跟骨关节内骨折的分型与治疗

跟骨关节内骨折的分型与治疗,菏泽市立医院创伤骨科 韩哲,概述,最常见的跗骨骨折约占全部骨折的2%,解剖跟骨后面观,a: 跟骨结节；d: 距下关节后部；f: 跟骨 - 距骨颈关节的内侧面；g: 载距突；k: 外侧皮质；m: 内侧皮质。,跟骨内面观,a: 跟骨结节；b: 前凸；d: 距下关节后部；f: 跟骨 - 距骨颈关节的中间关节面；g: 载距突；h: 拇长屈肌腱沟；m: 内侧皮质。,跟骨外侧面观,a: 跟骨结节；b: 前凸；c: 跟骰关节；d: 距下关节后部；e: 跗骨窦；f: 跟骨 - 距骨颈关节的中间面；f: 跟骨 - 距骨颈关节前关节面；i: 骨间韧带；k: 外侧皮质,跟骨上面观,a: 跟骨结节；b: 前凸；c: 跟骰关节；d: 距下关节后部；e: 跗骨窦；f: 跟骨 - 距骨颈关节的中间面；f: 跟骨 - 距骨头关节的前面；g: 载距突；i: 骨间韧带；k: 外侧皮质；m: 内侧皮质； nn: 主要骨折线。,创伤机制及分型（关节内骨折）,骨折块的移位特点,骨折线顺序,分型,基于平片 注重Bohler角，以Essex-Lopresti(1952)为代表：舌型关节塌陷型,舌型,关节塌陷型,Essex-Lopresti分型 型。,骨折未累及距下关节, 包括跟骨结节骨折和累及跟骰关节的骨折。,Essex-Lopresti分型 型,骨折累及距下关节, 其原始骨折线多经过距下关节后半部或内侧部。根据型骨折继发性骨折线的走向, 又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。根据骨折移位程度又可将这两种类型的关节内骨折分为度。,Essex-Lopresti分型 型 度舌型骨折继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部 舌型骨折，暴力通过距下关节, 产生原始骨折线。,Essex-Lopresti分型 型 度舌型骨折继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧, 舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。 舌形骨折, 继发性骨折线走向跟骨结节后缘, 移位不明显。,Essex-Lopresti分型 型 度舌型骨折继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧, 舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。 舌形骨折, 骨片前端陷入跟骨体松质骨内, 后端上翘, 骨折块分离移位。,Essex-Lopresti分型 型 度关节面塌陷形骨折继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。 塌陷形骨折, 继发性骨折线经过体部走向关节后面, 无明显移位。,Essex-Lopresti分型 型 度关节面塌陷形骨折。继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。 塌陷形骨折, 关节面骨片移位, 陷入跟骨体松质骨内。,Essex-Lopresti分型 型 度关节面塌陷形骨折。继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。 塌陷形骨折，原始骨折线处分离。,跟骨骨折的临床分型Typing of calcaneus fractures,Sanders 分型方法。于1990年由Sanders提出。这种分型主要反映了跟骨后关节面的损伤程度,被证明对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。基于冠状位和轴位CT表现,根据后关节面骨折的情况,将跟骨关节内骨折分为四大类型。,分型基础： 在距骨下关节面的最宽处 ,距骨被两条线分为相等的三个柱。这两条线与位于后关节面内侧缘内侧的第三条线把后平面分成潜在的三块:内侧、中央与外侧块。这三块与载距突包含了四块潜在的关节骨块。,Sanders 分型型: 跟骨后关节面为两部分骨折, 移位2 mm, 根据原发骨折线的位置又分为A、 B 和C 型。,Sanders 分型型: 跟骨后关节面有两条骨折线, 为三部分移位骨折, 又分AB、BC及AC三个亚型。各亚型均有一中央塌陷骨折块;,Sanders 分型型: 跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折, 包括严重的粉碎性骨折。,临床评价,影像学评价局部软组织条件评价,X线（侧位）,影像学评价,Bhlers 角：评价跟骨高度和关节压缩情况；Gissanes 角：评价跟骨前、中和后关节面的相对位置改变。,X线（轴位）,CT（冠状位、矢状位、水平位）,局部软组织条件准备,皮肤褶皱试验阳性。皮肤的皱纹是手术可以进行的良好指标，通常出现张力性水泡后，手术前8-14天的延迟可3周后由于骨折愈合手术难度增加。,1.跟骨的长度（轴长和水平长）：缩短明显,涉及距下关节跟骨骨折的手术指征：,2.跟骨的宽度：增加1cm,3.跟骨的高度降低1.5cm,4. Bohlers angle：缩小15、消失或反角,5.Gissanes angle：缩小90,6.跟骨距下关节不平整：骨块移位2mm,7.跟骰关节不平整：骨折块或间隙2mm,8.伴有的跟骨周围的脱位：跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关节面的脱位或半脱位,9.跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道。,10.跟骨的轴线有明显的内外翻：大部分发生的是内翻。成角15,11.跟骨粗隆有明显的外翻,切口的选择-就近和微创的原则,切口周围皮肤血供,足外侧皮肤软组织的血供主要由腓动脉穿支提供，尤其值得注意的是，皮肤的血供直接来自其深层的软组织。足跟脂肪垫则由胫后动脉内侧分支滋养,合理切取皮瓣,紧贴骨表面锐性剥离，避免应用骨膜剥离子剥离、避免应用电刀切取。,合理掀开皮瓣,克氏针 VS 拉钩动态牵开,2012年AA0S（美国骨科医师协会）年会获奖壁报：克氏针持续牵开较拉钩动态牵开伤口并发症发生率高2.9倍,缝合方式,推荐 Allgwer-Donati 法缝合创口。外侧皮缘下放置引流，防止形成术后血肿。,缝合方式,两边向中间，分层缝合，关闭伤口。最好不要用7号线，长边距，大张力缝合伤口，这样不仅可能扎到足外侧动脉弓，较大的张力对缝线下方软组织的血运影响也较大,如何复位？,跟骨骨折治疗不仅要恢复跟骨长度、宽度、高度，后关节面及后足力线，同时还应尽量重建跟骨三维立体解剖形态。,如何恢复跟骨的宽度,1.首先取出塌陷的跟骨后关节面外侧骨块,如何恢复跟骨宽度,复位可以用大点状复位钳、丝氏针、克氏针等作为把手，牵引、内压、旋转的用力方向调节跟骨结节骨块恢复跟骨宽度。,如何恢复跟骨的宽度,3.如果上述方法复位不理想，可以通过直接撬拨复位，然后用克氏针临时固定,如何恢复跟骨的高度？,牵,如何恢复跟骨的高度？,术中注意生理性足跟外翻角的恢复,如何判断跟骨高度恢复情况？,1.克氏针临时固定后可用手指触摸跟骨上方跟骨倾斜度恢复的情况、骨折端复