由于中枢神经系统损害

由于中枢神经系统损害 患者常出现上运动神经元综合症 呈现出阴性和阳性表现 阳性表现包括肌痉挛 与异常姿势 这些表现在正常情况下是不存在的 阴性表现为肌肉力量和动作灵活性变化 当然肌肉及其 他软组织在生理的 力学的及功能上的适应性改变也可能出现 肌电图提示 由牵张反射介导肌肉张力增 高在脑卒中后 1 3 月达到高峰 3 月后被动牵伸阻力逐渐增高可能是肌肉本身的改变造成的 很多中枢 系统疾病都可造成肌痉挛 如脑卒中 多发性硬化 脊髓疾病和脑瘫 痉挛对运动功能有一定影响 可引 起疼痛及肌肉挛缩 在这方面对患者生存质量造成不利影响 痉挛定义的表述是由 Lance 在 1980 年提出的 其特征是张力性反射亢进呈速度依赖性 即牵张速度越快 肌肉张力升高越明显 原因是牵张反射的兴奋性增高 但和 Lance 痉挛定义相矛盾的是紧张性牵张反射 快速牵伸 和位相性牵张反射 缓慢持续牵伸 关联性较低 从这可以看出 被动牵伸阻力增高不仅仅 由于牵张反射过度活动 可能更多是由肌肉本身的改变造成的 根据对牵张的敏感性 将肌肉过度兴奋分 为 2 类 牵张敏感者 包括痉挛 痉挛性张力障碍和痉挛性共同收缩 非牵张敏感者 包括病理性节段外共 同收缩 如联带运动 舞蹈症 手足徐动症 对皮肤或伤害刺激的过度反应和自主反射活动 如咳嗽 呵 欠 时无关的募集 如此区分可为临床医师提供一种自然的治疗方式 1 痉挛的病理生理学机制 痉挛作为上运动神经元综合症一部分 可能有这几方面因素 1 脊髓反射 脊髓反射异常可能是其他形 式上运动神经元综合症阳性表型的主要原因 阳性表现和各种神经传入信号 如肌肉牵伸 疼痛和皮肤刺 激 有关 在脊髓节段水平出现延伸性发芽 中间神经元发出侧支到躯体运动神经元膜 占据失去的下行纤 维留下的空间 结果导致对周围刺激包括皮肤刺激和肌肉牵张的反射亢进 整体肌肉过度活跃 2 传出信 号受中枢神经系统驱动 并不完全依赖外周传入信息 中枢神经系统新的突触形成也可解释痉挛地某些情 况 除周围的重组外 高级中枢也会重组 如加强对未损伤的下行径路 即前庭脊髓束 网状脊髓束和顶盖脊 髓束 的依赖 还有残留的完好皮质脊髓束发出侧支与不对应的神经元群建立联系 这两种方式都是脊髓下行 驱动的一种异常构型 会导致肌肉的过度活跃而不能恢复正常肌张力 2 痉挛评定 痉挛治疗的目的促进运动模式最佳化 患者运动功能尽量有效 减轻肌肉挛缩与畸形 减轻疼痛 从而减 轻护理负担 改善患者生活质量 但在干预前 必须对患者进行准确评估 对存在问题有明确了解 进行 干预的目的是什么 制定准确目标是必要的 选择干预手段 对结果进行在评估 主观的评定方法 主观的评定方法依靠检查者徒手操作及观察来主观判断患者的痉挛情况 传统的方法主要时根据被测肌群 的肌张力是否增高来判断有无痉挛 或者根据肌张力增高程度蒋痉挛分为轻度 中度与重度 3 个等级 这 种方法因只能粗略评定痉挛而较少引用 目前常用的主观评定方法有以下两大类 Ashworth 量表法 Ashworth scale for spasticity ASS 及改良的 Ashworth 量表法 modified Ashworth scale MAS 这两种 方法分别蒋痉挛分为 5 个和 6 个级别使其评定定性转为定量 ASS 是 Ashworth 于 1964 年提出的 评定 时检查者徒手牵张痉挛肌进行全关节范围被动活动 通过感觉到的阻力及其变化情况将痉挛分为 0 4 级 共五个级别 