闭经的规范化中西医诊治

闭经的规范化中西医诊治,定义和分类凡年过18岁仍未行经者称为原发性闭经;在月经初潮以后，正常绝经以前的任何时间内(妊娠或哺乳期除外)，月经闭止超过6个月者称为继发性闭经。 按闭经时间分为原发性,继发性中医”经闭,不月,月事不来”,概念 闭经是妇科疾病最常见症状之一,不是疾病诊断子宫内膜周期性变化-卵巢周期性变化-脑垂体前叶分泌的促性腺激素-下丘脑分泌促性腺激素释放激素和催乳素抑制因子下丘脑-垂体-卵巢轴中任何一个环节受到干扰,或子宫内膜对性激素的周期性反应,均可导致月经紊乱 闭经涉及病种繁多,不同病种诊断方法与处理各异,需要系统进行检查与分析,才能正确地诊断与选择治疗措施,闭经有生理性和病理性之分。青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后月经的停止，均属于生理性闭经。此处讨论的只是病理性闭经的问题。月经是由下丘脑-垂体-卵巢轴的周期性调节造成子宫内膜周期脱落形成的，因此在下丘脑、垂体、卵巢和生殖道特别是子宫的各个环节上出现的任何器质性或功能性的变化，均可能引起闭经。其他内分泌腺的器质性和功能性异常，也可能影响月经以致发生闭经。,分类1.生理性闭经的临床表现(1)青春前期闭经：下丘脑-垂体-卵巢轴尚待进一步发育完善，雌激素水平尚低，子宫内膜增殖较差，还不会引起出血，故月经推迟来潮。初潮前这一阶段未见月经来潮属于生理现象，有些女孩在初潮后尚有一年半载的月经数月来潮一次，且为无排卵月经也属正常。(2)妊娠期闭经:(3)哺乳期闭经：母乳喂养的妇女可能不来月经，则常在断奶后2个月恢复月经。(4)绝经过渡期及绝经后闭经：绝经过渡期可能数月出现一次子宫出血，绝经后生殖器官逐渐萎缩，子宫也缩小。,2.病理性闭经的临床表现(1)子宫性闭经及隐经：无孔处女膜：先天性无阴道：阴道横隔：阴道闭锁：宫颈闭锁：先天性无子宫：,始基子宫：米勒管发育不全综合征：创伤性宫腔粘连：临床表现与粘连部位和程度有一定关系，但二者间不完全一致。月经量少、经期缩短、闭经、不孕、流产及产科并发症是主要临床症状。在宫腔手术后月经量减少或闭经，尤其是在产后1周子宫内膜再生时刮宫或人工流产手术后易于损伤内膜或葡萄胎患者连续多次清宫术后。,部分患者有周期性腹痛，双合诊可扪得子宫稍大或正常大，有轻压痛及双附件区压痛。宫颈内口粘连的患者多为人工流产术后即闭经，部分患者因宫腔积血和经血逆流入腹腔可表现为腹痛，宫颈举痛，宫体增大压痛，阴道后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血液，表现类似异位妊娠。宫腔探针检查可发现宫颈内口阻塞或狭窄，探针沿子宫屈曲方向及子宫腔轴向前进时，粘连轻者可在受阻后有突破感之后进入宫腔，同时可能有少量暗红色很稠的血液流出。如为宫腔粘连，探针进入宫腔后感到活动受限。宫颈内口严重粘连者则探针不能进入内口，需在持续骶神经阻滞麻醉下进行探宫颈口，这种严重的宫颈内口粘连也可发生在非妊娠子宫患者作子宫颈激光或电烙时，手术伤及宫颈管内膜及内口。,10.严重子宫内膜感染:表现原发性或继发性闭经,伴结核史或低热,常见流产或产后感染11.神经反射性刺激:哺乳过久,妇检子宫萎缩而软,1.子宫性闭经处理 对先天性无子宫或子宫内膜完全受损目前尚无计可施。由阴道或处女膜畸形所致的假性闭经可通过手术打通通道，使经血顺利排出。宫腔粘连者应探宫腔，视粘连情况行分离术，术后放置宫内避孕器数月以防止再粘连。