量评价用表 科别 病案号 上级医师 主治 副高 正高 住院医师 项目分值与检查要求扣分标准 扣分 分值 扣分及理由 病案首 页 5 各项目填写完整 正确 规范某项未填写 填写不规范 填写错误0 5 项 一般 项目 1 一般项目填写齐全 准确缺项或写错或不规范0 5 项 1 简明扼要 不超过 20 个字 能导出第一 诊断 主诉超过 20 个字 未导出第一诊断1 主诉 2 2 主要症状 体征 及持续时间 原则上 不用诊断名称代替 主诉不规范或用体征或用诊断代替 而 在现病史中发现有症状的 1 1 起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因1 2 主要症状 体征的部位 时间 性质 程度描述 伴随病情 症状与体征描述 部位 时间 性质 程度及伴随病情 描述不清楚 1 项 3 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与 体征 1 4 疾病发展情况 入院前诊治经过及效果 疾病发展情况或入院前诊治经过未描 述 1 5 项 5 一般情况 饮食 睡眠 二便等 缺一般情况描述0 5 现病史 8 6 经本院 急诊 入住 有急诊诊疗重要 内容简述 缺或描述不准确2 1 既往一般健康状况 心脑血管 肺 肾 内分泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史 尤其与鉴别诊断相 关的 1 项 2 手术 外伤史 重要传染病史 输血史缺手术史 传染病史 输血史1 项 既往史 3 3 药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1 1 记录与个人有关的生活习惯 嗜好和职 业 地方病接触史及夜游史 个人史描述有遗漏0 5 个人史 1 2 婚育史 婚姻 月经 生育史婚姻 月经 生育史缺项或不规范0 5 项 1 记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向 的病史及类似本病病史 如系遗传疾病 病史询问少于三代家 庭成员 0 5 家族史 1 2 直系家族成员的健康 疾病及死亡情况 家族中有死亡者 死因未描述 或未 记录父母情况 0 5 项 1 项目齐全 填写完整 正确 头颈五官 胸 腹 四肢及神经系统 检查缺任何一项 心界未用表示 肝 脾大未用图示 1 项 2 与主诉现病史相关查体项目有重点描述 且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分 肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋 巴结 2 项 体格 检查 5 3 专科检查情况全面 正确 专科检查不全面 应有的鉴别诊断体 征未记或记录不全 2 项 辅助 检查 1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果 写明检查日期 外院检查注明医院名称 有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1 诊断 3 1 初步诊断疾病名称规范 主次排列有序 无初步诊断 仅以症状或体征待查代 替诊断 初步诊断书写不规范 2 质控员签字 科主任签字 2012 年 1 月 30 日 精品文档 26欢迎下载26欢迎下载26欢迎下载 2 有医师签名缺医师签名2 3 3 入院记录 或再次入院记录 由经治入院记录 或再次入院记录 由经治 医师在患者入院后医师在患者入院后 2424 小时内完成小时内完成 无入院记录 或入院记录未在患者入无入院记录 或入院记录未在患者入 院后院后 2424 小时内完成 或非执业医师书小时内完成 或非执业医师书 写入院记录写入院记录 单项否 决 1 1 首次病程记录由经治或值班医师在患首次病程记录由经治或值班医师在患 者入院后者入院后 8 8 小时内完成小时内完成 首次病程记录未在患者入院后首次病程记录未在患者入院后 8 8 小时小时 内完成内完成 单项否 决 2 将入院病史 体检及辅助检查归纳提炼 写出病例特点 要求重点突出 