风心病查房

心脏瓣膜置换术护理查房,心胸外科 方群英,2,内容提要,1、病史简介2、术前护理3、术后护理4、出院指导5、风湿性心脏病相关理论基础,3,一 病史简介,患者温中秀，女性，49岁，因10年余前无明显诱因出现心累、气促等不适，活动时明显，休息后好转，入院前半年，心累气促明显加重伴有腹胀、纳差、双下肢浮肿等，于当地医院就诊，经超声检查诊断为：风湿性心脏病：联合瓣膜病变，为求手术而于2012年6月15日门诊收入院。,4,病史简介,15/6 12：00 T36.4 P84 R 20 BP120/70 , 患者由家属陪同步入病房，神志清楚合作，呼吸平稳，发育正常，营养中等，二尖瓣面容，皮肤粘膜色泽正常，口唇红润无紫绀。双肺听诊未见明显异常；心浊音界扩大，房颤心律，律不齐，心尖区闻及舒张期轻度隆隆样杂音、主动脉瓣副区闻及舒张期叹气样杂音，三尖瓣区闻及收缩期轻度吹风样杂音。双下肢压凹性水肿。,5,病史简介,患者既往无高血压、糖尿病、冠心病、结核、血栓栓塞病史，无药物食物过敏史，无手术外伤史，无家族遗传病史。患者已婚，育有1子，家庭经济状况较紧张，家属比较关心病人。,6,病史简介,20/6 10：30 T 36.2 P 78 R 19 BP120/60 患者神志清楚，呼吸平稳，我院行彩超检查结果示： 明确诊断后遵医嘱给予强心利尿补钾营养心肌等对症支持治疗，并积极完善相关辅查及术前准备后，于2012年6月21日在胸腔镜体外循环下行二尖瓣置换，三尖瓣成形术。术后返回ICU治疗。,7,病史简介,23/6 10：00 T 36.2 P 102 R21 BP100/55 Sao297 患者术后第二天，于10:00由ICU返回病房，神志清楚，呼吸平稳，精神差，伤口敷料干燥包扎完好，保留右胸腔引流管通畅，有少量血性液体引流出，尿管及颈静脉置管通畅，给予氧气吸入2升/分，行心电监测及氧饱和度监测。,8,病史简介,24/6 12：00 T 36.3 P100 R 20 BP95/60 患者术后第三天，神志清楚，精神较前好转，呼吸平稳，胸腔引流管已于6/23 16：30医生给予拔出，局部无渗血，无皮下气肿等不适，尿管遵医嘱拔出后小便能自解。协助患者下床轻微活动后未诉心累气促等不适。,9,三 术前护理诊断,1、活动无耐力：与心输出量减少有关2、焦虑：与担心疾病和手术预后有关3、知识的缺乏：缺乏疾病的相关知识4、潜在并发症：电解质紊乱，与服用利尿剂有关。,10,1、活动无耐力：与心输出量减少有关,目标 病人活动后无心累气促等不适措施：1 、应限制体力活动，可以看报纸，散步。2 、遵医嘱给予地高辛0.125mg/次 qd以增强心肌收缩力，增加心输出量。3 、适当控制入水量以减轻心脏负荷。评价：病人适度活动后未诉心累气促等不适。,11,2、焦虑 与担心疾病和手术预后有关,目标 病人的心理压力减轻，消除紧张焦虑情绪 措施： 1、向患者家属讲解疾病和手术的相关知识，减轻其焦虑情绪 2、待患者态度温和.以熟练的技术赢得病人的信任 3、多与病人沟通，关心病人，尽量满足其合理要求 4、指导病人运用合适的放松方法：深呼吸.听音乐等 5、介绍同病室手术成功患者互相交流经验。 评价：病人焦虑情绪得到改善,12,3、知识的缺乏：缺乏疾病与手术的相关知识,目标 病人掌握疾病与手术的相关知识措施：1、根据患者文化程度，针对性形象介绍与疾病相关的知识。2、讲解手术的目的，方法及术后预后恢复情况，让病人对手术及过程有一定的了解3、向病人讲解术前训练如深呼吸，咳嗽排痰及练习床上解大小便的重要性，充分配合手术评价:病人对疾病与手术知识有一定的了解,13,4、潜在并发症：电解质紊乱，心律失常等,目标 预防心衰，栓塞、心率失常的发生措施：1、严格遵医嘱使用强心利尿补钾药物，控制输液的入量及滴速，准确记录患者尿量。2、低钠饮食，多吃含钾丰富的食物和水果：如橘子，香蕉，香菇等。3、定期复查血钾。4、观察心率脉搏，有心律不齐者应分别记录。口服洋地黄的病人，用药前必须测脉搏，心房纤颤者以心率为准，心率每分钟少于70次者应立即停药。观察有无洋地黄毒性反应。