肿瘤概论

1,肿瘤病理概论,基础医学院病理学系 张 文 敏,2, 肿瘤的概念 肿瘤的形态与结构 肿瘤的生长与发展 肿瘤的病理学诊断,3,第一节 肿瘤的概念, 机体在各种致瘤因素作用下，局部组织细胞 在基因水平上失去了对其生长的正常调控， 导致克隆性异常增生而形成的新生物 异常形态、代谢和功能，失去分化成熟能力 生长旺盛，具有相对自主性，致瘤因素不再存在 仍能持续性生长,4,肿瘤性增生 非肿瘤性增生, 单克隆性 多克隆性 异常形态、代谢和功能 正常 不能分化成熟 分化成熟 生长旺盛 有一定限度 相对无限制性 原因消除即停止 与机体不协调 属正常细胞更新 防御性、修复性 有害无益 对机体有利,5, 肿瘤的概念 肿瘤的形态与结构 肿瘤的生长与发展 肿瘤的病理学诊断,6,第二节 肿瘤的形态和结构, 肉眼观 多样，一定程度上反映良恶性 数目 1数百个 大小 微小165Kg 形状 依部位而不同 颜色 多灰白，有特殊 硬度 实质的性质，实质/间质 包膜 良、恶性,7, 体 积 隐匿癌 发生转移后微小原发灶方被发现 甲状腺癌 13mm 乳腺癌 2mm 潜伏癌 体积微小且毫无症状 器官切除或尸检时镜下发现 前列腺癌,8,粘膜原位癌：镜检发现 椎管内：空间受限，良恶性均小 腹膜腔：可大到165Kg 体积度量 长宽高（CM）,9, 肿瘤的组织结构实质+间质 * 实质是肿瘤细胞的总称 * 肿瘤的主要成分及特异性成分 * 决定肿瘤的生物学特征及其特殊性 * 组织来源、分类、命名、良恶性判断 及组织学诊断的主要依据,10,肿瘤组织的排列方式, 上皮性肿瘤的排列方式, 非上皮性肿瘤的排列方式,11,上皮性肿瘤常见排列方式,腺管状,腺泡状,乳头状,栅栏状,筛 状,条索状,梁 状,癌 巢,菊形团,丛 状,12,非上皮性肿瘤常见排列方式,栅栏状 瘤细胞及其纤维平行排列如栅 队列式 神经鞘瘤编织状 瘤细胞及其纤维纵横交错 穿插编织，有如苇席 纤维瘤 平滑肌瘤,13,漩涡状 瘤细胞核及纤维围绕呈波纹状分层排列 脑膜瘤放射状 瘤细胞核及纤维自中心或血管向外放射 皮肤隆突性纤维肉瘤网 状 瘤细胞彼此分散，以突起相互吻合成网络 粘液瘤 生殖细胞肿瘤,14,腺泡状 似上皮性肿瘤的腺泡状排列 无基底膜包绕 腺泡状软组织肉瘤丛 状 同上皮性肿瘤的丛状排列 神经纤维瘤,15,肿 瘤 的 间 质（stroma，mesenchyma）* 不具特异性* 支持和营养实质,限制肿瘤生长 * 生长快者血管较丰富而结缔组织较少* 生长慢者间质血管则较少* 间质内单个核细胞浸润（免疫反应）,16,间 质 成 分 血管 淋巴管 神经 残留及新生 结缔组织 细胞成分：固有、浸润（炎症细胞） 细胞间物质：纤维、基质,17,肿瘤的异型性-Atypia 在细胞形态和组织结构上，与来源的 正常组织不同程度的差异性 反映成熟程度-分化程度，相似程度 诊断肿瘤及确定良恶性的主要依据,18, 良性肿瘤细胞异型性不明显 诊断有赖于其组织结构的异型性 恶性肿瘤的组织结构异型性明显 瘤细胞与间质的关系更为紊乱 失去正常的排列结构/层次/极向,结构异型性,19,细胞的异型性 良性瘤细胞异型性小 恶性瘤细胞常具高度异型性,瘤细胞多形性,核多形性,胞质改变,20,（1）瘤细胞的多形性 瘤细胞形态及大小不一致 恶性瘤细胞一般比正常细胞大 