疑难病例讨论模板

疑疑 难难 病病 例例 讨讨 论论 工工 作作 手手 册册 科别 科别 年度 年度 石石 嘴嘴 山山 市市 第第 二二 人人 民民 医医 院院 疑疑难难病例病例讨论讨论制度制度 1 需进行讨论的疑难病例 入院一周内不能确诊病例 住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症 院内感染 经积极抢救仍未脱离危险 病情仍不稳定者 病情复杂 涉及 多个学科或者疗效极差的疑难杂症 病情危重需要多科协作 抢救病例 涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例 住院 期间有医疗事故争议倾向 住院超过 30 天的病例以及其它 需要讨论的病例 2 凡遇疑难病例 均应组织集体讨论 讨论分为科内讨 论 科间讨论 全院讨论 3 参加人员 本科室全体医师 相关护理人员 护士长 责任护士 特殊病例 疑难病例可邀请医务科 其他临床科 室 功能检查科室人员参加 4 讨论流程 组织讨论前 主管医师应事先做好准备 将有关材料整理完善 讨论时介绍病情及诊疗经过 主治医 师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案 提出本次讨论 的主要目的 关键的难点疑点及需要解决的问题等 参加讨 论的人员充分发表意见和建议 最后由主持人进行总结 尽 可能明确诊断 确定进一步诊疗方案 6 讨论过程中 主管医师应做好书面记录 疑难病例讨 论记录本 应记录的内容包括 1 讨论日期 2 主持人及参加人员的专业技术职务 3 病情报告 4 讨论目的 5 参加讨论人员的发言 讨论意见等 6 讨论结果 7 讨论最后形成的确定性或结论性意见 主管医师应及 时归纳入病案 石嘴山市第二人民医院 医务科 2017 年 1 月修订 疑疑难难病例病例讨论记录讨论记录 患者姓名李新宁 性 别男 年 龄62 科 别神经内科 住院号236725 床 号4 10 讨论地点医生办公室讨论时间年 月 日 主 持 人彭光耀记 录 者彭光耀 讨论题目 参加人员 姓名 职称或职务 彭光耀主治医师 李雁副主任医师 杨治明主治医师 成 江副主任医师 吴胜军主任医师 焦妃住院医师 朱飞剑住院医师 讨论意见 焦妃住院医师 姓名 李新宁 性别 男 年龄 62 岁 民族 汉族 主因 发现意识障碍 1 小 时 50 分钟 于 2017 04 16 13 40 以 意识障碍原因待查 由急诊收入 病例特点 患者家属昨日下午电话联系不上患者 今日中午 11 时 50 分在家中发现患者坐在马桶 上 身体后仰 呼之不应 地上可见呕吐物 为胃内容物 家属急呼 120 送来我院 急查颅脑 CT 示 多发脑梗死 遂以 意识障碍 收入院 患者既往糖尿病病史 否认高血压病史 否认药物 过敏史 入院查体 T35 4 P76 次 分 R22 次 分 BP110 70mmHg 嗜睡 查体不合作 全身皮肤 粘膜无皮疹出血点 浅表淋巴结未触及肿大 口唇无紫绀 颈静脉无怒张 两肺呼吸音低 双下 肺可闻及湿性罗音 心前区无隆起震颤 叩诊心界不大 心率 76 次 分 律齐 各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音 腹平坦无压痛反跳痛 肝脾肋下未触及肿大 双下肢无浮肿 神经系统查体 嗜睡 呼之可睁眼 查体不合作 右利手 颈无抵抗 Kernig 征阴性 Brudzinski 征阴性 额纹正 常对称 眼裂正常对称 眼睑无下垂 双瞳孔等大等圆 直径约 3mm 直接对光反射灵敏 间 接对光反射灵敏 鼻唇沟正常对称 口角正常对称 张口不合作 四肢肌力检查不合作 肌张力 正常 双侧肱二头肌反射 双侧膝腱反射 无髌阵挛 无踝阵挛 腹壁反射正常 肛门反射未 查 双侧 