1987 年 Bohonnan 和 Smith 在使用 ASS 时被评定为 Ashworth1 级的人太多 于是将 1 级 重新划分 在原量表基础上增加了 1 级 并对 6 个级别重新描述 形成改良的 Ashworth 量表 ASS 和 MAS 均是徒手肌力痉挛检查法 用于评定四肢各肌群 操作简便 因此成为临床最常用的痉挛评定方法 但其量化是以关节的被动活动的感受到的阻力作为评定基础 因而评定的准确性收到一点影响 另外 评 定时忽略了与痉挛关系密切的腱反射和阵挛 故临床使用不够满意 客观评定方法 神经生理学评定 上运动神经元损伤后 脊髓失去上位中枢控制 导致节段内运动神经元和中间神经元活 性改变 以致出现电生理变化 临床上常用肌电图检测 F 波与 H 反射 F 波参数取决 运动神经元兴奋 性 H 反射取决突触前抑制水平 因而了解 运动神经元兴奋性首选 F 波 生物力学评定方法 省略 3 治疗 康复治疗 其典型代表为 Bobath Brunstrom Rood 都按照神经发育学 神经生理学的基本原理和法 则应用到脑损伤和周围神经损伤导致运动功能障碍的康复治疗 按照个体发育的正常顺序 通过对外周 躯干和躯体 的良性刺激 抑制异常的病理反射和病理运动模式 引出并促进正常的反射和建立正常的 运动模式 主张把治疗和功能活动特别是日常生活活动 ADL 相结合 在治疗环境中学习动作 在实际 环境中使用已掌握的动作并进一步发展为技巧性动作 在治疗时引用多种感觉刺激 包括躯体 语言 视 觉等 认位重复强化训练对动作的掌握 运动控制十分重要 早期正确的肢体功能位为患者将来出现异常 的痉挛模式十分重要 可以减轻和对抗痉挛肌肉张力 体位以俯卧为主 次体位可抑制伸肌的痉挛 定时 翻身 尽量避免仰卧位 上肢以对抗屈肌为主的伸位 下肢以对抗伸肌为主的屈位 持续而缓慢地牵伸痉 挛肌 并且给予按摩 使其放松 反复进行 是肌痉挛暂时得到缓解 引导患者进行正常运动模式的主动 性活动训练 肌抑制异常的姿势反应 也使肢体的痉挛得意缓解 肘指膝痉挛是康复重点 应用各种感觉 刺激诱发肌肉活动 调节各种反射对运动的的影响 以打破痉挛模式 肉毒素 肉毒素主要作用于神经肌肉接头处 阻断神经递质的传递 使肌肉发生失神经支配现象 因而肌 张力降低 肌痉挛缓解 有报道肉毒素能明显降低大腿内收肌和小腿三头肌肌张力 屈肌痉挛使步态出现 各种问题 如足尖着地而不是脚跟着地 患肢负重减少 支撑期缩短 步长缩短 缺乏离地推进力等 注射肉毒素后 步长及步速有改进 但步频未变 跟腱反射减弱 体重分布也有所改善 尽管 2 4 月后 由于神经芽生和肌肉神经再支配 使得肉毒素治疗偏瘫肢体肌痉挛疗效持续时间不长 但其疗效已经得到 证实 肉毒素治疗抑制肌痉挛 使肌肉松弛 为患者进行正常步态训练提供了有利条件 选择性脊神经后根切断术 selective posterior rhizotomy SPRG SPR 是通过切断脊髓反射弧的传入通路 以减弱亢进的脊髓牵张反射的一种解痉手段 为进一步康复功能训练创造条件 认为 SPR 术后即可改善 功能是一种认识上的偏差 脑瘫的基本病理生理改变是正常神经反射遭到破坏或未能建立 通过康复训练 施加外部刺激 以建立新的神经反射代偿机制才是最终的目的 SPR 只是为达到此目的创造条件的一种 手段 单纯解痉不是治疗脑瘫的最终目的和唯一评价标准 目前临床上多数只能根据神经电刺激阈值的高 低 肌电图波型 临床症状凭藉医师的临床经验决定切断脊神经后根神经束的比率 