评价：患者无心衰，栓塞的发生，未诉心慌等不适,14,四 术后护理诊断,1、气体交换受损：与术中肺组织萎陷有关2、清理呼吸道无效：与伤口疼痛不敢咳嗽，痰液粘稠有关3、体液不足：与书中失血，利尿剂的使用有关4、沟通障碍：与气管插管无法正常说话有关5、恐惧：与陌生的环境有关6、舒适的改变 疼痛:与术后伤口，胸部置引流管有关7、睡眠形态紊乱：与术后伤口疼痛，舒适度的改变有关8、营养失调：低于机体的需要量9、潜在并发症：心输出量减少，心律失常，血栓形成,15,1、气体交换受损：与术中肺组织萎陷有关,目标 病人呼吸平稳，无气促等不适措施：1、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。使用呼吸机辅助呼吸，根据病情调节有关参数，并做好记录2、给予氧气吸入,改善呼吸状况3、保持病房内温度适宜，空气新鲜。4、鼓励病人咳嗽、咳痰，促进痰液排出，保持呼吸道通畅，必要时吸痰。评价：病人呼吸频率、节律正常 ，未诉气促等不适,16,2、清理呼吸道无效：与伤口疼痛不敢咳嗽，痰液粘稠有关,目标 病人能有效咳嗽排痰，保持呼吸道的通畅措施：1、保持病室环境 温度(18-20)、湿度(50-60%)、充分发挥呼吸道的自然防御功能，遵医嘱给予氧气吸入。 2、观察病人咳嗽咳痰的情况，记录痰液的颜色、性质及量3、保证足够入量,防止因入量不够导致痰液粘稠4、遵医嘱给与祛痰药,如沐舒坦静脉推注和雾化吸入。 5、教会患者深呼吸和有效咳嗽，鼓励病人咳嗽、咳痰， 配合翻身拍背及机械振动排痰等肺部体疗, 促进有效排痰,必要时吸痰。评价：病人自诉痰液能咳出,17,3、体液不足：与书中失血，利尿剂的使用有关,目标 病人维持正常体液措施：1、准确记录出入量； 2、严密观察病人生命体征、尿比重，中心静脉压及意识障碍等，3、遵医嘱给与静脉补液，注意控制输液的速度，保证容量的稳定 4、定期复查血气电解质,及时纠正电解质酸碱平衡失 评价：病人神清合作，生命体征平稳,18,4、沟通障碍:与气管插管无法正常说话有关,目标 病人能正常交流措施： 1、尽量多巡视鼓励病人,了解病人的需求，给与人性关怀； 2、备写字板,便于病人书写要求； 3、及时满足病人正常需求。评价：病人表达自己想需要并能满足合理要求,19,5、恐惧：与陌生的环境有关,目标 病人不感到恐惧措施：1、耐心向病人做好ICU环境介绍2、多巡视病房关心病人，做好心理护理了解病人的需要3、做护理操作前，护士做好必要的解释工作，减少病人的疑虑，取得其配合评价：病人心情放松，能积极配合,20,6、舒适的改变：疼痛，与手术切口胸部置引流管有关,目标 病人疼痛得到缓解，自述疼痛减轻措施：1、分散病人的注意力：看电视、听音乐、聊天2、保持安静整洁的环境3、咳嗽或活动时用枕头或用手压住引流处伤口，体位改变时固定好引流管，避免刺激引起疼痛4、避免受凉，以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧 5、耐心询问病人的感受，有无疼痛及不适； 如疼痛剧烈者采用镇痛剂，并配合心理疏导，分散其注意力， 以显著减轻患者痛苦，观察止痛效果评价：病人自述疼痛减轻,21,7、睡眠状态紊乱 与术后伤口疼痛，舒适度的改变有关,目标 病人取得休息和活动的最佳平衡 措施：1、给病人提供一个安静整洁舒适的环境，光线柔和，利于休息和放松2、工作人员在执行各项操作时要做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻3、尽量减少白天睡眠时间，休息前可听一些轻音乐，愉悦心情有助于睡眠4、遵医嘱根据病情使用镇静药物和止痛药物辅助睡眠评价：病人白天适量活动，晚上休息质量较好,22,8、营养失调 低于机体的需要量,目标 病人体重逐渐增加，达到正常体重措施：1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划4、根据病人的病因制定相应的护理措施5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境评价：病人体重有所增加,23,9、潜在护理诊断 潜在并发症：心输出量减少，心律失常，血栓形成，有感染的危险等,9-1 心输出量减少措施：1、 密切观察血压及尿量的变化，适当的补充晶体和胶体，保证血容量的稳定2、控制心率失常的发生3、遵医嘱使用加强心肌收缩的药物,24,潜在并发症,9-2 心律失常措施：1、密切观察心电图的改变，若有异常及时报告医生做好处理2、监测电解质的变化，维持水，电解质的平衡3、遵医嘱使用抗心律失常药物,25,潜在并发症,9-3 