前牙根尖手术

前牙根尖手术,复旦大学附属金山医院口腔科 戚岳孙,一. 概念,1.根尖切除术：通过刮除根尖周组织并切除感染根尖，处理根尖残端，利用血块机化而使钙化物质沉积，以促进尖周病愈合的外科办法。2.根尖倒充填术：是指由于根管不通，不能进行常规治疗术时，在根尖部开窗后，充填根管末端的治疗手术。,二.适应证,适应症：1.广泛的根尖周骨质破坏，保守治疗难以治愈者。2.根管钙化、根管严重弯曲或已做桩冠而未行根管治疗者。3.大量根管充填材料超充，且有临床症状或根尖周病变者。4.由医源性、内吸收或外吸收引起的根管侧穿或牙根吸收。5.根管器械折断超出根尖，且根尖病变不愈者。6.根折伴有根尖断端移位，死髓。7.根管治疗反复失败，症状不消者。8.由于时间限定，病人不能再来复诊者，可根管与外科治疗合并一次完成。,三。禁忌症,1.患牙位置临近重要器官。2.有严重的全身疾病，如高血压，血友病等。3.根尖周炎急性期。4.严重牙周根尖周联合病变。,常见手术器械,1.瓣龈,优点：1无垂直切口2.易于复位,缺点：1.入路和视野有限2.翻瓣困难和回缩3.容易拉长和撕裂4.损伤牙龈附着,2.半月瓣,优点：1减少切开和翻瓣的时间2.保持牙龈附着的完整3.消除可能的牙槽嵴骨丧失,缺点：1.入路和视野有限2.出血倾向增加3.需越过牙根凸起处4.可能不包括整个病变区5.容易拉伸和撕裂6.复位困难7.愈合有瘢痕,3.三角瓣,优点：1.易于调整（小的松弛切口、附加垂直切口、水平部分延伸）2.易于复位3.保持血供的完整,缺点：1对长根的入路和视野有限2.牵开时有张力3.垂直切口穿透牙槽粘膜4.牙龈附着受损,4.Ochsenbein-Luebke瓣,优点：1.易于切开和翻瓣2.扩大手术视野和入路3.易于复位4.保持牙龈附着的完整性（避免牙龈退缩、避免裂开、避免牙槽嵴骨丧失）,缺点：1.水平部分阻断血供2.垂直部分越过膜龈联合并可能进入肌肉 组织3.如果病变大小被误判很难改变,5.矩形瓣,优点：1.提供最大入路和视野2减少牵张拉力3.易于复位,缺点：1.减少瓣的血供2.增加切开和翻瓣的时间3.牙龈附着破坏（牙龈退缩、牙槽骨丧失、可能不足以覆盖裂口）4.缝合更为困难,术前X线与软组织检查,1.评估根管充填效果、邻牙状况。2.确定根尖病损的存在3.评估牙齿的长度和解剖位置,检查显示：1.宽阔的附着龈2.高肌肉附着3.完整而无炎症的牙周膜,硬组织解剖结构,注：1.鼻腔2.鼻棘3.神经血管供应4.根长,注：1.切牙和尖牙窝2.尖牙隆突3.牙根倾斜4.皮质骨厚度,前牙在牙槽骨中的位置,手术过程,1.矩形瓣设计,2.垂直切口,注：1.沟内切口2.切至骨棘平面,注：1.最小范围进入牙槽粘膜2.完全切透黏膜骨膜至骨3.位于牙根隆突之间,手术过程,3.最初的翻瓣,4.翻瓣,注：1.从垂直切口的中部开始2.完全从骨面分离骨膜3.向上做潜行分离,注：1.进行轻柔和无创的翻瓣2.在以下部位翻版时须注意 -不规则骨 -扶壁骨 -鼻棘,手术过程,5.瓣的牵开,6.皮质骨探查,注：1.将牵开器垂直于骨面2.将牵开器紧抵骨面3.避免软组织损伤,注：1.确定皮质骨 -完整 -病理性穿孔 -生理性穿孔,手术过程,9.去除皮质骨,10.牙根末端的暴露,注：1.去除骨前进行度量2.用牙根外形作为最初去骨的引导3.制备进入根尖1/3的骨性入路4.鉴别牙根表面并向根尖去除骨组织,注：1.界定牙根侧面和根尖的范围2.直视根尖病损（如果存在）3.病损取材做组织学检查,手术过程,11.去除皮质骨,注：1绝不要切除肉眼无法界定的牙根2.设置斜面以便获得牙根末端的最大视野3.用裂钻切成一个完整平面,手术过程,12.牙根末端的探查,注：1.肉眼检查环绕牙根的牙周膜侧方和后方边界2.检查折断、裂纹、穿孔、副根管和解剖异常3.检查已经存在的充填情况（当存在时）,上颌前牙切除的牙根,手术过程,13.根尖预备,14.干燥根尖预备区,注：1.在术区使用微头手机2.进行1类制备3.沿牙根长轴作根管内预备防止穿孔4.制备机械性倒凹,注：1.根尖生理盐水冲洗2.止血、防污染、应用： -纱布 -骨蜡 -明胶海绵 -外科胶3.用纸捻干燥根尖预备区,手术过程,15.汞合金放置,16.汞合金充填,注：1.选择倒充填材料 -汞合金 -IRM -牙胶（冷打磨）2.应用微型汞合金输送器,注：1.应用探针改良的充填器2.垂直填压汞合金3.用生理盐水冲洗和抽吸去除多余汞合金,手术过程,18.X线确定,注：1在闭合前拍摄X线片2.检查汞合