尚难以做到只解痉 不降低肌力 不损害本体感觉的要求 保证系数还不是很大 国外已提出高选择的课题 目前还处于努 力争取研究的阶段 4 神经肌肉电刺激 包括三类 功能性电刺激 经皮电神经刺激 微 电流神经肌肉刺激 主要讨论功能性电刺激 有研究者使用 FES 刺激胫神经观察其对足下垂的疗效 并结合 EMG 得出结论 神经性因素导致肌痉挛性 足下垂可能从这种治疗手段获益 挛缩致足下垂则无效 刺激拮抗肌抑制痉挛的机制 目前认为 刺激支 配拮抗肌的神经后 拮抗肌粗纤维 Ia 肌梭的传入纤维被兴奋 神经细胞的动作电位传入脊髓 兴奋脊髓中间 神经原 后者抑制了支配痉挛肌的运动神经原 运动神经元 虽然这种交互抑制通路的激活在电刺激时 可以导致痉挛肌的兴奋降低 但不能解释临床上观察到的刺激终止后的一段时间内仍然可以降低痉挛和 运动神经原的兴奋性 也不能解释某些患者虽然激活了 Ia 传入交互抑制通路 痉挛仍没有减轻的现象 如 果 Ia 传入交互抑制通路与抑制痉挛肌牵张反射有关 最大的抑制效果应发生在刺激后的 40ms 实验发现 在诱发跖屈肌牵拉反射之前改变刺激时间 最大的抑制发生在刺激牵张发生后的 160ms 由此认为刺激拮抗 肌的运动神经原降低痉挛是通过激活脊髓与屈曲反射活动有关的多突触通道而起作用 其机制可能是交 互抑制的作用 5 矫形支具 和自我牵伸相似 都是牵伸痉挛肌抑制痉挛重要手段 动物试验证明牵伸可降低牵张 反射敏感性 牵张分持续牵张 数分钟到数小时 和慢性牵张 数天到数周 关于痉挛与挛缩的牵张方 法一直缺乏对照研究 更多地建立在理论和个人经验基础上 目前据受限程度从小到大依次应用下列 4 种 方法 被动 训练 这些训练主要是治疗师用手法牵张缩短的肌肉 用数分钟高负荷短暂牵张 但如前 所述 它对降低痉挛性张力障碍和增加 的效果不如模具和动态夹板 另一种被动 训练的形式 是自我牵张 对于远端肌肉 患者可以自己作 训练 这取决于患者的躯体功能认知能力和治疗师的指导 自我牵张使每天的牵张能持续更长的时间 节约治疗师的时间 加强肢体知觉和减少废用 动态夹板 其目 的是促进慢性牵张的同时避免制动 动态夹板可应用于矫形手术后 特别是上肢矫形术后 以允许功能性活 动 静态夹板 与模具相比 后者虽能提供更佳的慢性牵张 但很难移除 而静态夹板容具主要用于无严重 痉挛的显著挛缩 显著挛缩会导致明显功能性 丧失 矫形支具对那些严重痉挛患者 对预防肌肉挛 缩 改善关节活动度等方面会得到较大益处 但有相反观点 认为支具会对皮肤形成刺激 从而加重痉挛 但缺少充分证据 痉挛作为上运动神经元综合症一种表现 既有不利一面 也有其有利方面 如对下肢无力的偏瘫患者 下 肢伸肌痉挛有利其站立 因而 对痉挛评定是至关重要的 了解其形成原因 是神经元性的 还是肌肉本 身的变化所致 原因不同治疗方法可能截然不同 如痉挛是肌肉本身造成的 则肉毒素治疗则毫无效果 对各种治疗手段疗效评估 也需我们不断地痉挛进行评定 小儿脑瘫的痉挛康复 一种抑制痉挛的治疗手技上田正法是由 的一位小儿外科医生上田正于 1988 年创立的 一种治疗小儿脑 瘫的手法 后传入我国 该法是在长期临床实践中产生的疗法 对重度脑性瘫痪缓解痉挛 效果特别明 显 其机制有待进一步研究 上田正对 中枢是末梢的奴隶 的观点赞同 认为可能是末梢 手足 的过 分紧张造成了异常姿势 认为解除四肢 躯干的过紧张 异常姿势便会消失 治疗手技 上田法由 5 种基 本手技和 4 种辅助手技组成 