止吐药合理应用

肿瘤患者止吐药物的合理应用,龚婷二0一五年五月,常用止吐药物简介,Contents,引发呕吐的机制,化疗所致呕吐的分类,呕吐防治指南,1,2,3,4,引发呕吐的机制,影响患者的生活质量降低患者的依从性严重者可致水电解质失衡、营养缺乏,化疗所致恶心和呕吐（CINV）的危害,化疗药物及代谢产物,肠细胞受损伤,神经递质释放,肝门静脉,(5HT3受体) 迷走神经,(5HT3受体) CTZ,呕吐中枢,呕吐,外周,中枢,恶心和呕吐机制,化疗药物及代谢产物,感觉、精神因素,5-羟色胺(5-HT3),-氨基丁胺,大麻酚类,乙酰胆碱,多巴胺(D2),呕吐恶心,组胺,P物质(NK-1),内啡肽类,不同神经递质介导的呕吐,化疗所致呕吐的分类,预期性呕吐Anticipatory,急性呕吐Acute,迟发性呕吐 Delayed,具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天,CINV类型,化疗,24小时,突发性呕吐,难治性呕吐,解救性止吐,预防性止吐,治疗失败,治疗失败,高度,2004年意大利佩鲁贾会议达成共识,四个致吐风险组,几乎所有患者( 90%) 存在风险,30%-90%的患者存在风险,10%-30%的患者存在风险,低于10%的患者存在风险,中度,低度,极低度,化 疗 致 吐,化 疗 致 吐,常用止吐药物简介,止吐药物的研发历史,吩噻嗪类 (多巴胺),地塞米松大剂量胃复安 联合疗法预测变量确定,阿瑞匹坦,吩噻嗪类 (多巴胺),地塞米松大剂量胃复安 联合疗法预测变量确定,首个5-HT3受体拮抗剂进一步了解延迟性呕吐地塞米松和5-HT3受体拮抗剂联合疗法,首个NK1受体拮抗剂(P物质拮抗剂),阿瑞匹坦,1960s,1970s,1980s,1990s,2000s,止吐药物分类,通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为：多巴胺受体拮抗剂皮质类固醇苯二氮卓类大麻类抗胆碱能药和抗组胺药5-HT3受体拮抗剂NK-1(P物质)受体拮抗剂,5-HT3受体拮抗剂,作用机理 通过阻断5-HT3受体而发挥止吐作用 高选择性临床常用的5-HT3受体拮抗剂: 第一代5-HT3受体拮抗剂 昂丹司琼 格拉司琼 托烷司琼 多拉司琼 第二代5-HT3受体拮抗剂 alonosetron，帕洛诺司琼,第一代5-HT3受体拮抗剂疗效评价,4种5-HT3受体拮抗剂防治急性呕吐Meta分析,经MEDLINE、CANCERLIT、EMBASE检索纳入44个随机临床试验N=12343名患者按顺铂或非顺铂方案分组比较,K. Jordan,A. Hinke,A. Grothey,et al.Support Care Cancer 2007;15:1023-1033,格拉司琼托烷司琼=昂丹司琼,p=0.018,Meta分析显示：短效5-HT3 受体拮抗剂预防迟发性呕吐收效甚微,Journal of Clinical Oncology, Vol 23, No 6 (February 20), 2005: P1289-1294 2005 American Society of Clinical Oncology.,5-HT3 受体拮抗剂 VS 安慰剂 迟发性呕吐绝对风险降低 8.2%,5-HT3 +地塞米松 VS 地塞米松 迟发性呕吐绝对风险降低 2.6%,5个研究 n=1716,5个研究 n=2240,提示：第一代5-HT3受体拮抗剂的止吐疗效主要发挥在急性期(第1天)对于第2-5天的迟发性呕吐几乎没有作用2.6%，其止吐效力来自地塞米松CR：40-50%，10年前所用的胃复安止吐CR：20-30%目前批准迟发性呕吐适应症的5-HT3受体拮抗剂仅有帕洛诺司琼和NK-1受体拮抗剂,第一代5-HT3受体拮抗剂的特点,第一代5-HT3受体拮抗剂的特点：与5-HT3受体亲和力相似,半衰期均 单一5-HT3受体拮抗剂格拉司琼或昂丹司琼+地塞米松地塞米松单药阿瑞吡坦+地塞米松提高疗效(CR 68%)在具体情况下可采用地塞米松+胃复安或苯海拉明,总 结,CINV的发生主要有2条关键途径和2种关键神经递质5-HT3RA的疗效-第一代与第二代比较阿瑞匹坦是具有高度选择性的NK1受体拮抗剂NCCN指南推荐止吐药三药联合用于高度致吐化疗方案,CINV预防方案,高度致吐化疗方案 D1 三联疗法 (阿瑞吡坦+5-HT3受体拮抗剂+DXM) 劳拉西泮 D2-3 阿瑞吡坦+DXM中度致吐化疗方案 D1 二联疗法 (5-HT3受体拮抗