章 消化系统疾病患儿的护理

,第九章 消化系统疾病患儿的护理,制作：郭小兰,2,本章内容提要,3,本章学习要点,4,4,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,口腔：吸吮吞咽功能、易损伤感染、生理性流涎食管：贲门括约肌较松弛，易发生胃食管反流胃：呈水平位、贲门松、幽门紧、易溢乳呕吐； 胃酸、消化酶分泌少、活性低、易消化不良； 胃容量特点肠：肠活动度大、易发生肠套叠和肠扭转、 肠壁屏障功能弱、易引起中毒和过敏,5,5,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,肝：相对较大、再生力强、不易发生肝硬变、 肝功能不成熟胰腺：胰脂肪酶及胰蛋白酶的活性均较低 对脂肪和蛋白质的消化吸收功能较差肠道细菌：易致菌群失调，引起消化功能紊乱健康小儿粪便：胎粪、母乳喂养儿粪便、 人工喂养儿粪便、混合喂养儿粪便,6,是指口腔黏膜由于各种感染引起的炎症，若病变局限于舌、齿龈、口角亦可分别称为舌炎、齿龈炎和口角炎。,第二节 口炎,定 义,7,本病多见于婴幼儿，可单独发病或继发于急性感染、腹泻、营养不良、维生素B或C缺乏等全身性疾病。 感染大多数由病毒、细菌、真菌引起，不注意食具及口腔卫生或各种疾病导致机体抵抗力下降等因素均有利于口炎的发生。,发病情况,8,口炎,9,又称雪口病，为白色念珠菌感染所致。,一、鹅口疮,10,临床表现,口腔黏膜表面覆盖白色乳凝块样小点或小片状物，略高于黏膜表面。最常见于颊黏膜，其次是舌、齿龈、上腭，重症可蔓延到咽、喉、食管、气管等。可融合成片，不易拭去，强行擦拭剥离时，局部黏膜潮红、粗糙，可有溢血。患处不痛、不流涎、不影响进食，一般无全身症状。重症患儿可伴有低热、拒食、吞咽困难。取少许白膜放玻璃片上加10%氢氧化钠一滴，在显微镜下可见真菌的菌丝和孢子。使用抗生素可加重病情。,11,治疗要点,保持口腔清洁,其他,12,为单纯疱疹病毒型感染所致。,二、疱疹性口腔炎,13,临床表现,起病时有发热，体温可达3840，齿龈红肿，触之易出血。在口腔黏膜上出现单个或成簇的小疱疹，直径约2mm，周围有红晕，迅速破溃后形成浅表溃疡，表面覆盖黄白色膜样渗出物，多个小溃疡可融合成大溃疡。常见于齿龈、口唇、舌和颊黏膜，有时可累及软腭和咽部。由于疼痛明显，患儿可表现拒食、流涎、烦躁，颌下淋巴结肿大，有压痛。病程约12周，体温在35天后恢复正常，淋巴结肿大可持续23周。,14,鉴别诊断,本病须与疱疹性咽峡炎相鉴别：后者多由柯萨奇病毒引起，常发生在夏秋季。疱疹主要主要分布在咽部和软腭，有时可见于舌，但不累及牙龈和颊黏膜。,15,保持口腔清洁,对症治疗,治疗要点,16,护理评估,护理诊断,护理措施,口炎的护理,17,口炎的护理,18,护理诊断,1. 口腔黏膜改变 与口腔感染有关。,2. 疼痛 与口腔黏膜炎症、溃疡有关。,3. 体温过高 与口腔感染有关。,19,护理措施,口腔护理,正确涂药,发热护理,健康教育,饮食护理,20,护理措施,1. 口腔护理 鼓励患儿多饮水，进食后漱口，保持口腔黏膜湿润和清洁。对流涎者，及时清除分泌物，保持皮肤清洁干燥，以免引起皮肤湿疹和糜烂。用2%碳酸氢钠溶液或3%过氧化氢溶液清洁口腔后涂药，年长儿可用含漱剂。,21,护理措施,2. 正确涂药 涂药前应先将纱布或干棉球放在颊黏膜腮腺管口处或舌系带两侧，以隔断唾液；然后用干棉球将病变部位表面吸干后再涂药；涂药后嘱患儿闭口10分钟，然后取出纱布或棉球，注意不可立即漱口、饮水或进食。,22,护理措施,3. 饮食护理 供给高热量、高蛋白、富含维生素的温凉流质或半流质饮食，避免摄入刺激性食物。对因疼痛影响进食者，可在进食前局部涂抹2%利多卡因。对不能进食者，可静脉补充或给予肠道外营养，以确保能量与液体的供给。患儿使用的食具应煮沸消毒或压力灭菌消毒。,23,护理措施,4. 发热护理 密切观察体温变化，体温超过38.5时，给予松解衣物、放置冷水袋或冰袋等物理降温，必要时给予药物降温。5. 健康教育 向家长介绍有关口炎发生的原因及护理方法。指导食具专用，注意隔离，做好清洁消毒工作。纠正小儿吮指、粗暴擦拭口腔等不良习惯，培养其进食后漱口、早晚刷牙的卫生习惯。宣传均衡营养对提高机体抵抗力的重要性，避免偏食、挑食，培养良好的饮食习惯。,24,第三节 小儿腹泻,25,又称腹泻病，是由多病原、多因素引起的以大便次数增多及大便性状改变为特点的一组临床综合征。严重者可引起脱水和电解质紊乱。,第三节 小儿腹泻,概 念,26,年龄：6个月2岁， 1岁者约50%。季节：四季均可发病， 病毒性秋末、春初， 细菌性夏季， 非感染性腹泻各季节。