出现瘤巨细胞 tumor giant cell 未分化瘤细胞较正常小而圆 大小较一致 不呈多形性 明显幼稚性,21,（2）核的多形性 瘤细胞核的大小、形状及染色不一 核大深染，染色质堆积核膜下，核质比增大 核仁肥大，数目增多 出现不对称性、多极性及顿挫性等 病理性核分裂像,22,（3）胞质的改变核蛋白体增多而多呈嗜碱性异常分泌物和代谢产物 激 素 粘 液 糖 原 脂 质 角蛋白 色 素,23, 实质细胞产生的分泌物或代谢产物 判断来源 骨肉瘤骨基质 软骨母细胞瘤软骨基质 肝细胞癌胆汁 B细胞淋巴瘤.Ig 胃肠道腺上皮肿瘤粘液（印戒细胞）,24,肿瘤组织来源的鉴别,瘤组织结构,瘤细胞形态,特殊染色/IHC,25, 上皮源性 实质与间质分界清楚 癌巢外有网纤包绕 存在细胞间连接，以形成各种排列或 倾向性结构（腺管/乳头状）,瘤组织结构,26, 间叶组织源性实质与间质分界不清不形成癌巢，无网纤包绕无细胞间连接，瘤细胞弥漫分布, 上皮性肿瘤 柱状、立方、多边形 淋巴造血肿瘤 圆形、不规则形 高分化结缔组织肿瘤 梭形 纤维瘤/平滑肌瘤 细胞较肥胖 神经鞘瘤 细胞多细长 未分化肉瘤 圆形、大小一致 胞质少、粘液样基质 软骨母细胞瘤 常位于陷窝中,瘤细胞形态,上皮性肿瘤 圆/椭圆/多边形淋巴造血肿瘤 圆形、有核裂/凹陷高分化间叶组织肿瘤 梭形纤维瘤 核两端尖细平滑肌瘤 核两端钝圆神经鞘瘤 核细长而深染甲状腺癌 毛玻璃状核精原细胞瘤 核圆 染色质线状排列,胞核形态,29,特大瘤巨细胞 横纹肌肉瘤 脂肪肉瘤 恶纤组 肺巨细胞癌 特大核仁 恶性黑色素瘤 R-S细胞 肝细胞癌,网纤染色 鉴别癌与肉瘤；血管内皮瘤/外皮瘤 银染 神经内分泌肿瘤胞质有嗜银颗粒 Masson三色染色 鉴别纤维肉瘤与肌源性肿瘤 纤维-绿色 肌组织-红色 van Gieson染色 纤维-粉红色 肌组织-黄色,染色特点,31,脂肪染色 苏丹III、苏丹IV、油红O、锇酸PTAH染色-深蓝色 可显示横纹，辅助诊断横纹肌肉瘤粘液染色 有助于诊断产生粘液的肿瘤 粘液卡红 过碘酸雪夫（PAS） 阿辛蓝（AB) 高铁二胺 （HID)各种免疫组化染色,32, 肿瘤的概念 肿瘤的形态与结构 肿瘤的生长与发展 肿瘤的病理学诊断,33,癌前病变（preneoplastic conditions）,具有癌变潜在可能性的病变或疾病 如长期存在即有可能转变为癌形态学上主要表现为上皮非典型性增生遗传性和获得性两类,第三节 肿瘤的生长与发展,癌前病变原位癌早浸癌浸润癌,34,常见的癌前状况, 粘膜白斑 鳞状上皮过度增生和过度角化 一定异型性 肉眼呈白色斑块 长期不愈有可能转变为鳞状细胞癌,35, 慢性子宫颈炎和宫颈糜烂(HPV) 宫颈鳞癌, 乳腺增生性纤维囊性变 小叶导管和腺泡上皮增生，导管囊性扩张 导管内乳头状增生者较易发生癌变 结直肠息肉状腺瘤：单发/多发 家族史，遗传性，多发性，恶变多,36, 慢性萎缩性胃炎及胃溃疡 慢性溃疡性结肠炎 结肠腺癌（25） 皮肤慢性溃疡 鳞状细胞癌 肝 硬 化 肝细胞癌 发现明确的癌前状况对预防具有重要意义 但并非所有的癌前状况都必然转变为癌,37,不典型增生（atypia ）,上皮性癌前病变的形态学改变 增生上皮一定程度异型性，不足以诊断癌 层次多，排列乱，极向失 