作为脑瘫治疗用的手技 目前我们也逐步用于成人的痉挛型瘫痪 一 颈部法 患儿仰卧位 治疗师站于头部后方 以右侧颈部法为例 术者右手抬举患儿右肩甲离 床约 30 度 左手轻旋患儿左侧头面 使头面向右作最大回旋 越过肩峰数厘米为好 保持三分钟 因人 而异 适度保持 左侧再进行一次 效果 增加颈部活动范围 降低颈部 躯干肌痉挛 矫正非对称性 姿势 改善呼吸功能等 二 肩 骨盆法 右侧为例 患儿仰卧 术者两人 每方向保持 3MIN 术者一立于患儿头侧 一 于右侧 术者右手托患儿右肩背部向左侧扭转躯干 左手固定左肩 另一术者左手托起患儿左侧骨盆逆时 针回旋 右手固定患儿左腿 患儿左下肢屈曲位 髋关节 90 度 右下肢伸展位 回旋度随治疗进度增加 不可一步到位 效果 降低躯干的过紧张肌肉张力 矫正躯干 骨盆的非对称性姿势 促进腹部 胸部肌 肉活动 改善呼吸功能 提高下肢的运动功能 增加四肢的 自发运动 促进平衡功能 保持平衡能力等 三 肩胛带法 患儿俯卧位 术者用右手包绕患儿左手 使患手拇指内收 屈指握拳 肘屈曲 50 70 度置于腰部 术者右手托住患肘稍离腰背部屈曲内收 使肩关节充分内旋 肩胛骨浮出体表 不 宜快速内旋肩关节 要在三分钟缓慢达到最大内旋位 术者用力要稳 不可晃动 效果 肩胛和上肢肌 肉紧张降低 肩胛和上肢关节活动 范围扩大 上肢 运动功能提高 下肢 肌肉紧张降低 四 上肢法 上肢法由三部分组成 屈曲相保持 3MIN 屈曲相和伸展相交替 15 20 回 伸展相保 持 3MIN 患儿仰卧位 两侧可同时治疗 屈曲相 患肩关节中间位 肘关节最大屈曲位 术者左侧手握 患儿的拳 拇指呈直角贴于患手上 食指环过手背不使患手伸开 保持腕关节最大位的掌屈 另一手托住 肘部 保持前臂最大限度的内收位 伸展相 患肩关节外展 外旋 伸展位 术者一手固定肘部保持伸展 一手固定手部保持腕关节背屈 五指伸展 前臂旋后 术者通过变换手法 使屈曲相和伸展相交替 效 果 上肢 整体肌张力降低 肘关节的伸肌和屈肌的紧张降低 上肢关节可动域扩大 上肢运动功能提高 上肢的异常姿势 变形被矫正 五 下肢法 也由三部分组成 下肢法要求左右对称的肢位同时进行 需要双下肢同时治疗可用下 肢第 2 法 患儿仰卧位 伸展相 患儿轻度屈髋屈膝 术者右手拇指和食指托住患儿足跟内外踝处 左手 置于足背 双手抬起下肢 使足跖屈 保持 3MIN 屈曲相 髋膝关节最大限度屈曲位 一手托住足跟 一手握住足前部 使足关节内翻 背屈位 拇趾伸展位 变换手法 屈曲相和伸展相交替 15 20 回 效果 降低下肢肌群的张力 下肢关节的可动域治疗后立即扩大 下肢功能急剧提高 矫正下肢异常姿位 变形 六 辅助手技 包括颈部第二法 骨盆带法 下肢第二法 上 下对角线法 1 颈部第二法 患 儿仰卧位 治疗师以右手拇指食指按托患儿下颌 将颌向上方抬起逐渐使颈椎过伸展 左手固定后颈部 效果 减轻颈的过伸展 颈容易向前屈曲 身体后弯和角弓反张减轻 颈容易左右回旋 肩关节容易屈曲 内收 促进腹肌活动 改善呼吸功能 口腔周围肌肉过紧张降低 提高口腔功能 2 骨盆带法 患儿仰 卧位 髋关节屈曲 90 度 膝关节最大屈曲 治疗师两手紧握患儿股骨内外髁处 慢慢用力按顺时针回旋 大腿 达到髋关节最大的内旋位 效果 髋关节周围肌肉的痉挛降低 施行后即可增加髋关节的可动域 3 下肢第二法 三部分组成 A 保持右下肢下肢法伸展相 左下肢屈曲相肢位 3MIN B 右下肢屈曲相 左下肢伸展相 