逻辑性强 照搬入院病史 体检及辅助检查 未归 纳提炼 2 3 拟诊讨论应紧扣病例特点 写出对诊断 的分析思考过程 阐述诊断依据及鉴别诊 断 必要时对治疗中的难点进行分析讨论 无分析讨论 无鉴别诊断 分析讨论 不够 4 首次病 程记录 5 4 针对病情制订具体明确的诊治计划 体 现出对患者诊治的整体思路 诊疗计划用套话 无针对性 不具体2 1 1 上级医师首次查房记录在患者入院后上级医师首次查房记录在患者入院后 4848 小时内完成小时内完成 上级医师首次查房记录未在患者入院上级医师首次查房记录未在患者入院 后后 4848 小时内完成小时内完成 单项否 决 2 记录上级医师查房对病史有无补充 查 体有无新发现 未记录上级医师查房对病史有无补充 查体有无新发现 1 上级医 师首次 查房 记录 5 3 记录上级医师对疾病的拟诊讨论 诊断 依据与鉴别诊断的分析 及诊疗计划和具 体医嘱 无分析讨论 无鉴别诊断或分析讨论 不够 或与首次病程记录中的内容相似 4 对一般患者未按规定时间记录上级医 师查房记录的 2 次 1 按规定书写主治医师查房记录 病危至 少每天一次 病重至少每两天一次 病情 稳定每周至少二次 危重患者未按规定时间记录主治医师 查房记录者 3 次 2 主治医师日常查房记录内容应包括对病 情演变的分析 明确诊疗措施 评价诊疗 效果 主治医师日常查房无内容 无分析及 处理意见 2 次 疑难或危重病例一周无科主任或主疑难或危重病例一周无科主任或主 副主 任医师查房记录 副主 任医师查房记录 单项否 决 一般患者一周无科主任或副主任以上 医师查房记录 2 次 日常上 级医师 查房记 录 5 3 按规定书写科主任或副主任以上医师查 房记录 每周至少一次 副主任以上医 师查房记录应有对病情的进一步分析以及 对诊疗的意见副主任以上医师查房无分析及指导诊 疗的意见 3 次 1 记录患者自觉症状 体征等病情变化情 况 分析其原因 并记录所采取的处理措 施及效果 未及时记录患者病情变化 对新的阳 性发现无分析及处理措施等 2 次 对一般患者未按规定时间记录病程记 录者 2 次 2 按规定书写病程记录 病危随时记至少 每天一次 病重至少每两天一次 病情稳 定至少每三天一次 对危重患者未按规定记录病程记录3 次 3 记录异常的辅助检查结果及临床意义 有分析 处理意见及效果 未记录异常的检查结果或无分析 判 断 处理的记录 1 次 4 记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱 更改的理由及效果 未记录所采取的重要诊疗措施 未对 更改的药物 治疗方式进行说明 1 次 5 记录住院期间向患者及其近亲属告知的 重要事项及他们的意愿 特别是危重患者 必要时请患方签名 对病情危重患者 病程中未记录向患 者近亲属告知的相关情况 2 次 6 6 普通会诊意见应在申请发出后普通会诊意见应在申请发出后 2424 小时小时 内完成内完成 无会诊意见或未在发出申请后无会诊意见或未在发出申请后 2424 小小 时内完成时内完成 单项否 决 7 会诊记录单填写应完整并记录会诊申请 理由及目的 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目 的 1 次 8 病程中应记录会诊意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1 次 日常病 程记录 15 9 9 有创检查有创检查 治疗治疗 操作记录应由操作者在操作记录应由操作者在 操作结束后操作结束后 2424 小时内完成小时内完成 无有创检查无有创检查 治疗治疗 操作记录或未在操操作记录或未在操 作结束后作结束后 2424 小时内完成小时内完成 单项否 决 精品文档 27欢迎下载27欢迎下载27欢迎下载 10 有创诊疗操作 介入 胸穿 骨穿等 记录应记录操作过程 有无不良反应 注 意事项及操作者姓名 有创诊疗操作 介入 胸穿 骨穿等 记录未记录操作过程 有无不良反应 注意事项及操作者姓名 2 次 11 已输血病例中应有输血前 9 项检查报 告单或化验结果记录 已输血病例中无输血前 9 项检查报告 单或化验结果记录 