,发病情况,27,28,消化系统发育不成熟,生长发育快,机体防御功能差,肠道菌群失调,病因-易感因素,人工喂养,29,病因-感染因素,肠道内感染：病原体经粪-口途径传播,30,流行及分布,引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布,From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.,发达国家,欠发达国家,31,肠道内感染,病毒,细菌,真菌,寄生虫,轮状病毒星状和杯状病毒埃可病毒柯萨奇病毒,致腹泻大肠埃希菌，分5组；其次为空肠弯曲菌和耶尔森菌,白色念珠菌曲霉菌毛霉菌,蓝氏贾第鞭毛虫阿米巴原虫隐孢子虫,32,肠外感染引起肠功能紊乱,病原菌直接感染肠道,直肠局部激惹,肠道外感染,中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、泌尿系统及皮肤感染时，可发生腹泻。,33,抗生素相关性腹泻,34,病因-非感染因素,35,肠腔内电解质分泌过多。,炎症所致的液体大量渗出。,渗出性腹泻,肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。,渗透性腹泻,发病机制,分泌性腹泻,肠道运动功能异常。,肠道功能异常性腹泻,36,病毒性肠炎发病机理,37,38,侵袭性细菌直接侵入小肠、结肠肠壁,肠黏膜发生炎性病变,充血、水肿、炎细胞浸润、溃疡、出血,菌痢样大便,细菌还可产生肠毒素,结肠由于炎症不能充分吸收来自小肠的液体,水样腹泻,侵袭性肠炎的发病机制,39,饮食不当引起腹泻发生机理,40,急性腹泻（2周） 迁延性腹泻（2周2月） 慢性腹泻（2个月）,临床表现,分类,41,临床表现-轻型腹泻,多由饮食因素或肠道外感染引起。以胃肠道症状为主。 大便次数增多，一般每天在十次以内，每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。一般无脱水及全身中毒症状。,42,临床表现-重型腹泻,胃肠道症状： 腹泻频繁，每日大便十余次至数十次，多为黄绿色水样或蛋花汤样便，量多，可有少量黏液；常伴有呕吐、腹痛、腹胀、食欲不振等。水、电解质和酸碱平衡紊乱症状：主要有脱水、代谢性酸中毒、低钾血症及低钙、低镁血症。全身中毒症状：发热，体温可达40，烦躁不安、精神委靡、嗜睡甚至昏迷、休克等。,43,常见肠炎的临床特点-轮状病毒性肠炎,好发于秋季（秋季腹泻）常伴有上呼吸道感染症状、呕吐大便水样或蛋花汤样, 无腥臭味常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱大便镜检偶见白细胞自限性疾病，病程约38天,44,常见肠炎的临床特点-产毒性细菌引起的肠炎,夏季较多见。大便蛋花汤样或水样，混有黏液。重者有发热、脱水、酸中毒及电解质紊乱。大便镜检无白细胞。为自限性疾病，自然病程37天。,45,常见肠炎的临床特点-侵袭性细菌引起的肠炎,与菌痢较难鉴别夏季较多见。可排出菌痢样黏液脓血便，有腥臭味。常伴有恶心、呕吐、腹痛和里急后重。常有严重的全身中毒症状如高热、意识改变甚至休克。大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞。,46,常见肠炎的临床特点-侵袭性细菌引起的肠炎,空肠弯曲菌肠炎：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎。鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：分胃肠炎型和败血症型，新生儿和1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行，可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。,47,常见肠炎的临床特点-出血性大肠杆菌肠炎,开始为黄色水样便，后转为血水便，大便有特殊臭味。大便镜检有大量红细胞，无白细胞。,48,常见肠炎的临床特点-抗生素诱发性肠炎,金黄色葡萄球菌性肠炎继发于大量口服广谱抗菌素激素之后。大便为暗绿色似海水样，量多有黏液，少数为血便。伴有全身中毒症状甚至休克。大便镜检有大量脓细胞及G+球菌，培养有葡萄球菌生长。,49,常见肠炎的临床特点-抗生素诱发性肠炎,伪膜性小肠结肠炎由梭状芽孢杆菌引起。大便呈黄绿色水样便，可有伪膜排出，可有大便带血。真菌性肠炎多由白色念珠菌引起 。大便呈黄色稀便，泡沫较多带有黏液，可见豆腐渣样细块。常伴鹅口疮。大便镜检有真菌孢子和菌丝。