3MIN C 一侧单腿伸展相时另外一侧呈屈曲相 交替 0 20 次 4 上 下肢对角线法 尤 其适用于痉挛型较重 可上下肢同时治疗的地方 优点可减少治疗时间 减轻患儿因治疗时间过长而产生 的恐惧感和不合做 三部分组成 两名治疗师参与治疗 A 右上肢屈曲相 左下肢伸展相保持 3MIN B 接着右上肢和左下肢屈曲伸展动作交替 0 20 次 C 再将 A 肢位保持 3MIN 做左上肢和右下肢 要求治 疗师动作要有节拍 两治疗师可以喊数来进行 怎样预防皮肤褥疮怎样预防皮肤褥疮 发表者 华东 访问人次 330 原因 有些活动困难的人的身体一部分没有感觉 这多在躯干下部和两腿 但也有人是在躯 干上部和手臂 没有感觉的部分感觉不到压力 所以不会改变体位以减少这部分皮肤的压 力 压的时间过长后就会产生皮肤破溃 称作褥疮 产生活动困难和感觉迟钝的原因有 生下来就有活动困难和身体一部分感觉丧失 由于外伤后产生活动困难和身体一部分感觉丧失 生病以后产生了活动困难和身体一部分感觉丧失 怎样帮他预防皮肤褥疮 皮肤褥疮可能发生在身体 腿 手臂的任何部位 但有些部位多见 这些部位更容易 损伤形成褥疮 读了这篇文章后你就知道产生褥疮的部位 你可以帮助他预防皮肤褥疮 护理皮肤 经常改变体位 护理皮肤 压得最厉害部位的皮肤看起来要比其他部位皮色要红些 暗些 教会他经常看看皮肤颜色 是不是有些部位颜色暗红些或红些 要察看全身的皮肤 可用镜子看腰背 臀部 如果他不会用镜子 那你就要每天帮他看看皮肤的颜色 如果发现一处皮肤发红 变暗 他再也不能采取压迫该区的坐卧位置 比如臀部有块发红 他就只能趴着睡 他就不能坐或仰卧 有时候发红 变暗的区域在几小时内就消失 但有时几天也不消失 在没有消失前千 万不要再压着它 如果不是每天看 有可能皮肤颜色已经变化还不知道 他可能依旧坐或躺在这发红 变暗的部位 就会造成皮肤破溃 产生褥疮 不能睡或坐在皮肤破溃区 褥疮可以在几个星期里长好 但多数需要几个月 褥疮周围的皮肤直到长好前都不能 再受压 在产生褥疮后 要请卫生人员前来检查 指导治疗 变换体位 教会他怎样经常变换体位 这样可预防同一区域产生更多的压迫 经常受压的部位要 垫上厚的坐垫或床垫以保护皮肤 坐垫 床垫可以用草 麦杆 棉花或羊毛做 告诉他一天要变换几次体位 有时也可以仰着睡 再侧身睡 再趴着睡 再转向另一侧睡 要他每天上午 下午 晚上改变体位各两遍 如果他容易发生褥疮 那么夜里也要他 转身一 二次 只要可能 就要求他坐坐 这点很重要 一个人不能日日夜夜地躺着 告诉他 帮他 躺坐 卧位翻身 先帮他从一种体位换到另一种体位 然后你不帮忙他自己做 有些活动困难的人在改变体位时要人帮助 就要安排好经常帮助他的人 教会他在一种体位时活动身体 身体作小范围活动也可减少皮肤的压力 他应该在一种体位时常常小范围地活动身体 仰卧时应该怎么样 一个人仰睡时压力最大处是腰背部和脚跟 在腰背部和脚应该垫垫子保护皮肤 用软布做两个垫圈放在脚跟 垫圈中空处可以防止脚跟受压 用布带将脚跟和垫圈包 绕起来固定 如果他仰睡过程中没有保护皮肤 你就会看到腰背部和脚跟部皮肤颜色变深变红 表 示这些部位皮肤压力太大 有可能产生褥疮 如果皮肤变色 他就应该换成趴着睡 这就可以保护皮肤不再受压 保持这种睡势直 到皮肤暗红区消失 仰卧位应该做的运动 在仰卧时 他可以转动头 手到一侧 然后再转到另一侧 他可以用手撑在床上上身稍稍抬起 在仰卧时 他也应该试着活动手臂和腿 侧卧位时要注意什么 