2 次 12 输血或使用血液制品当天病程中应有 记录 内容包括输血指征 输血种类及量 有无输血反应 输血或使用血液制品当天病程无记录 或记录有缺陷 1 次 13 13 抢救记录 抢救医嘱应在抢救结束后抢救记录 抢救医嘱应在抢救结束后 6 6 小时内完成小时内完成 抢救记录 抢救医嘱未在抢救结束后抢救记录 抢救医嘱未在抢救结束后 6 6 小时内完成小时内完成 单项否 决 无死亡抢救记录 放弃抢救除外 无死亡抢救记录 放弃抢救除外 单项否 决 抢救记录有缺陷1 项 14 抢救记录应记录时间 病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救医务人员姓 名及职称 开具的抢救医嘱与抢救记录内 容相一致 开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一 致 2 无交 接班记录 转科记录 阶段无交 接班记录 转科记录 阶段 小结或未在规定时间内完成小结或未在规定时间内完成 单项否 决 15 15 交 接班记录 转科记录 阶段小结交 接班记录 转科记录 阶段小结 应在规定时间内完成应在规定时间内完成 交班与接班记录 转出与转入记录交班与接班记录 转出与转入记录 雷同雷同 单项否 决 16 出院前一天应有上级医师同意出院的 病程记录 缺上级医师同意出院的记录2 17 其他病程书写有其他欠缺 缺项 漏项 酌情扣 分 1 术前小结是手术前对患者病情所作的总 结 包括简要病情 术前诊断 手术指征 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注 意事项等 无术前小结或有缺项 漏项等2 2 2 择期中等以上手术应有手术者参加的择期中等以上手术应有手术者参加的 术前讨论记录术前讨论记录 择期中等以上手术无术前讨论记录择期中等以上手术无术前讨论记录 单项否 决 3 应有手术者术前查看患者的记录 无手术者术前查看患者的记录 3 4 有手术前一天病程记录无手术前一天病程记录2 5 有麻醉师术前查看 术后访视患者的记 录 无手术前 后麻醉医师查看患者的病 程记录 2 6 应有患者接入手术室后手术者 麻醉师 对患者的核对记录 缺手术者 麻醉师术前对患者的核对 记录 2 无手术记录或未在患者术后无手术记录或未在患者术后 2424 小时小时 内完成内完成 单项否 决 缺项或写错或不规范1 项 7 手术记录在术后 24 小时内由手术者完 成 内容包括一般项目 手术日期 术前 诊断 术中诊断 手术名称 手术者及助 手姓名 麻醉方法 手术经过 术中出现 的情况及处理 术中出血及输血 标本等 情况 无手术医生签字5 8 麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成 无麻醉记录无麻醉记录 单项否 决 缺术后病程记录或记录不规范3 9 术后病程记录由参加手术者在术后即 刻书写完成 内容包括手术时间 术中诊 断 麻醉方式 手术方式 手术简要经过 术后处理措施 术后应当特别注意观察的 事项等 缺项或写错或不规范1 项 缺术后每天一次 连续 3 天的病程记 录 1 次 围手术 期记录 10 10 应有术后连续 3 天 每天至少一次的 病程记录 术后 3 天内应有手术者查看 患者的记录 术后 3 天内无手术者或上级医师查看 患者的记录 1 缺出院 或死亡 记录或未在患者 缺出院 或死亡 记录或未在患者 出院 或死亡 后出院 或死亡 后 2424 小时内完成小时内完成 单项否 决 出院 死亡 记录 10 于患者出院 死亡 24 小时内完成 出 院记录内容包括 主诉 入院情况 入院 诊断 诊疗经过 出院情况 出院诊断 出院医嘱 死亡记录内容同上述要求外 缺某一部分内容或记录有缺陷2 项 精品文档 28欢迎下载28欢迎下载28欢迎下载 出院记录缺医师签名 5 应记录病情演变 抢救经过 死亡时间具 体到分钟 死亡记录无死亡原因和时间2 项 缺死亡病例讨论记录缺死亡病例讨论记录 单项否 决 死亡病例讨论记录内容符合规范 在患者 死亡一周内完成 死亡病例讨论记录不规范2 1 1 手术 麻醉 输血及有创操作病例应手术 麻醉 输血及有创操作病例应 