冠心病急性心肌梗死康复治疗

冠心病急性心肌梗死康复治疗,北京市怀柔区中医医院 孙久林,心脏病与运动康复,心脏康复的历史回顾心脏康复与临床心脏康复运动处方,心脏康复的历史回顾,AMI卧床休息2个月 _1912年Herrick医生提出,体力活动 室壁瘤、心力衰竭 (担心) 心脏破裂、心源性猝死病理学 (Mallory , 30年代后期) 心肌缺血坏死 稳定的疤痕时间(6周)心肌重构（MI）梗塞和非梗塞组织的扩展 不适当的体力活动室壁瘤回顾性调查（Jugdutt等） MI（广泛前壁） 运动（过早、反复、高水平）室壁瘤,卧床休息的不利影响,卧床休息(3W)体力工作能力20%-25%卧床休息(7-10天 ) 直立性低血压 循环血容量700-800ml反射性心动过速 血粘度血栓卧床休息(1w)肌肉体积和肌肉收缩力10%-15%肺容量、肺活量、肺通气功能氮和蛋白质负平衡心肌坏死愈合 长期卧床焦虑和压抑,心肌梗塞后早期活动,“坐椅子” （40年代，Levine和Lown） 新的临床实践的开始 理论：下肢下垂回心血量 每搏量心脏作功 实际：坐位氧耗量平卧位（早期活动益处抵消）早期活动（50年代） AMI 4周 14天内步行3-5min （Brummer）早期分级活动方案（61年，Cain） 有效性、安全性,心肌梗塞后早期活动(续）,AMI常规3W住院期（70年代，研究高潮） 第一期心脏康复或住院期心脏康复方案（Wenger）出院前运动试验（80年代，安全性、可行性） 危险性分层预后判断（再发心绞痛、再梗塞、猝死）家庭康复为主要模式（90年代，分级锻炼法）运动锻炼为核心内容（至今，各种心脏病）,国 内,体育锻炼治疗心脏病 1000+年前，晋代名医许逊提出现代康复医学概念（80年代引入我国）心脏康复（近几年） 中国康复医学会心血管病专业委员会（1991年成立）,心脏康复与临床,运动对冠状动脉的影响,结构：近端冠状动脉、横切面积侧支循环：血流量血管狭窄后：冠状动脉侧枝血管扩张能力：改善内皮功能 血流、血管储备能力,康复运动延缓冠状动脉病变的进程,冠心病（冠状动脉造影确诊、临床症状稳定） N= 113（训练组=55、对照组=56） 踏车 30min/次 3次/周 75%HRmax 观察1年,冠心病运动训练组与对照组临床资料比较,运动训练预防PTCA术后再狭窄的临床观察,DNASCO study（DNA Polymorphism and Carotid Atherosclerotic study）-Finland,入选病人：N=128 平均年龄=50岁，男性 随访6年 随机分运动组和非运动组目的：低运动量对致硬化危险因素的影响干预：快步走 30-60分/次，4-5次/周 观察指标：颈A斑块（1次/6月）、纤维蛋白元 血脂 自我感觉 动脉元性PAI-1基因型 （激活纤溶抑制物 血凝块的溶解）,DNASCO study（DNA Polymorphism and Carotid Atherosclerotic study）-Finland,结 果 运动组与对照组比较 纤维蛋白原16% 动脉元性PAI-1基因型49% 颈A斑块不同程度改善 自我感觉 结 论低强度的规则运动 激活免疫系统心脏病发作 同一类似研究正进一步进行（年龄75岁、男 女）,运动的益处 _ 生命在于运动,锻 炼 心 肺 功 能 预防和治疗心血管病的危险因素 防 治 骨 质 疏 松 陶冶情操、培养生活情趣 提 高 生 活 质 量,心血管疾病的危险因素,高 血 压 吸 烟 高 脂 血 症 糖 尿 病 肥 胖 缺 少 活 动 精 神 紧 张,年龄:男55岁 女65岁或绝经后早发心血管病家族史 男55岁 女65岁,运动降低心血管病的危险因素,消除冠心病的危险因素之一，即缺乏运动调节血脂：高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 甘油三酯降低血压（10-17mmHg/8-14mmHg）体重改善高血糖及糖耐量异常改善血液高凝状态(血液纤溶蛋白活性、血小板粘滞)缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑,心脏康复的内容,个体化的运动：核心部分 宣传教育：生活方式的指导 心理康复：心理咨询及心理治疗,心脏康复目的（狭义）,运动能力 心脏病的再发率与病死率 生存质量，重返社会,运 动 处 方,运 动 方 式 运 动 量（强度、时间、频率） 注 意 事 项,运动强度确定方式 注意达一定的阈值,运动试验：最高强度指标安全系数 最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量无氧阈方式 代谢当量（METs 梅脱） 年龄预计方式 靶心率法 主观劳累计分方式,无 氧 阈 值（AT）,概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量 相当于60%最大摄氧量或60%-70%最大心率 可达最佳训练效果，同时运动的危险最低安全：强度AT 改善心肺功能：接近AT 明显改善，无不适感 AT 无效 AT 有害方法：气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创）,血乳酸 儿茶酚胺 血K+,运动性猝死,代 谢 当 量,概念：1MET = 每公斤体重、每分钟3.5ml的摄氧量 安静坐位代谢水平的倍数用途：确定运动强度 评定康复心脏功能水平 评定日常生活活动能力 特点： 不受受体阻滞的影响 运动试验与日常生活中能量供需关系定量联系,年龄预计方式,靶心率（次/分）= 170（180）- 年龄（岁） 例：50岁，身体好，平常有一定运动 靶心率（次/分）= 180 - 50 =130 脉搏计数（测停止运动头5-10秒的脉搏） 心率表：运动总时间、目标心率运动时间 能量消耗（热卡）、报警系统,靶心率法,运动心率增加10次/分，次日增加运动量运动心率增加20次/分，保持同一级别运动量运动心率增加20次/分或出现不良反应 退回到前一段运动或停止运动训练,安静时心率+20次/分,自觉用力度分级Borg分极表,在12-16级的范围内运动 相当于最大氧耗70%（AT 附近）,对自我理解的用力程度进行评估的Borg记分表,谈话运动水平,运动时谈话无明显气促运动量适宜 运动中能唱歌运动量不足,运 动 时 间,每次运动总时间：45-60分钟 准备活动：15-20分 训练活动：20-30分 结束活动：5-10分,运动频率与效果,频率：3-5次/周（5次不继续提高训练效果） （一次运动训练效果可持续24-48小时）特点（以治疗高脂血症为例） 起效慢：6-8周才显效维持时间短：停训4天血脂恢复从前（可逆效应）,运 动 注 意 事 项,医务人员咨询与指导，必要时监护下进行理解个人的限制小量开始，逐渐增量（循序渐进）选择适当的运动，避免竞技性运动只在感觉良好时运动 定期检查和修正运动处方，避免过度训练 警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌）无力、气短、骨关节不适,运动量适宜主要标志,运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话 运动结束，心率在休息后5-10分钟恢复 运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好 无持续的疲劳感或其他不适感 （疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失）,运动量过大的标志,运动结束后心率在休息10-20分钟不恢复出现疲劳