在侧卧时皮肤压力最大的部位是髋踝侧面 在髋 踝处应加垫子保护皮肤 同时在两 膝间夹个枕垫 在踝旁边包个布垫圈 防止外踝皮肤受压 用布带将垫圈和踝关节固定好 在侧卧位如果没有加保护 你就会看到皮肤颜色加深 发红 说明皮肤压力过大 可 能发生褥疮 如果皮肤颜色改变 他就应该改为坐位或仰睡或睡在另一侧 这可防止皮肤 进一步受损害 一定要他保持这种体位 直到皮肤颜色恢复 侧卧位时要做哪些活动 侧卧位先要稍为向前俯身 然后再稍稍向背转身 在背后放些枕 垫 让他能依靠在垫子上 侧卧位时还要经常活动手臂和腿 教会他屈伸臂 腿 在趴着睡时注意什么 当一个人趴着睡时 压力最大处是膝前面 所以应该用垫子保护膝前皮肤 也可用一布卷垫在膝上方 如果趴着睡时没有用垫子 不久你就会看到膝前皮肤变色 变暗 红 说明这个部位 压力过大 可能产生褥疮 只要发现变色 就要改成仰着睡或侧身睡 这可以防止皮肤进一步受损伤 要他坚持 这样睡一直到变色区颜色恢复正常 趴着睡时要做的运动 趴着睡时要他用手臂撑着上身抬起 然后放下 还要试着向一侧转身 再做另一侧 坐位时该怎么样 坐位时压力最大的部位是臀部 臀部下面应该放个坐垫保护皮肤 臀部皮肤坐久后可能变色暗红 这时最好把坐垫改用空气枕 小车轮内胎可以用作气 枕 充气后上面垫块布再坐 橡皮内胎在太阳照射后可能发热 对皮肤不利 如果坐位没有使用保护皮肤的办法 臀部皮肤可能变成暗红色 表示压力过大 可能 产生褥疮 如果发生变色 就应该改换成趴着睡或仰着睡 防止皮肤进一步受损伤 坚持这种体 位 一直到颜色恢复为止 坐位时应该做的运动 坐位时身体应经常靠向左右两边 还应当向前向后俯仰 还要试着用手撑椅把 将身体撑起来 让臀部离开坐位 在坐位时还要变换手臂和腿的位置 结果 问 题是不是 如果他有感觉丧失 你是不是要经常注意皮肤情况 防止褥疮 你训练他用哪些方法预防褥疮 身体是经常换体位 躺着睡时注意保护皮肤 侧着睡时注意保护皮肤 趴着睡时注意保护皮肤 坐着时也注意保护皮肤 他每天都注意查看受压地方的皮肤颜色吗 在发现受压区的皮肤变色后 有没有想法减轻受压区域的压力一直等到变色消 退 如果问题 1 2 的回答都是 是 你和他都做得不错 应坚持做下去 需要长期卧床或坐轮椅的长者 会因为肢体活动减少而导致并发症 例如 肺炎 或局部 皮肤因受压造成溃疡和坏死 即压疮 又名褥疮 甚至筋肌萎缩 这些并发症的发生与长 者姿势是否正确有着莫大关系 护老者如果能在护理技巧上加强认识 并定时为长者转换 姿势 不单可以协助长者维持筋肌正常功能 帮助促进其肢体血液循环 还可以预防此类 并发症发生 一 姿势与压疮的关系 压疮是指在骨头突出的部位发生的皮肤溃疡 当这些位置长期受压 微细血管的血液 循环受阻时 受压部位便不能获得足够的营养 造成局部皮肤组织损伤 即压疮 容易产生压疮之人士包括 行动不便 体弱或长期卧床 大小便失禁 过瘦或过胖 预防压疮的方法 预防压疮是指通过减少病人与他们所接触物体表面压力的大小及缩短压力 对局部组织作用的时间来防止压疮的发生 1 减低皮肤受压的方法 保持正确的姿势 尽量避免骨凸出的部位受压尽量避免骨凸出的部位受压 勤于变换姿势 解除压迫是预防压疮的主要原则 又是治疗压疮的先决条件 尽管各种 坐垫 床垫及支具已不断改进 各种翻身床 气垫床或砂床的应用已取的较好的效果 但 是最基本的 最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身 