有患者签署意见并签名的知情同意书有患者签署意见并签名的知情同意书 手术 麻醉 输血及有创操作病例无手术 麻醉 输血及有创操作病例无 患者签名的知情同意书患者签名的知情同意书 单项否 决 2 手术 麻醉 输血及有创操作知情同 意记录规范 内容包括项目名称 目的 可能出现的并发症 风险 患者签名 医 师签名等 缺项或写错或不规范2 项 3 使用自费项目应有患者签署意见并签名 的知情同意书 使用自费项目无患者签名的知情同意 书 2 4 患者病危 应将病情告知患者家属并发 病危 重 通知书 病危 重 通知书应发未发5 5 选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签 署意见并签名的医疗文书 放弃抢救无患者法定代理人签署意见放弃抢救无患者法定代理人签署意见 并签名的医疗文书并签名的医疗文书 单项否 决 非患者签名无授权委托书5 知情同 意书 5 6 非患者签名的应签署授权委托书 非授权委托人签署知情同意书5 1 每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确1 2 医嘱内容应当清楚 完整 规范 禁止 有非医嘱内容 医嘱内容不规范或有非医嘱内容1 3 每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔 签名 医嘱无医师签名1 4 住院 48 小时以上要有血尿常规化验结 果 住院 48 小时以上无血尿常规化验结果 也未转抄门诊化验结果 1 5 已输血病例中应有输血前 9 项检查报 告单或化验结果记录 已输血病例中无输血前 9 项检查报告 单或化验结果记录 5 6 手术病例术前完成常规检查 肝功 肾 功 出凝血时间 HBSAG 血常规 尿常 规 血型 心电图 胸片等 未完成术前常规检查0 5 项 7 所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单 回报相一致 检查医嘱与报告单不一致5 8 辅助检查报告单粘贴整齐规范 结果有 标记 检查报告单粘贴不规范 异常结果无 标记 1 9 化验单张贴准确无误化验报告单张贴错误2 医嘱单 及辅助 检查 5 10 住院期间检查报告单完整无遗漏 缺对诊断 治疗有重要价值的辅助检 查报告单 单项否 决 1 1 严禁涂改 伪造病历记录严禁涂改 伪造病历记录有涂改或伪造行为有涂改或伪造行为 单项否 决 2 修改时 应在错处用双画线标识 修改 处注明修改日期及修改人签名 修改不规范1 3 各种记录应当有书写医生的亲笔签名 并字迹清楚 不得模仿或代替他人签名 记录缺医生的亲笔签名或非本人签名2 4 病历中各种记录单眉栏填写齐全 姓名 病案号等 患者一般信息记录准确无误 记录单一般项目 如姓名 病案号等 填写不完整或信息记录有误 1 5 5 医疗记录与护理记录内容相一致医疗记录与护理记录内容相一致 医疗记录与护理记录内容不一致医疗记录与护理记录内容不一致 单项否 决 6 医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内 容相一致 诊疗医嘱与病程记录不一致5 书写基 本原则 5 8 病历中转抄的辅助检查结果应与原报告 单内容相一致 病程中转抄的辅助检查结果与原报告 单内容不一致 5 精品文档 29欢迎下载29欢迎下载29欢迎下载 9 9 病历内容应客观准确不得互相矛盾病历内容应客观准确不得互相矛盾病历中记录内容互相矛盾病历中记录内容互相矛盾 单项否 决 评价结果说明 签名与日期 表表 2 32 3 手术专项检查表 手术专项检查表 100100 分 分 科室三级医师 患者姓名住院号 手术名称 检查内容检查内容是是否否存在问题存在问题得分得分 是否严格执行手术医师资格分级授权 杜 绝越级手术或未经授权擅自开展手术 4 分 术者是否于术前查看患者 4 分 是否按要求完成术前讨论 将手术治疗计 划记录在病历中并签字 4 分 术前是否完成必要的辅助检查 4 分 是否进行了术前谈话并签署手术知情同意 书 4 分 术前谈话是否由手术医师进行 4 分 医疗文书中是否体现可替代医疗方案 4 分 