细胞大小不一，形态多样 核大浓染，核质比例增大，核分裂增多,38,上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia, IN),上皮非典型性增生至原位癌的连续病变过程 CIN I-轻度非典型性增生 CIN II-中度非典型性增生 CIN III-重度非典型性增生及原位癌,39,原位癌（carcinoma in situ）,粘膜或皮肤鳞状上皮层内的重度非典型性增生累及上皮全层（CIN III），尚未突破基底膜向下浸润生长者子宫颈、食管、皮肤、乳腺小叶腺泡早期癌，浸润前癌上皮内无血管或淋巴管，不发生转移,40,早期浸润癌微灶浸润；表浅浸润； 镜下浸润 浸润深度不超过基底膜下3-5mm 小滴型单个癌细胞或微小巢 条索型尖爪状、钝圆舌状、条索 （最常见） 团块型团块状癌巢 网状型密集的癌细胞索交织成网 融合型密集浸润融合成大片状,41,侵犯间质 出芽状生长 侵犯包膜 常沿包膜垂直方向向外突起， 可侵出包膜，裂口由纤维组织愈合 侵犯神经 侵入神经束，沿神经束衣间隙扩展并 破坏神经纤维,肿瘤的侵犯方式,42,侵犯表皮 乳腺癌 汗腺癌 黑色素瘤 恶性淋巴瘤侵犯细胞 侵骨骼肌 平滑肌 上皮细胞 神经细胞 侵犯淋巴管 侵犯静脉侵犯腺管 肝癌细胞侵入肝内胆管,43, 恶性肿瘤行为不恶 基底细胞癌 粘液表皮样癌 类癌 皮质旁软骨肉瘤,44, 良性形态恶性行为 复发 浸润 转移 呼吸道内翻性乳头状瘤 尿路上皮乳头状瘤 唾腺多形性腺瘤 甲状腺不典型腺瘤 子宫平滑肌瘤,45, 瘤细胞的分裂繁殖 核分裂的意义 是细胞正常生长繁殖的表现 出现与否及数量多少反映组织的生长 活跃程度 核分裂多不能直接诊断恶性肿瘤,46, 良性 内翻性乳头状瘤 幼年期毛细血管瘤 乳头状瘤基底层,47, 瘤样病变 结节性筋膜炎 增生性肌炎 增生性疾病 宫内膜增殖症 淋巴结反应性增生（滤泡中心）,48, 有些恶性肿瘤核分裂少见或罕见 腺样囊性癌 腺泡状软组织肉瘤 脂肪肉瘤（粘液型） 软骨肉瘤 粘液肉瘤 恶性卵黄曩瘤 ！核分裂少不能排除恶性肿瘤,49, 核分裂出现的部位 鳞状上皮 棘层、表皮层核分裂较基底层意义大 淋巴结 滤泡外核分裂较滤泡内意义大,50, 不同肿瘤意义不同 纤维肉瘤，隆突性纤维肉瘤 MF1/10HPF（恶性） 平滑肌肉瘤子宫MF5/10PHF（恶性） 胃肠道MF2/10PHF（恶性） 结节性筋膜炎-MF多 （良性）,51, 病理性MF：意义重大，高度异型 多极性 三极（三岔形） 四极（十字架形） 五极（海星状） 不对称性 分裂后期染色体被分割成不均匀两组 顿挫性（流产型） 进程障碍，染色体退化、崩解 部分与血供不足有关,52, 肿瘤的概念 肿瘤的形态与结构 肿瘤的生长与发展 肿瘤的病理学诊断,53, 确定肿瘤的诊断 明确组织来源 确定肿瘤的性质和范围,肿瘤的病理学诊断,54,1肿瘤细胞病理学诊断 体液涂片检查 胸腹水 尿液 脑脊液,55,管腔分泌物检查 宫颈涂片 痰液涂片 乳头液涂片 气管镜刷检 细针穿剌检查 （FNA）,56,2肿瘤组织病理学诊断 内镜组织检查 胃镜活检 肠镜活检 气管镜活检 膀胱镜活检 腹腔镜活检,57,手术标本组织检查 冷冻切片诊断 