,50,不同病原腹泻病临床特点,51,迁延性腹泻和慢性腹泻,多与营养不良和急性期未彻底治疗有关。以人工喂养儿、营养不良儿多见。腹泻迁延不愈，病情反复，大便次数和性状极不稳定，严重时可出现水电解质紊乱。营养不良与腹泻互为因果，最终引起免疫功能低下，继发感染，导致多脏器功能异常。,52,营养不良,腹泻,营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环,53,生理性腹泻,多见于6个月的婴儿。外观虚胖，常有湿疹。生后不久即泻,除大便增多外，无其他症状，不影响生长发育。添加辅食后,大便逐渐转为正常。可能为乳糖不耐受的一种特殊类型。,54,辅助检查,大便常规,病原学检查,血液生化,其他,55,治疗要点,调整饮食不提倡禁食,预防和纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡,合理用药控制感染,加强护理对症治疗预防并发症,56,治疗要点,57,护理评估,护理诊断,护理措施,小儿腹泻的护理,58,59,护理诊断,1.体液不足 与腹泻、呕吐致体液丢失过多和摄入不 足有关。,2.体温过高 与肠道感染有关。,3.有皮肤完整性受损的危险 与大便次数增多刺激臀 部皮肤有关。,4.营养失调 低于机体需要量，与腹泻、呕吐丢失过 多和摄入不足有关。,5.潜在并发症 代谢性酸中毒、低钾血症等。,60,护理措施,调整饮食,补液护理,病情观察,健康教育,发热护理,维持皮肤完整性,61,护理措施,1.调整饮食腹泻患儿除严重呕吐者暂禁食46小时（不禁水）外，均应继续进食。母乳喂养者继续哺乳，暂停辅食；人工喂养者，可给米汤、稀释的牛奶或其他代乳品，年长儿可给予半流质食物如粥、面条等，少量多餐；对严重病毒性肠炎病例暂停乳类喂养，改为豆制代乳品、发酵奶或去乳糖配方奶粉以减轻腹泻，缩短病程。随着病情的稳定和好转逐渐过渡到正常饮食。腹泻停止后逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐1次，共2周。,62,护理措施,2.补液护理口服补液：口服补液盐（ORS）用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。轻度脱水约需5080ml/kg，中度脱水约需80100ml/kg，于812小时内将累积损失量补足。,63,护理措施,2.补液护理静脉补液：用于中、重度脱水或吐泻严重或腹胀的患儿。遵循补液原则：先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾、抽搐补钙。根据脱水的程度、性质确定补液总量、补液种类和补液速度，即进行三定（定量、定性和定时）。第一天补液包括累计丢失量、继续损失量和生理需要量；若脱水纠正，则第二天只给予继续损失量和生理需要量，否则重新估算。,64,护理措施,3. 发热的护理 物理降温、药物降温4. 维持皮肤完整性（尿布皮炎的护理） 选用吸水性强的柔软布类尿布，勤更换，避免使用不透气塑料布或橡胶布； 每次便后用温水清洗臀部并擦干，以保持皮肤清洁干燥； 局部皮肤发红处涂以5%鞣酸软膏或40%氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环；采用暴露疗法或灯光照射，使局部皮肤保持干燥，促进创面愈合。,65,护理措施,5. 密切观察病情 （1）观察大便情况 观察并记录大便次数、量、颜色、性状，及时送检。（2）监测生命体征 注意有无发热、烦躁、嗜睡及休克等全身中毒症状。（3）观察水电解质和酸碱平衡紊乱症状 如脱水的程度和性质、代谢性酸中毒、低钾、低钙血症等表现。6. 健康教育（1）向家长讲解腹泻的相关知识。指导家长使用ORS液。（2）指导合理喂养。（3）加强体育锻炼，提高机体抵抗力；注意气候变化，防止受凉或过热；避免长期滥用广谱抗生素。,66,简称婴肝征或乳儿肝炎综合征，为儿科常见病。是指一组于婴儿期（包括新生儿期）起病、具有肝细胞性黄疸、病理性肝脏体征（肝脏肿大、质地异常）和肝功能损伤（主要为血清谷丙转氨酶增高）的临床综合征。,第四节 婴儿肝炎综合征,定 义,67,其他原因,病因,先天性代谢异常,肝内胆管发育不良,感染-巨细胞病毒感染,68,临床表现,症状,黄疸，以巩膜、皮肤、尿液发黄为主，大便可发白呈陶土色，可伴食欲减退、呕吐、腹泻、腹胀。,有肝脾肿大，质地一般偏硬或中等硬度，有时可见明显的腹壁静脉曲张。,呼吸道感染，干眼症、低钙抽搐。病情严重者可致肝硬化、肝功能衰竭等。,体征,并发症,69,辅助检查,全血常规检查,肝功能检查,病原学检查,代谢病筛查,影像学检查,其他,70,治疗要点,主要是控制继发感染，支持疗法，利胆退黄保肝。 等待病