Hoffmann 征 双侧 Babinski 征 双侧 Chaddock 征 辅助检查 颅脑 CT 示 多发脑梗 血糖波动在 8 3 14 9mmol l 辅助检查示 血气分析 ph7 322 生化示 CK2313U L CKMB59U L ALT51 7U L AST64 1U L GGT128U L ALB35 7U L BUN14 9mmol l GLU16 29mmol l 血凝示 D 二聚体 1 46mg l 血常规示 WBC9 97 10 9 L NEUT 86 45 NEUT 8 61 10 9 l CRP164 190mg l hsCRP 大于 5mg l 肿瘤标记物未见异常 复查血示 血气分析 ph7 419 spo288 2 生化示 CK2102U L CKMB47U L ALT71 0U L AST101 0U L GGT107 7U L TP62 6g l ALB34 6U L BUN8 8mmol l GLU11 6mmol lK3 50mmol l 乙肝两对半各项均示阴性 肿瘤标记物未见异常 甲状腺功能示 FT3 2 89pmol l 糖化血红蛋白 59 25 血凝示 FIB8 10g l FDP15 03ug ml D 二聚体 2 88mg l 肌 钙蛋白 17 48pg ml 患者血氧较低 再次复查血气分析 ph7 510 spo295 2 胸部 CT 示 两肺炎 症 两肺多发实性结节影 肿瘤性病变不除外 请密切随访 胸主动脉及冠状动脉多发钙化斑块 肺动脉增宽 两侧胸膜增厚 肝右叶低密度病灶 建议增强扫描 颅脑核磁示 右侧基底节区 双侧脑室旁枕角旁多发异常信号 首先考虑急性期脑梗 请密切追随 必要时增强扫描排除脑病 脑内多发小梗塞 副鼻窦炎 血管核磁未见明显异常 颈动脉彩超提示双侧颈动脉斑块 上腹部 彩超示 脂肪肝 肝内低回声结节 性质待定 脾脏稍大 心脏彩超示 左心稍大 升主动脉稍 宽 三尖瓣轻度返流 左室舒张功能减低 初步诊断 1 意识障碍原因待查 1 脑梗死 2 糖尿病酮 症酸中毒 3 其他原因待查 2 多发脑梗死 3 2 型糖尿病酮症酸中毒 4 肺部感染 诊疗计划 1 抑制 血小板聚集 改善脑循环 营养神经 他汀 普罗布考 控制血糖 补液 纠正酮症酸中毒 护 胃 对症治疗 2 密切观察病情变化 完善相关检查 监护生命体征 彭光耀主治医师 患者入院时血酮体较高 请内分泌科会诊 诊断 糖尿病酮症酸中毒 继续给 予小剂量胰岛素持续静脉泵入调控血糖 补液清除酮体治疗 复查血气分析 血酮 尿酮体等 患者颅脑核磁提示多发的异常信号 考虑静脉窦血栓 目前诊断 1 颅内静脉窦血栓 2 多发脑梗 死 3 2 型糖尿病酮症酸中毒 4 肺部感染 5 水电解质紊乱 鉴别诊断 1 脑出血 多在活动时起病 进展快 常有头痛 呕吐等颅内高压症状 脑 CT 可排除脑出血 2 脑干 小脑梗死 脑干梗死多 有多组颅内神经受损 交叉瘫等 小脑梗死多有小脑共济失调 患者与之不符 必要时可查头颅 MRI 检查协助诊断 3 颅内占位 多缓慢加重 可有颅内高压症状 颅脑 CY MRI 可明确 患者颅 脑 CT 未发现占位 颅内占位可排除 成江副主任医师 患者神志呈中度昏迷 烦躁不安 口唇略发绀 四肢及周身皮肤无青紫及瘀斑 压眶反射存在 双侧瞳孔等大等圆 直径约 2mm 对光反应灵敏 四肢肌张力增高 肌力检查不 配合 双侧病理征阴性 今晨复查头颅 CT 示 脑内多发小梗塞 左侧侧脑室枕角内侧梗塞 成江 副主任医师追问病史 患者入院前有过上呼吸道感染 牙痛及拔牙病史 结合患者 16 日头颅核磁 及今日头颅核磁检查 发病经过及实验室检查 考虑 1 多发脑梗死 2 糖尿病酮症酸中毒 3 感染 性心内膜炎 考虑颅内病灶为脓肿灶 完善血培养及其他相关检查 再次向患者家属告知病情 目 前患者病情较凶险 随时有生命危险