石蜡切片诊断,58,3肿瘤免疫组织化学诊断抗原与抗体的特异性结合检测肿瘤细胞中未知的抗原和抗体,59,4肿瘤超微病理学诊断确定肿瘤细胞的分化程度鉴别肿瘤的类型研究肿瘤组织发生,60,5定量病理学诊断 流式细胞术瘤细胞DNA含量的检测肿瘤细胞动力学研究良性病变多为二倍体恶性肿瘤多为非整倍体或多倍体,61,图像分析技术肿瘤细胞核形态参数测定(DNA含量) 区别癌前病变与癌 良性和恶性肿瘤 肿瘤病理分级 判断肿瘤预后,62,6肿瘤分子病理学诊断 原位分子杂交 原位PCR 基因重排 DNA测序,肿瘤病理诊断基本思路和步骤,低倍,高倍,避免遗漏组织 结构有无异常 有无特殊结构,？,注意观察有无病变部位的正常组织结构,明确发生部位 对照有无异常 缩小思考范围,注意观察病变周边,细胞保存相对较好 周边浸润或边界情况,组织起源？,良性抑或恶性？,是肿瘤吗？,作出诊断之前，需明确回答以下问题,是否肿瘤？,与发生部位正常组织有差异?组织结构、细胞和间质改变细胞密度有无增加？程度如何？需注意炎症可伴有明显的纤维组织增生炎症可导致上皮增生和异型性如胃、食道、膀胱等病变内有无炎细胞成分,细胞丰富程度,有无异型性 核分裂像情况 有无坏死 间质丰富程度和性质 边缘和包膜 有无浸润转移,良恶性诊断为重中之重需十分慎重！,形态似良性的恶性病变,乳腺纤维瘤病样化生性癌乳腺小管癌 高分化软骨肉瘤（特别是长骨） 细支气管肺泡腺癌其他（各系统、器官均有）,形态似恶性的良性病变,不典型腺瘤性增生-细支气管肺泡癌奇异性平滑肌瘤-平滑肌肉瘤骨痂-骨肉瘤传单-大细胞淋巴瘤甲状腺滤泡性腺瘤-微浸润型滤子宫内膜异位-转移癌巨细胞修复性肉芽肿-骨巨细胞瘤,组织起源（更多地称为分化）,上皮起源或分化 间叶起源或分化 神经外胚层起源或分化 淋巴造血系统起源或分化 来源或分化不明,细胞学特点组织结构特点间质特点成分（单一或混合存在）免疫组化表型特点年龄、部位、影像学特点,判断组织起源必须使用的六要素,细 胞 核 核 仁 细 胞 质,1 细胞学特点,小细胞核,小细胞性淋巴瘤各种母细胞瘤（NB、胚横、髓母）神经内分泌肿瘤乳腺小叶癌基底细胞肿瘤大细胞核免疫母细胞性淋巴瘤腺上皮发生的低分化癌生殖细胞肿瘤,核 沟,甲状腺乳头状癌 颗粒细胞瘤 尿路上皮癌 Langerhan细胞组织细胞增生症 软骨母细胞瘤,大核仁,霍奇金淋巴瘤恶性黑色素瘤 分化差的癌 腺泡状软组织肉瘤某些类型的非霍奇金淋巴瘤透明细胞肉瘤,细胞质特点,透明细胞嗜酸性细胞 嗜碱性细胞 胞核偏位 胞质多、少,腺管 实性巢 乳头 列兵样 裂隙 腺泡状 束状 席纹状 弥漫 栅栏样 菊花团,2组织结构特点,管状、乳头、实性巢状、列兵样排列多见于上皮性肿瘤肌上皮肿瘤内分泌器官（甲状腺/胰岛/肾上腺）脑膜肿瘤、滑膜间皮肿瘤,腺泡状结构,腺泡状软组织肉瘤 腺泡状横纹肌肉瘤 副节瘤 腺泡细胞癌,滑膜肉瘤 恶性间皮瘤,裂 隙,3 肿瘤间质特点,肿瘤由肿瘤细胞和间质组成在诊断和鉴别诊断中有重要价值应改变不太重视对间质的观察的习惯,纤维组织或胶原 粘 液 神 经 丝血 窦缺乏间质特殊产物,间质类型,粘液性间质,上皮性肿瘤粘液性囊腺瘤、囊腺癌多形性腺瘤、肌上皮瘤粘液腺癌、粘液表皮样癌腹腔假粘液瘤,富于粘液的间叶性肿瘤,粘液瘤 粘液性肉瘤 良性间叶肿瘤的粘液变性 肉瘤粘液变性 脊索瘤,血窦,神经内分泌肿瘤 腺泡