或是病人自己定时 变换体位 最少每两小时便要转换一次 扶抱或转移病人时 避免他们的身体与床铺发生磨擦和碰撞 选择适合的座椅 如果长者上肢强壮 可鼓励他们每坐 30 分钟便用双手支撑起身体 10 秒 以减少坐骨产生压疮的机会 考虑使用各种型式的减压辅助器具 2 减低皮肤受压的其他方法 保持衣服 床单被铺清洁 整齐及干爽 避免重物如过重的被铺或暖水袋等压于肢体上 避免伤口包扎过紧 护老者应避免留长指甲或配戴饰物 以免弄伤长者的皮肤 3 减轻骨突出部位的压迫 用软枕 泡沫塑料 海棉等物品驾空骨突部位 4 皮肤护理 保持长者皮肤清洁卫生 替失禁长者勤换尿片 以减低皮肤受感染的机会 细心观察长者之皮肤健康状况 如发现有早期压疮的迹象 便应尽速冶疗 5 摄取均衡营养 多进食有营养 高蛋白质的食品如肉 蛋 奶类和豆类 以保持皮肤健康 6 观察皮肤 每天最少一次检查全身皮肤 特别是压疮好发部位 急性期病人可由 医生 护士 家属进行 慢性期病人可自己用手镜检查 当发现皮肤有异常时应立即采取 减轻措施 防止病情发展 7 支撑训练 长期依靠轮椅生活的病人 为了减轻臀部的压力 应练习双手支撑床面 椅子扶手等将臀部抬起 如双手无力 可先向一侧倾斜上身 让对侧臀 部离开椅面 再 向另一侧斜 8 避免外伤 缺乏神经支配或营养不良时即使是很轻的皮肤损伤 也会发生感染 演变成与压疮相似的创面 因此要特别注意清除床面 座椅上的异物 训练中也要防止外 伤 9 加强营养 营养不良的病人 因皮肤对压力损伤的耐受力下降 容易发生压疮 而且愈合困难 所以要注意增加蛋白 高热量饮食 防止病人出现贫血和低蛋白血症 二 压疮的治疗 要注意创面局部处理和病人全身情况相结合的综合治疗 首先 是解除压疮区域的压迫 否则任何治疗都将无济于事 其次 要控制影响压疮愈合的全身困素 如营养改善 纠正贫血及低蛋白血症 治疗 水肿 控制糖尿病等 在综合治疗的基础上 压疮治疗可分为保守疗法和手术疗法 1 保守疗法院 I II 度创面原则上采用保守疗法 主要包括解除压迫 创面处理 全身管理三方面 对于创面 除用常规无菌术清创换药处理以外 应充分利用物理疗法 如紫外线 红外线照射等促进创面愈合 2 手术治疗 对经长期保守治疗不愈合 创面肉芽老化 创缘疤痕组织形成 合并 有骨关节感染或深部窦道形成者 应考虑手术治疗 术前要做好充分的准备工作 包括改 善全身营养状况 纠正贫血 控制感染和术前两周冲洗创面等 术中彻底切除压疮 然后 根据创面部位和大小 设计不同的皮瓣 缝合后注意保持有效的负压引流 以防止局部 渗血 渗液 切口感染和皮瓣坏死 痉挛的康复治疗 2008 04 23 13 26 57 分类 默认分类 字号大中中小 订阅 一 痉挛的定义 痉挛是肌张力增高的一种形式 常由上运动神经元损伤所致 痉挛 是一种由牵帐 反射高兴奋性所致的以速度依赖的紧张性牵张反射伴腱反射亢进为特征的肌张力高于正常 水平的运动障碍 其特点是肌张力随牵张速度的增加而升高 是中枢神经系统疾病或受损 伤后的常见并发症 常见于脑卒中 脊髓病 脑瘫 多发性硬化和侧索硬化症等多种中枢 神经系统疾病中 二 痉挛的病理和病理生理 传统理论认为肌痉挛是在上运动神经元损害后肌梭 Ia 类纤维敏感度和支配肌梭 r 运 动纤维活力增加所导致的牵张反射亢进所引起 实际它与 运动神经元的兴奋性增高和 各种抑制的减弱有关 各种抑制是指对拮抗肌运动神经元交替性的 Ia 类纤维抑制 Ia 类 纤维终板的突触前抑制和非交替性的 