血栓形成措施：1、密切观察病人的神志，意识，瞳孔，运动和感觉，及早发现栓塞2、术后鼓励病人早期床上活动，防止下肢静脉血栓的形成3、遵医嘱术后及时监测凝血酶原时间，使用抗凝药物，预防血栓的形成,26,潜在并发症,9-4 有感染的危险措施：1、严格无菌操作和消毒隔离制度; 2、加强营养，给予营养丰富的易消化的饮食，增加体质,限制探视; 3、做好呼吸道相关护理,防止VAP发生,加强各种管道护理; 4、密切观察患者伤口情况,观察引流液的性质,遵医嘱给与抗菌素； 5、定时测量体温,27,潜在并发症,评价：患者术后恢复较好，无心输出量减少，感染等并发症的发生,28,五 出院指导,1、出院后继续按时按量服用医生所开的各种药物，尤其是抗凝药物2、预防感染，尤其呼吸道炎症、牙周炎、皮肤疖肿、泌尿系感染等。一经发现应及时控制。对不明原因的间歇或持续性发热，不可乱投医，乱用抗菌素。应及时来院就诊，以免延误治疗。3、出院后以休养适当活动为主，保持精神愉快，心情舒畅，乐观自信。三个月后去医院检查，如心功能恢复满意，体质良好，则可逐步恢复劳动和工作，至于劳动强度则以不感劳累和心慌气短为宜。36个月之后，绝大多数病人能从事正常体力活动和工作。少数术前心功能极差，手术时机较晚的患者术后虽有明显改善，但也只能从事轻体力工作。4、饮食方面：应给予心脏瓣膜置换术后病人高热能、高蛋白、高维生素饮食，营养要丰富，食物多样化。对食欲差的病人，要鼓励其多进食，可给予助消化开胃药。菠菜、白菜等含纤维素丰富的食物可影响抗凝效果。每天的食量要保持稳定。不要吃太咸的食物，盐分过多可使血压升高，加重心脏负担。少食脂肪多的肉类、黄油。,29,二 风湿性心脏病相关理论基础,定义病因分型临床表现辅助检查治疗原则,30,定义： 风湿性心脏病是急性风湿热侵犯心脏所遗留的慢性心脏病变，以心脏瓣膜受损为特征，目前在我国仍相当多见。,31,病因： 风湿性心脏病发病原因与生活环境寒冷，潮湿以及上呼吸道感染引起的扁桃腺炎、咽炎等疾病有关。溶血性链球菌感染后，链球菌及其代谢产物引起机体免疫反应，导致心脏产生急性非化脓性的炎症变化，造成心脏损害。,32,分型,风湿性心脏病是甲组乙型溶血性链球菌感染引起的病态反映的一部分表现。它在心脏部位表现的病理变化主要发现生生在心脏瓣膜部位。病理过程如下：1、炎症渗出期2、增殖期3、瘢痕形成期,33,慢性风湿性心脏病可累及数个瓣膜。临床上最常见的是单独二尖瓣病变，约占70，次之为二尖瓣合并主动脉瓣病变约占25，单独主动脉瓣病变约占23，三尖瓣或肺动脉瓣病变则多与二尖瓣或主动脉瓣病变合并存在。,34,症状 在病变早期，可通过代偿功能，心脏尚能维持其正常的功能状态；如果代偿功能失调，不论狭窄或关闭不全，均可造成血流动力的改变便出现心力衰竭的一系列临床表现，劳力性气促伴咳嗽，为最早症状。,35,症状 但当心脏瓣膜损害严重，影响到心脏功能时，则可产生种种症状，如劳累后觉心跳，气促，头晕，胸闷，咳嗽，咯血丝痰等，严重时可出现心力衰竭，出现呼吸困难，端坐呼吸，夜间不能平卧，浮肿，腹胀，腹水，肝、脾肿大等。,36,体征 二尖瓣返流（mitral regurgitation,MR）时，可在心尖部闻及全收缩期持续或吹风样杂音，并向腋下传导，还可能出现第二心音分裂和舒张期流入性杂音。 二尖瓣狭窄（mitral stenosis，MS）的心脏体征较多。纤维化的二尖瓣瓣页突然紧绷会产生开瓣音，但随着瓣膜狭窄的加重和活动幅度的下降，开瓣音会逐渐减弱。由于心房收缩增加了血流量，从而产生了杂音收缩期前加强；而一旦发生了房颤，收缩期前加强就会消失。二尖瓣脱垂（mitral valve prolapse,MVP）时，收缩中晚期喀喇音要比二尖瓣返流体征更具有易变性。,37,辅助检查,胸部X线对评价瓣膜性心脏病造成的生理影响十分有帮助。心电图用于评价患者心律失常情况，例如心房异位起搏点和房颤，以及评估特异性的心脏扩大和肥厚。经胸超声心动图，是评估瓣膜性心脏病及心脏功能极好的筛查工具。M型和二维超声的联合应用，可以实时评估心腔大小、心壁厚度、瓣膜表现及瓣叶运动情况。此外，彩色多普勒超声的应用可以快速评价狭窄程度及返流量。,38,心脏彩超正常值,项目名称： 内径(mm) 部位名称 厚度（ mm）左房 LA 35室间隔IVS 70mmHg,39,心脏彩超正常值,左室功能（LVEF）正常：50% 轻度降低：40-50 中度降低：30-40 重度降低：40岁 7613ms E波减速时间：（EDT） 19932ms A峰E峰流速比值：EA 1,40,治疗原则,目前风湿性心脏瓣