内耳眩晕症病历

溆浦县岗东乡卫生院病历纸溆浦县岗东乡卫生院病历纸 姓名 性别 年龄 病室 床位 住院号 入院记录一 姓名 吴章忠 婚况 已婚 性别 男 职业 农民 年龄 63 岁 籍贯 溆浦 民族 汉 住址 西湖 1 组 入院时间 2012 09 08 记录时间 2012 09 08 病史陈述者 患者本人 可靠程度 认为可靠 主诉 眩晕 呕吐 2 天 现病史 患者昨晚无明显诱因出现眩晕 头痛 伴恶心欲吐 不敢睁眼 不敢活动 动则眩晕更剧 静卧则稍缓 面色苍白 皮肤湿冷 为求进 一步治疗 由家属用摩托车送入我院治疗 病后神清楚 精神极差 既往史 既往有 低血钾 病史 无 结核 肝炎 伤寒 等传染病 史 无手术 外伤史 无输血 药物过敏史 预防接种史不详 个人史 出生本地 无长住外地史 无特殊环境 毒物接触史 婚育史 22 岁结婚 生 2 女 爱人及子女均健 家族史 家族中无特殊病史可询 体格检查 T 36 5C P 73 次 分 R 19 次 分 BP 115 60mmHg 溆浦县岗东乡卫生院病历纸溆浦县岗东乡卫生院病历纸 姓名 性别 年龄 病室 床位 住院号 入院记录二 发育正常 营养中等 神志清楚 精神较差 面色苍白 低头闭目 皮 肤湿冷 不敢活动 表情痛苦 检查合作 全身皮肤及巩膜无黄染 未 见皮疹和出血点 浅表淋巴结不肿大 头颅五官无畸形 双侧瞳孔等 大等圆 对光反射灵敏 耳乳突无压痛 鼻中隔无偏曲 无鼻翼煸动 鼻腔内无分泌物 鼻旁窦无压痛 咽无充血 扁桃体无肿大 颈软 颈 静脉未见明显充盈 气管居中 甲状腺不肿大 胸廓形态正常 触无异 样 叩呈清音 双肺呼吸音清淅 未闻及干湿性罗音和痰鸣音 心前区 无隆起 心界不大 心尖博动位于第五肋左锁骨中线内 0 5cm 处 心 率 73 次 分 律齐 未闻及明显杂音 舟状腹 未见胃肠型及蠕动波 全腹软 未扪及包块 上腹部稍有压痛 胆囊点和麦氏点无压痛和反 跳痛 肝脾肋下未扪及 双肾区无叩痛 二阴未查 脊柱及四肢未见明 显异常 生理反射可 未引出神经系统病理反射 辅助检查 缺 入院诊断 内耳眩晕症 溆浦县岗东乡卫生院病历纸溆浦县岗东乡卫生院病历纸 姓名 性别 年龄 病室 床位 住院号 病程记录一 2012 9 8 7 00 一 病例特点 1 患者吴章忠 男 63 岁 病程 2 天 2 突然出现眩晕 头痛 伴恶心欲吐 不敢睁眼 不敢活动 动则眩晕更 剧 静卧则稍缓 面色苍白 皮肤湿冷 3 既往有 低血钾 病史 4 体查 T 36 5 P 73 次 分 R 19 次 分 BP 115 60mmHg 神志清楚 精神较差 面色苍白 低头闭目 皮肤湿冷 不敢活动 表情痛苦 双肺 呼吸音清淅 未闻及干湿性罗音和痰鸣音 心率 73 次 分 律齐 未闻 及明显杂音 腹部 双肾区无叩击痛 双下肢无水肿 5 辅助检查 缺 二 初步诊断 内耳眩晕症 三 诊断依据 1 患者吴章忠 男 63 岁 病程 2 天 2 突然出现眩晕 头痛 伴恶心 欲吐 动则眩晕更剧 静卧则稍缓 3 神志清楚 精神较差 面色苍白 低头 闭目 皮肤湿冷 不敢活动 表情痛苦 双肺呼吸音清淅 未闻及干湿性罗音 和痰鸣音 心率 73 次 分 律齐 未闻及明显杂音 腹部 双肾区无叩击痛 双下肢