Ib 类纤维抑制而言 肌痉挛是三重抑制减弱的结果 对拮抗肌运动神经元交替性的 Ia 类纤维抑制是受兴奋性下行通路的控制 上运动神经元损 害可导致这种抑制减弱 屈肌反射传入纤维和中间神经元或屈 伸肌运动神经元之间存在 少突触或多突触的联系 通过中间神经元可以整合伤害性刺激反射 这种中间神经元整合 突触前的抑制受下行通路的控制 而上运动神经元的损害亦导致该抑制的减弱 在有痉挛 性肌张力异常或腱反射过分活跃的痉挛性瘫痪的患者中 可见非交替性的 Ib 类纤维抑制的 减弱 而脊髓神经元过度兴奋又可导致非交替反射的过分活跃 另外 由于下行抑制的减 弱 使 运动神经元冲动发放过分活跃 影响了正常的下运动神经元兴奋 抑制水平的失 衡 导致肌痉挛 三 痉挛的特殊表现 巴彬斯基反射 折刀样反射 阵挛 去脑强直和去皮质强直 后两者为锥体束外 系障碍 四 痉挛的利弊 痉挛易引起皮肤损伤或压疮 因关节活动限制影响日常生活活动的完成 股内收肌 痉挛会影响大小便及会阴部的清洁卫生 痉挛时可诱发疼痛或不适 C4以上损伤可因呼 吸肌痉挛而导致呼吸窘迫等 但并非所有肌痉挛都需治疗 特殊患者的肌痉挛有助于承重 防止体位性低血压 预防深静脉血栓 膀胱逼尿肌痉挛利于排尿 五 痉挛的评定方法 n 痉挛评定 临床多采用改良 Ashworth 方法 n0 级 无肌张力增加 n1 级 轻微增加 表现为在抓握中被动屈伸至最后有小的阻力 n1 级 轻度增加 表现为在抓握至一半 ROM 以上有轻度阻力增加 n2 级 肌张力在大部分 ROM 中有较大增加 但肢体被动运动容易 n3 级 肌张力明显增加 被动运动困难 n4 级 受累部分肢体强直性屈曲或伸直 n 其它的评定方法 Clonus 分级 Penn 分级 摆动和维持试验 另外还可通过肌电 电生理技术和等速测力方法来间接 定量判断肌痉挛的严重程度 六 痉挛的康复基础 康复治疗的机理是从不同的神经水平抑制或阻断其神经传导的通路 控制过分的牵张 反射和伤害性皮肤刺激反射 持久牵伸和放松练习可抑制 环路的兴奋性 降低肌肉张力 冷疗 水疗 姿势体位 压力治疗 被动手法和主动运动的治疗机理参见神经促进技术和 偏瘫的康复 药物治疗是通过多种环节作用于神经递质 运动终板或抑制突触传递 增加 中间运动神经元活性 减低 运动神经元的兴奋性来缓解肌痉挛 神经阻滞法通过破坏 外周神经分支或神经肌接头突触前膜受体使肌肉产生持久松弛 而手术则直接切断脊神经 根 使肌肉处于失神经支配来缓解肌痉挛 七 痉挛的康复疗法 一 降低痉挛肌的兴奋性 调节肌梭的梭内纤维感受性的是 r 纤维 当梭内纤维被牵张时 发出来自肌梭的向心 纤维 a 和 的向心性冲动 影响单突触性或多突触性 a 及 r 运动神经元 为抑制痉挛 必须对 r 系统进行抑制 并抑制向心性冲动 另一方面 在关节肌腱移行附近有 Golgi 腱 器官 存在防止肌肉过度牵抑制 a 和 r 运动神经元的抑制反射 如折刀现象 在临床中多 应用 Golgi 肌器官的抑制反射治疗痉挛 上述不同方法 共同点都是使支配痉挛肌的神经 兴奋性降低 提高肌纤维兴奋点的阈值 二 药物治疗 痉挛的药物的药物治疗主要是使用抗痉挛类药 它不能直接改善运动障碍 但可间接 改善运动的灵活性 特别是对轻度痉挛性瘫痪 对于中等以上痉挛不能期待单独使用药物 的治疗效果 常用药物 Dantrolene 硝苯呋海因 原理是梭内外肌肌肉细胞膜抑制 Diazepam 安定 作用于脊髓脑干控制痉挛 有效阻断脊髓内和