门脉高压内科治疗传染科崔巍

THANK YOU,门脉高压症的药物治疗,drug treatment of portal hypertension,传染科 崔 巍,概述(Synopsis),门脉高压症（portal hypertension, PH)：由各种原因引起的门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，血管舒缩功能障碍，导致门静脉及其属枝压力升高。临床表现：脾肿大，食管-胃底静脉曲张破裂出血，腹水,门静脉压力(portal pressure),肝静脉压力梯度(hepatic vein pressuse gradiont, HVPG)能够精确反映大部分肝硬化病人的门静脉压力值，是临床实践中评估门静脉压力最常用的参数。正常HVPG10mmHg则为门静脉高压。HVPG增加至1012mmHg时，会发生静脉曲张；HVPG12 mmHg时，会引起曲张静脉破裂出血、腹水等并发症,发病机制（pathogenesis）,Ohm流体力学定律：血管压力（P）=血流（Q）血管阻力（R）门静脉压力=流入血流量流出阻力,两个学说解释：“后向血流学说”（backward flow theory） “前向血流学说” （forward flow theory ）。“后向血流学说”：肝硬化门脉高压始动因素是肝内阻力增加，导致经门脉回流入肝血流受阻，门静脉压力升高。机械性因素：肝小叶结构的改变，假小叶形成，肝窦毛细血管化等导致肝内血管阻力增加，这种变化是不可逆的；动力性因素（30%）：HSC活化，内源性血管活性物质失衡，尤其是内源性NO释放减少，同时缩血管物质活性增加，如ET、a-肾上腺素激活剂（a - adrenaline activator）、血管紧张素II（Angiotensin II）等,发病机制（pathogenesis）,PH早期门静脉阻力升高，血流量减少，而后由于门体侧支循环的形成，门静脉阻力下降，但门静脉高压仍然存在。“前向血流学说” ( forward flow theory )认为肝硬化门脉高压形成之后全身扩血管物质代偿性增加导致高动力循环，表现心输出量增加、外周血管扩张，使回流入门脉的血流量增多。门静脉流出道血流阻力增加是门脉高压症发生的起始因素。而门静脉血流量的增加决定了门静脉高压的持续存在认为在门静脉高压的维持因素中，内脏血流量因素占40%，门静脉阻力因素占60%。,发病机制（pathogenesis）,病理压力,高阻力学说,降低门静脉压力的药物（drugs ）,主要有两类：即血管收缩剂(vasoconstrictors)和血管扩张剂(vasodilators) ，前者主要通过减少门静脉血流量，后者通过降低门静脉肝血管阻力而达到降低门静脉压力的目的。还有一类药物通过降低循环血容量起到降低门静脉压力的作用，但其作用有限，需与上述两类药物合用，才能起到预防出血的作用。其中T1/2短的药物用于治疗急性出血，而T1/2长的药物用于预防出血。,短期降低门静脉压力的药物（drugs for short-term application）,血管收缩药血管加压素及其衍生物：垂体后叶素(pituitrin )、特利加压素（terlipressin ）。生长激素抑制因子及其类似物：生长抑素（somatostatin）、施他宁(stilamin)、奥曲肽（octreotide）。血管扩张药有机硝酸酯类：硝酸甘油（nitroglycerin）。受体拮抗剂：酚妥拉明。血管平滑肌松弛药：硝普钠。,长期降低门静脉压力的药物（drugs for long-term application）,血管收缩药（vasoconstrictors）非选择性受体阻滞剂：1)通过抑制1受体，减少心输出量。2)通过抑制2受体，收缩内脏血管，减少门脉血流量 长效普萘洛尔、普萘洛尔（propranolol）、纳多洛尔 (nadolol)、卡维地洛（同时具有受体阻滞作用）。1受体阻滞剂：氨酰心安、美托洛尔。2受体阻滞剂：ICI-118551,血管扩张药(vasodilators) 有机硝酸酯类：硝酸甘油、消心痛、5-单硝酸异山梨醇酯。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：洛沙坦。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：巯甲丙脯酸。钙通道阻滞剂：硝苯地平、维拉帕米、脑益嗪、汉防己甲素。受体阻滞剂：可乐停、派唑嗪。 5-羟色胺受体阻滞剂：酮色林、利坦舍林。,利尿剂（diuretics）氨体舒酮速尿其他胃复安己酮可可碱中草药（Chinese herbal medicine）,降低门脉高压药物的临床应用（clinical treatment）,急性食管-胃底静脉曲张破裂出血（acute esophageal variceal bleeding）一般治疗：禁食水，监测生命体征限制性容量复苏：补液，输血，使红细胞压积控制在2530，血红蛋白维持在80g/L水平内镜治疗药物治疗：血管加压素+硝酸甘油；特利加压素（terlipressin）；生长抑素或奥曲肽。控制急性出血首选生长抑素或特利加压素，其疗效等同于紧急硬化剂注射，副作用少；特利加压素明显降低病死率。抗生素（antibiotics)：降低感染率和再出血率,初次出血预防（primary prophylaxis）,对于首次胃镜未发现静脉曲张的肝硬化病人建议每23年进行一次胃镜检查，对有轻度静脉曲张的病人，则周期相应的缩短至l2年不推荐在此类病人中使用-受体阻滞剂对于有小静脉曲张（直径5mm)抑制剂能显著降低静脉曲张出血的发生率。与空白对照组相比静脉曲张出血的发生率从25降至15起始剂量：20mg，Bid，逐渐增加，将心率控制在55次分或较基础心率下降2025，即可达到治疗效果硝酸酯类药物：单独使用对防止初次静脉曲张出血无效，因此不推荐在初期预防中单独使用。非选择性受体阻滞剂的应用与内镜下曲张静脉套扎术相比，一级预防的作用总体相当,初次出血预防（primary prophylaxis）,再次出血预防（second prophylaxis）,静脉曲张出血后有很高的再出血概率，短期(6 wk)再出血发生率为30一40，晚期再出血率为32一84，平均为59。因此对所有曾经有出血史的病人都应该接受积极的预防再出血治疗受体阻滞剂既可以将再出血发生率从63降至42硝酸酯类药物（Is5Mn）与阻滞剂联合用于受体阻滞剂效果不佳患者联合内镜治疗：非选择性受体阻滞剂联合EVL是二级预防的最好选择,非选择性受体阻滞剂的注意事项(cautions),哮喘（asthma）心动过缓（bradycardia）注意血压（blood pressure）低血糖（ hypoglycemia）Serste等报告，肝硬化合并顽固性腹水患者应用普萘洛尔的中位生存期仅为50月，而不用普萘洛尔组的中位生存期为200月,药物治疗的前景(