,(2)卵巢性闭经：Turners综合征：16岁后仍无月经来潮；身材矮小、第二性征发育不良、蹼状颈、桶胸、肘外翻；可能主动脉狭窄,肾脏畸形,积水,感觉器官近视,先天白内障,耳聋,轻度智力障碍高促性腺激素，低性腺激素；染色体核型为45，XO；46，XX/45，XO；45，XO/47，XXX。,先天性性腺发育不良：即无反应性卵巢综合症,原发闭经,染色体核型和身高正常，第二性征发育大致正常。余同Turners综合征E低,FSH高,卵巢肥厚条索状组织,许多始基卵泡,不发育。,卵巢早衰：A.40岁前绝经；B.高促性腺激素和低性腺激素；C.约20%左右有染色体核型异常；D.约20%伴有其他自身免疫性疾病；E.病理检查提示卵巢中无卵泡或仅有极少原始卵泡；F.腹腔镜检查见卵巢萎缩；G.有医源性损坏卵巢的病史；H.对内源性和外源性促性腺激素刺激无反应；I.氯米酚试验，于周期第5天起，口服氯米酚50100mg，1次/d，共5天。于周期第3天和10天分别测血清FSH，如第10天FSH值20U/L，提示卵巢功能低下。,表现:继发性闭经20-30岁妇女病史中可能受放射,病毒,药物,自身免疫及其他因素影响伴更年期症状:潮红,出汗,烦躁,白带减少,阴道干涩,性交困难,不孕E,称女子不月,月事不来,血枯,第一张妇科处方四乌贼骨盧茹丸比较复杂，可分虚、实两种。虚者精血不足，血海空虚，无血可下；实者邪气阻，脉道不通，经血不得下行。原则虚者补,实则泻,切记不分虚实,滥用通利之法,中医病因病理1.肝肾不足由于禀赋不足、房劳多产、久病等伤肾而致精血不足，无血可下。2.气血虚弱劳伤心脾或大病、久病失血等以致冲任大虚，无血可下。3.阴虚血燥素体阴虚或久病伤阴，阴虚血燥或精亏阴竭而致虚劳闭经。4.气滞血瘀七情内伤，气血瘀滞或经、产受寒，寒凝血脉而致闭经。5.痰湿阻滞肥胖痰湿阻络而致闭经。,古言“月经不行者，胞脉闭也。”然胞脉之闭，多由肾气虚衰及“经水皆出诸于肾”，或冲任二脉损伤，任脉不通，冲脉不盛，月经难以以时而下。故闭经者其因有三：一则肾气虚衰，二则冲任不调，三则胞宫失常也。此外，也可见肝失调和，疏泄无度，脾虚水精不化，气血不充，血无余所下而致。,【辩证分型】1.肝肾不足闭经或由经少渐至闭经，体质虚弱，腰酸腿软，头晕耳鸣。舌红，脉细弱。2.气血虚弱闭经，头晕目花，神疲气短，面色萎黄，形体瘦弱。舌淡，脉细数。3.阴虚血燥闭经，五心烦热，两颧潮红，低热盗汗，或咳嗽吐血。舌红少苔，脉细数。4.气滞血瘀闭经，抑郁烦怒，胸胁胀满，少腹胀痛或拒按。舌紫，脉弦。5.痰湿阻滞闭经，肥胖多痰，胸胁满闷，倦怠浮肿，带多黏腻。苔白腻，脉滑。,【分型治疗】闭经治疗原则：虚者补而通之，实者泻而通之。1.肝肾不足治法：补肾养肝通经。方药：归肾丸加减。熟地12克淮山药12克山茱萸9克茯苓10克当归10克枸杞子10克杜仲12克菟丝子10克香附9克怀牛膝10克加减：经期者，加赤芍12克、路路通12克、红花6克、鸡血藤15克。经前中药治疗过程中，发现乳胀、下腹隐痛者，此是月经将行之先兆，可加柴胡9克、郁金9克、路路通12克、穿山甲12克（先煎）、苏梗9克。,2.气血虚弱治法：补气养血通经。方药：十全大补汤加减。党参10克黄芪15克白术10克茯苓12克当归9克川芎6克五味子6克熟地12克陈阿胶9克（烊冲）木香9克赤芍9克陈皮6克枣仁9克加减：闭经者如服药后有行经先兆症状，如乳胀，下腹胀、腰膝酸软，带下增多，提示药物起效，此时应加柴胡9克、益母草15克、香附12克、路路通10克、怀牛膝9克、菟丝子10克；如行经量少者，加获术15克、仙灵脾10克、鸡血藤12克，去阿胶、五味子。