是否按要求完成麻醉术前访视 4 分 是否签署 麻醉协议书 4 分 高值耗材 贵重药品 自费药品等是否签 署知情同意 4 分 术前是否进行风险评估 4 分 是否严格进行手术前合血 备血 4 分 是否下达病理标本送检医嘱 4 分 是否按要求进行手术部位标示 4 分 是否按要求进行手术患者交接 4 分 是否按要求进行手术安全核查 4 分 是否按照规定使用围手术期抗菌药物 4 分 是否在时限要求内完成术后首次病程记录 手术记录等医疗文书 4 分 是否按要求完成麻醉术后访视 4 分 术后镇痛是否签署知情同意书 4 分 精品文档 30欢迎下载30欢迎下载30欢迎下载 重大及新开展手术履行审批程序 4 分 非计划再次手术有无履行审批程序 4 分 择期手术术前是否完成术前小结 4 分 术后三天是否均有病程记录 4 分 术者于术后 72 小时内查看患者 4 分 检查者 日期 表 2 4 临床路径与单病种专项检查扣分表临床路径与单病种专项检查扣分表 检查项目扣分及理由 有无临床路径执行文件和相关制度 有无临床路径记录表单 有无运行 病历 科室有适用的临床路径 与单病种质量控制的执 行文件与记录的表单 对相关科室人员实施临床路径教育 培训考核记录 是临床路径人人知 晓 有无患者知情同意的制度 程序和 知情同意书 是否与患者签署知情同意书 并保 存在病历中 有患者知情同意相关文 件 临床医师能知晓 遵循 并记录在病历中 病历中有确认或评价意 见的记录 在病历中有无确认或评价意见的记 录 是否收集填写 山东省临床路径管 理病重指标评估表 根据评估表的数据每季度进行汇总 和分析 提出持续改进措施 持续 改进有成效 根据实施效果及时调 整病 修订文本 优化路径 临床科室有临床路径统 计工作制度 定期对对 临床路径患者进行平均 住院日 住院费用 药 品费用 非预期再手术 率 并发症 合并症 死亡率等指标的合并分 析对符合进入临床路径的患者入组率 50 入组完成率 70 临床临床 科室科室 临床临床 路径路径 及单及单 病种病种 质量质量 控制控制 工作工作 考核考核 表表 科室执行人员对接受临 床路径服务的每例患者 在出院时进行满意度调 查 科室执行人员是否对接受临床路径 服务的每例患者在出院时进行满意 度调查 调查有记录 精品文档 31欢迎下载31欢迎下载31欢迎下载 检查者 日期 年 月 日 表 2 5 抗菌药物专项检查表格抗菌药物专项检查表格 检查人赵志强 王德友 毕于合 检查 日期 2012 年 11 月 19 日 抽查 病历 10 份不合 格 病例 2 份 1 患者 李绍学 住院号 38682 诊断 肝癌 行肝右叶部分切除术 存在问题 类切口术后预防用药达 8 天 未控制在 72 小时内 2 患者 贺圣兰 住院号 380758 诊断 大隐静脉曲张 行剥脱旋切术 存在问题 类切口术后预防用药时间过长或不用 3 其余 8 份病例抗生素应用规范 合理 问题存在的原因分析 1 考虑病人年龄较大 手术较大 术后发热 2 病人术前肝功能差 抵抗力下降 3 大隐静脉曲张手术属 类切口 但手术范围大 可行预防用药 但不应超过 24 小 时 科室临床路径和单病种质量控制有 无信息台账 并确保信息准确 可 追溯 科室临床路径和单病种 质量控制有信息台账 确保信息准确 可追溯 并按月向医务科汇报临 床路径和单病种开展情 况 临床科室是否有专人按月向医务科 汇报临床路径和单病种开展情况 信息是否及时 详实 精品文档 32欢迎下载32欢迎下载32欢迎下载 纠正 预防措施 科室负责人填写 1 严格按照抗生素应用规范及预防性应用抗生素指南执行 2 对特殊病例病例中要有说明体现 3 进一步学习有关抗生素应用文件 对本月及上月存在问题提出的纠正 预防措施效果验证 上月主要问题一类手术切口 抗生素应用病例较多 虽然未超过 30 但仍较高 本月有所改善 应继续保持 本 月出现问题对二类手术切口抗生素应用未有关执行文件规定 应注意多学习有关文件 做到有法必依 科室负责人 表 2 6 年年 月 临床用血质量安全自查记录月 临床用血质量安全自查记录 检查内容 1 临床医师输血适应症的合格率 2 输血治疗病程记录质量 3 临床用血申请 申请审核制度和流程的落实情况 4 输血标本采集