冠心病伴消化性溃疡的抗血小板治疗

冠心病伴消化性溃疡的抗血小板治疗,抗血小板治疗心脑血管疾病一、二级预防治疗的基石,冠心病（急性冠脉综合征、植入支架等）脑血管疾病外周动脉疾病,抗血小板药物双刃剑,出血,减少心脑血管事件,纤维电子胃镜,抗血小板药物致消化道损伤的机制,阿斯匹林,直接作用胃黏膜，破坏胃黏膜的保护屏障,抑制环氧化酶而减少前列腺素合成,氯吡格雷,不直接损伤消化道黏膜,抑制血管内皮生长因子的合成和分泌，阻碍溃疡的愈合,抗血小板药物致消化道损伤的临床表现,常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等等常见病变：消化道黏膜糜烂、溃疡、危及生命的消化道出血及穿孔，以及少见的肠狭窄等等,阿斯匹林所致溃疡的临床特点,用药史老年女性多见多为无痛性胃溃疡较十二指肠溃疡更多见易发生出血及穿孔,抗血小板药物致消化道损伤的特点,发生时间与剂量的关系与剂型的关系与年龄的关系与Hp感染的关系联合用药,发生时间,服药后12个月为消化道损伤的高发阶段，3个月为高峰阶段,与剂量的关系,总出血事件发生率（%）,阿斯匹林剂量（mg）,3.7%,11.3%,9.8%,建议长期使用阿斯匹林的最低有效剂量：75-100mg/d,McQuaid KR. Am J Med, 2006, 119:624-638. De Abajo FJ. BMC Clin Pharmacol, 2001, 1:1,与剂型的关系,从作用机制上看，肠溶片对胃黏膜的直接损伤更小，但至目前尚没有临床证据表明泡腾片或肠溶片较之普通片剂能明显降低阿司匹林的消化道损伤风险,与年龄的关系,上消化道出血的风险随年龄的增长而升高（2.3%/年），老年人是高危人群。,每十万人溃疡穿孔发生人数,阿斯匹林75mg/d,Taha AS, Angerson WJ, Prasad R, et al. Alinment Pharmacol Ther, 2008, 28:878-885,10人,107人,与Hp感染的关系,Hp感染可以加重阿斯匹林的消化道损伤Hp感染者发生十二指肠溃疡的风险升高18.5倍，发生胃溃疡的风险升高2.3倍。,根除Hp可降低有溃疡出血史患者溃疡复发的风险,Yeomans ND, Lanas AI,Talley NJ, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 22:795-801,ACS患者的联合用药,联合使用多种抗血小板抗血小板药物与抗凝药物的联合使用,上消化道出血的风险增加2-7倍,Hallas J, Dall M, Andries A, et al. BMJ, 2006, 333:726,抗血小板药物治疗消化道损伤的风险评估及预防,规范抗血小板治疗的适应症识别消化道损伤的高危人群合理联合应用抗血栓药物筛查与根除Hp应用H2受体拮抗剂（ H2RA）预防消化道损伤应用PPI预防消化道损伤,规范抗血小板治疗的适应症,阿斯匹林在心血管疾病二级预防常规使用一级预防中的应用：选择中高危心血管病患者（参考中国心血管疾病防治指南）,尽量减少抗血栓药物的长期联合应用,识别消化道损伤的高危人群,65岁以上的老年人有消化道出血、溃疡病史有消化不良或胃食管返流症状双联抗血小板治疗的患者合用法华林等抗凝药物的患者合用NSAIDs或糖皮质激素的患者其它：Hp感染、吸烟、饮酒,合理联合应用抗血栓药物,高危人群尽量避免联合抗血小板治疗高危人群如需联合抗血小板，应减少双联抗血小板治疗的时间高危人群PCI应尽量选择裸金属支架长期联合口服华法林及抗血小板药物时，应采用最低有效剂量（阿司匹林75-100mg/d，氯吡格雷75mg/d），同时华法林剂量定在INR2-2.5,筛查与根除Hp,13C或14C呼气试验、粪便Hp抗原检测长期抗血小板治疗前检测Hp，阳性者应根除,应用H2受体拮抗剂（ H2RA）,法莫替丁预防治疗有效，且费用低法莫替丁与氯吡格雷无药物的相互作用避免使用西咪替丁，其为CYP2C19强效抑制，影响氯吡格雷的活化,应用PPI预防消化道损伤,预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选高危患者在抗血小板药物治疗的前6个月使用PPI，6个月后改为H2RA不能耐受PPI者，可给予H2RA,有关PPI与氯吡格雷的联合应用,氯吡格雷需经肝脏CYP2C19转化为活性的代谢产物，与血小板P2Y12受体结合，抑制血小板活性CYP2C19同时也是多数PPI的代谢酶，影响氯吡格雷的活化泮托拉唑、雷贝拉唑对CYP2C19抑制作用最低现有的临床研究尚不能证实联合PPI增加服用氯吡格雷患者的心血管事件或总死亡率,美国FDA与欧盟警示：氯吡格雷不要与奥美拉唑、埃索美拉唑联合应用,抗血小板药物消化道损伤的处理,停用抗血小板药物替代治疗：目前证据不足消化道损伤的治疗：PPI、 H2RA和胃黏膜保护剂Hp根除治疗内镜治疗,消化不良症状：可不停用抗血小板药物，给予抑酸药,活动性出血,通常情况下：停用抗血小板药物直到出血情况稳定,ACS、近期PCI患者：尽量避免完全停用抗血小板药物,危及生命的严重出血：停药3-5天后，出血情况稳定，重新开始使用阿司匹林或氯吡格雷,总结,阿司匹林是心脑血管疾病患者长期抗血栓治疗的基石阿司匹林长期使用的最佳有效剂量为75-100mg/dADP受体拮抗剂可 加重消化道损伤做好抗血小板药物治疗消化道损伤的风险评估及预防，尤其是消化道出血的高危人群发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需平衡患者的血栓和出血风险。出血稳定后尽早恢复抗血小板治疗对于阿司匹