,3.阴虚血燥治法：养阴清热通经。方药：秦艽鳖甲煎加减。秦艽12克炙鳖甲15克（先煎）地骨皮10克青蒿10克知母10克银柴胡9克当归9克丹参15克黄芩9克桃仁9克加减：有结核可疑者，加百部12克、白薇10克、赤芍9克、生地12克；有低热者，加金银花9克。,4.气滞血瘀治法：理气活血通经。方药：隔下逐瘀汤加减。当归9克川芎9克赤芍12克桃仁9克红花9克机壳12克延胡索12克丹皮9克乌药10克制香附9克炙甘草5克加减：经净后宜加仙灵脾9克、巴戟天10克、山茱萸9克，以补肾调冲任；腹胀坠者，加木香9克、小茴香6克。,5.痰湿阻滞治法：豁痰除湿通经。方药：启宫丸加减。制半夏12克香附10克苍术10克陈皮6克茯苓15克川芎6克丹参15克红花6克皂角刺9克石菖蒲9克加减：基础体温单相者，加锁阳9克、肉桂3克（后下）、仙灵脾9克、蛇床子10克；肥胖浮肿者，加猪苓15克、泽泻12克、薏苡仁10克；挟瘀者，加三棱10克、莪术12克、炮山甲10克。,【中成药】1.大黄现虫丸每日2次，每次3克，吞服。用于气滞血瘀者。2.礞石滚痰九每日3次，每次3克，吞服。用于痰湿阻滞者。3.十全大补丸每日2次，每次4.5克，吞服。用于气血虚弱者。也可用十全大补膏。4.大补阴丸每日2次，每次4.5克，吞服。用于阴虚血燥者。5.左归丸每日2次，每次4.5克，吞服。用于肝肾阴虚者。,【简便方】1.红花30克、黄酒500克、红枣200克，将红花及红枣浸入黄酒内，加适量冰糖，一月后饮酒，每次1520毫升。用于气滞血瘀者。 2.茯苓15克、桂枝6克、白术15克、苍术9克、泽泻12克、仙灵脾12克，水煎。用于肥胖闭经者。 3.地龙10条，焙干研粉，每日2次，每次3克。,【其它疗法】闭经者先予中药或西药通经，经净开始中医周期疗法，按照月经期，卵泡期，排卵期，黄体期四期，参照BBT调整治疗闭经难易三种情况1.白带情况2.闭经时间3.年龄大小,【注意事项】1.月经过少或月经后期都可发展为闭经，积极治愈月经过少或后期，可以减少闭经的发病率。2.明确闭经的病因和部位，对治疗闭经的效果与预后估计有一定的参考价值。如下丘脑性闭经，由精神因素、环境改变、营养不良等引起，药物治疗预后较佳。又如由结核杆菌引起的子宫性闭经，子宫内膜已被破坏，恢复月经的可能性较少。又如用孕激素试验阳性的（用黄体酮后能转经），预后较好。,3.闭经伴不孕者因家庭、个人和周围环境的影响而精神抑郁，临床检查与化验无明显异常，对这些患者在药物治疗同时精神安慰和鼓励，一旦大脑皮质抑制解除，内分泌功能恢复正常而受孕。也有领养一个小孩后，患者很快怀孕，这是常见的典型例子。4.中医文献中有终生不来月经而受孕者，称为“暗经”的，对此需要谨慎，用药前要仔细询问病史。,5.目前服用减肥药的妇女为数不少，有部分妇女由此而闭经，也有因肥胖而节食，导致厌食而闭经，还有多次人流手术而闭经，以上闭经都是可以预防的，有些药物必须在医生指导下服用，防止其不良反应。6.对顽固性闭经单用中药或西药效果不佳者可采用中西药结合周期治疗，待起效后逐渐减少西药剂量，最终中医治疗。,中药：中医补肾与活血补肾法治疗下丘脑性闭经已有悠久历史。如治疗血虚肾亏所引起的闭经用刘奉五老中医的“四二五合方”，即四物汤(当归、熟地黄、白芍、川苇)、加二仙(仙茅、仙灵脾)、加五子(菟丝子、覆盆子、枸杞子、五味子、车前子)，可获得满意的治疗效果。,1.闭经食疗方闭经是妇科常见疾病。中医认为是由于肝肾不足，气血亏虚，血脉失通所致。有虚实之分，虚者多因气血不足和肾虚，