意外胆囊癌腹腔镜胆囊切除术后腹壁穿刺孔转移1例报告

1 / 4意外胆囊癌腹腔镜胆囊切除术后腹壁穿刺孔转移 1 例报告作者：管清海 陈强谱 林绪涛 欧琨 【关键词】 胆囊切除术；腹腔镜；腹壁穿刺孔；意外胆囊癌 1 病例报告 患者，女，62 岁，因右上腹痛 2 年，加重 2 个月入院。查体：肝上界位于右锁骨中线第 6 肋间，肝下界右肋缘下 2 cm；肝功 TBIL mol/l，DBIL mol/l，ALT 215 U/l；HBV 示大三阳；AFP、CEA 均正常；彩超示肝硬化，胆囊息肉。诊断：乙肝后肝硬化；胆囊息肉。经内科保肝治疗 19 d 后，转外科行腹腔镜胆囊切除术。术中见胆囊与大网膜轻度粘连，肝呈轻度硬化改变，胆囊淋巴结无肿大，胆总管、腹膜、胃肠未见异常。自剑下孔取出胆囊，胆囊完整，无破损。术后病理示：胆囊息肉状腺瘤癌变，浸达肌层。遂于术后 10 d，经右肋缘下切口再次手术，术中见胆囊淋巴结轻度肿大，肝及腹膜无转移，楔形切除胆囊床周围 2 cm 的肝组织并行肝十二指肠韧带内的淋巴结清扫。术后病理示：慢性活动性肝炎并早期肝硬化，未见肿瘤；淋巴结反应性增生，未见转移灶。距首次术后 2 个月，病人剑突下穿刺孔处出现一 2 cm4 cm 肿块，于当地医院2 / 4切除肿块，病理示：腹壁转移性高分化腺癌。术后 1 个月再次原位复发，肿瘤大小 cm cm，遂再次切除肿块及周围部分腹直肌，术后病理示：腹壁转移性腺癌。二次切除术后 2 个月，再次原位复发，肿瘤 4 cm3 cm2 cm 大小。遂来我院行扩大切除术，切除肿块及周围 5 cm 的皮肤、皮下组织、筋膜、肌肉及腹膜，涤纶补片修补腹壁缺损。术后病理示：腹壁转移性高分化腺癌，四周切缘及深切线未查见癌组织。4 个月后，又出现肝脏复发，肿瘤大小 3 cm4 cm5 cm，行经皮穿刺微波凝固治疗。微波治疗术后 3 个月，患者腹腔转移并幽门梗阻，遂开腹行胃空肠吻合术，术后 5 个月肝门转移致梗阻性黄疸，同时腹壁又出现转移癌，5 cm5 cm6 cm 大小，遂分别行经皮肝穿刺胆道引流术和腹壁转移癌切除术。3 个月后，腹壁转移癌又复发达 10 cm10 cm5 cm，并破溃，黄疸加重，再次切除腹壁转移灶。术后个月患者因肝脏广泛转移、黄疸进行性加重，出现肝功衰竭而死亡。 2 讨论 临床上,因良性疾病行胆囊切除术中或术后偶然发现的胆囊癌,称其为意外胆囊癌(unsuspected gallbladder carcinoma,UGC)。其腹腔镜手术后切口种植转移是一个值得关注的问题。国外文献已有报道1 ，国内文献也有零星报道25 ，例数不多 。Lundberg 等1研究了3 / 4210 例开腹胆囊切除术(OC)和 60 例电视腹腔镜胆囊切除术意外胆囊癌,发现切口种植转移发生率分别为%和 15%，表明此种现象并非十分罕见。 文献报道此种转移可出现在术后 3 周23 个月，平均 3个月1 。本例出现在术后 2 个月。转移多出现在取出胆囊的穿刺孔，但也可发生在其他部位的穿刺孔。主要表现为穿刺孔处出现肿块，并逐渐增大、压痛，亦有表现为慢性窦道，长期不愈。 切口种植转移的机制还不十分清楚，目前认为主要有几个方面：胆囊外壁被肿瘤细胞污染，取出时将肿瘤细胞种植在切口上，胆囊受挤压时种植的机会更大；胆囊微穿孔造成肿瘤细胞污染切口、器械和腹腔；腹膜的机械性断裂及戳孔处血肿成为肿瘤细胞的陷井；CO2 气腹的“烟囱”效应使肿瘤细胞更加容易聚集在戳孔处；CO2 气腹使腹腔 pH 值降低，从而抑制了腹腔巨噬细胞的功能，使其免疫功能下调，肿瘤细胞易于种植。本例病人自剑突下戳孔取出胆囊时由于息肉较大，受到了一定挤压。 切口转移一旦确诊，如有可能应尽量行扩大切除，术后辅以局部放疗或腹腔化疗。文献认为其他部位戳孔的腹壁亦应行切除。此类病人一般预后较差。切除后局部复发率很高，本例病人先后进行了 10 次手术，但最终还是死于肿4 / 4瘤的复发扩散。 预防 LC 时切口种植转移的发生,除了遵循常规手术中的无瘤原则外,可尝试以下几方面的措施6：用标本袋取出胆囊标本；免气腹状态下行 LC 或用氦气造人工气腹；减少 Trocar 切口的漏气,在 Trocar 切口周围做荷包缝合或使用气囊 Trocar；