急性心肌梗死病例模板

1 4 姓名 性别 男 年龄 60 岁 主诉 持续胸痛 4 小时 现病史 患者 4 小时前无明显诱因突然出现胸痛 疼痛部位以 心前区为主 疼痛范围约手掌大小 呈压榨样疼痛 伴全身大汗 心悸 肩背部及咽喉部放射痛 无恶心 呕吐 无胸闷 气短 乏 力 无咳嗽 咳痰 咯血 自服 速效救心丸 后症状无缓解 急 来本院 门诊行心电图检查示 急性下壁心肌梗死 以 急性下 壁心肌梗死 收住我科 患者自发病以来 精神紧张 未进饮食 小便正常 未排大便 既往史 既往体健 否认高血压 糖尿病 肝炎 结核等病史 否认外伤 手术 输血史 否认药物及食物过敏史 否认有害物质 及特殊理化毒物接触史 预防接种史不详 个人史 出生于本地 无长期外地居住史 无烟酒等不良嗜好 体格检查 体温 36 5 呼吸 18 次 分 脉搏 85 次 分 血压 120 80mmHg 发育营养正常 平车推入病室 自主体位 查体合作 神志清楚 皮肤粘膜正常 浅表淋巴结未触及肿大 五 官正 口唇无发绀 无颈静脉怒张 胸廊对称 双肺呼吸音清 未 闻及干湿啰音 叩诊心界不大 心率 85 次 分 听心律齐 各瓣膜 听诊区未闻及杂音 腹平软 无压痛及反跳痛 肝脾未触及 双下 肢无水肿 生理反射存在 病理反射未引出 辅助检查 心电图示 aVF 导联 ST 段抬高约 0 2 0 4m 2 4 V T 波倒置 初步诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 泵功能 I 级 诊断依据 1 患者老年男性 主因持续胸痛 4 小时入院 2 体格检查 脉搏 85 次 分 血压 120 80mmHg 余查体未见阳性体征 3 辅助检查 心电图示 aVF 导联 ST 段抬高约 0 2 0 4m V T 波倒置 鉴别诊断 1 心绞痛 该病可因劳力 情绪激动 受寒等原因 引起胸痛 多见于中下段胸骨后 可呈压迫 发闷或紧缩性 疼痛 程度较急性心肌梗死轻 胸痛时间短多为 1 5 分钟或 15 分钟以内 含服硝酸甘油胸痛可显著缓解 心绞痛发作时心电图可见 ST 段压低 症状消失后恢复 可有 T 波倒置 2 主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰 常放射到背 肋 腹 腰 两上肢的血压和脉搏可有明显差别 可有主动脉瓣关闭不全的 表现 偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状 二维超声心动图 检查 X 线 胸主动脉 CTA 或 MRA 有助于诊断 3 急性肺动脉栓塞 可发生胸痛 咯血 呼吸困难和休克 但 有右心负荷急剧增加的表现如发绀 肺动脉瓣区第二心音亢进 颈 静脉充盈 肝大 下肢水肿 常有低氧血症 核素肺通气 灌注扫描 异常 肺动脉 CTA 可检测出肺动脉大分支血管的栓塞 3 4 4 急腹症 急性胰腺炎 消化性溃疡穿孔 急性胆囊炎 胆石 症等 均有上腹部疼痛 可能伴有休克 仔细询问病史 作体格检 查 心电图检查 血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别 5 急性心包炎 心包炎的疼痛与发热同时出现 呼吸和咳嗽时 加重 早期既有心包摩擦音 后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消 失 全身症状一般不如急性心梗严重 心电图除 aVR 外 其余导联 均有 ST 段弓背向下的抬高 T 波倒置 无异常 Q 波出现 诊疗计划 心电 血压 呼吸监护 同时予解除疼痛 扩冠 抗血 小板 抗凝 营养心肌 调脂等对症治疗 完善相关辅助检查 准 备行冠状动脉造影检查 必要时行支架植入术治