中国急性胰腺炎多学科诊治共识意见

中国急性胰腺炎多学科（MDT）诊治共识意见,宁夏医科大学总医院急诊科 杜武军 2016-4-11,国际历史回顾,手术治疗变积极，胰腺切除：死亡率降至40 %50 %,保守治疗死亡率未下降高达80 %90 %,手术治疗：死亡率上升,非手术治疗+适时的手术治疗：死亡率20 %30 %,至今新的问题新的探索,1984年第一届全国胰腺外科研讨会议讨论SAP；1996年贵州第六届胰腺外科会议上对诊断与分级标准达成了共识 ； -中华医学会外科学会胰腺学组急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)中华外科杂志，1997；35(12)：773；2000年杭州第八届会议上制定草案； -中华医学会外科学分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎诊治原则草案中华外科杂志，2001；39(12)：963；2004年威海第十届会议讨论修订；2006年西宁第十一届会议讨论后定稿。 -中华医学会外科学分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎诊治指南中华外科杂志，2007；45(11)：727；,国内历史性会议,对Atlanta分类的修订-2012,2012亚特兰大国际共识的分类和定义的修订-急性胰腺炎分类的再认识 重点强调急性胰腺炎是一个不断变化的、动态的过程，在其发展过程中严重程度可发生改变。,中国急性胰腺炎诊治指南（2013） 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组急诊急性胰腺炎临床实践指南（2013） 中国医师协会急诊医师分会急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2013） 中华中医药学会脾胃病分会急性胰腺炎诊治指南（2014） 中华医学会外科学分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南（2014） 中国中西医结合学会普通外科专业委员会,我国最新指南-规范临床救治,存在问题,急性胰腺炎多学科(MDT)诊治共识意见(草案)。 中国医师协会胰腺病学专业委员会（2015）,如何解决问题,目的-多学科指导协作,提高胰腺炎的救 治成功率,急性胰腺炎,AP是一种起病急、病情变化快的临床急症。 AP患者的首诊通常由急诊科医师完成，早期及时、 正确的临床处置可以最大程度地减少胰腺炎症对机体的损伤、缩短病程、改善预后。,AP的诊断,临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断为AP。 与AP符合的腹痛(急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射)。血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少3倍正常上限值。增强CT/MRI 或腹部超声呈AP影像学改变。,AP分类及病情程度分级,Marshall评分,Ranson评分,体液丢失或隔离=48小时入量-（48小时胃肠减压引流量+48小时尿量+48小时其他引流量）,BISAP评分,APACHE II评分,MCTSI评分,AP局部并发症,急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和胰腺脓肿。其他局部并发症还包括胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。局部并发症并非判断AP严重程度的依据。,全身并发症,器官功能衰竭：呼吸衰竭：主要包括急性呼吸窘迫综合征( ARDS)循环衰竭：主要包括心动过速、低血压或休克肾功能衰竭：主要包括少尿、无尿和血清肌酐升高SIRS全身感染腹腔内高压(intra-abdominal hypertension，IAH)或腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS) 胰性脑病,多学科（）建议的设置,建议:首诊医师对于病情严重程度的判断，尤其是的早期识别非常重要，建议尽快完成各项实验室检查和胰腺平 扫，建立多学科协调、会诊和转科机制。对于SAP患者，不具备重症监护病房（ICU）条件的单位，建议尽快完善转院治疗。,AP的诊断和分类管理流程,轻症急性胰腺炎的分期治疗,MAP通常在12周内恢复，CT显示胰周渗出 不多，无脏器衰竭，亦无局部或全身并发症，预后较 好。MAP病程较短，可分为急性期和恢复期两期 。,轻症急性胰腺炎的分期治疗,急性期治疗（缓解症状，阻止病情加重）： MDT建议：MAP的急性期治疗应采取药物治疗为主的基础治疗，可由首诊医师完成，基本不需要多学科的干预。,轻症急性胰腺炎的分期治疗,恢复期治疗（寻找病因，防治复发）： 我国AP的常见病因依次为胆源性、 高脂血症性和酒精性。ERCP相关AP （ERCP术后胰腺炎PEP）需要引起重视。,轻症急性胰腺炎的分期治疗,恢复期治疗：,胆源性胰腺 ERCP 酒精性胰腺炎 补充维生素和矿物质，戒酒 高脂血症性胰腺炎 降血脂，血脂吸附和血浆置换 ERCP术后胰腺炎 胰管支架、非甾体抗炎药(NSAID),轻症急性胰腺炎的分期治疗,恢复期治疗： MDT建议：胆源性胰腺炎需要胆道引流时。部分患者可行经皮经肝胆囊引流、ERCP或外科手术， 胆囊切除术的实施需要建立通畅的外科会诊制度， 避免患者在恢复期等待胆囊手术期间AP复发。,中重症急性胰腺炎的分期治疗,MSAP可伴有SIRS、感染等全身并发症，亦可表现为急性液体积聚、假性囊肿、胸腹水、胃流出道梗 阻等局部并发症。因此，MSAP的治疗重点是有效控制炎症反应、防治并发症。MSAP病程较长，可分 为急性期和恢复期两期。,中重症急性胰腺炎的分期治疗,急性期治疗（发病至1周左右） ： MDT建议：MSAP急性期治疗是以对抗炎症反应为主的基础治疗，需要适时采取多学科干预措 施，如补液管理可能需要ICU医师的指导，中医药的使用可有效缓解胰腺炎症，营养支持可在营养专科医师的指导下完成。,中重症急性胰腺炎的分期治疗,急性期治疗（加强监护、对抗炎症反应）：,基础治疗 维持水和电解质平衡 针对SIRS的治疗：乌司他丁 中复方制剂 营养支持 早期启动肠内营养,中重症急性胰腺炎的分期治疗,恢复期治疗： MSAP发病2周以后进入恢复期，以胰周液体或坏死物积聚为主要表现(多为无菌性)，也可能合并感染。治疗的重点是肠道功能维护和感染的防治。,中重症急性胰腺炎的分期治疗,恢复期治疗：,肠道功能维护 感染预防 感染治疗 革兰阴性杆菌和厌氧菌 7-14天 胰酶替代治疗,中重症急性胰腺炎的分期治疗,恢复期治疗： MDT建议：MSAP恢复期治疗是以非手术治疗为主的综合治疗。出现感染时需与胰腺外科医师密切配合，严密观察病情变化，及时采取有效干预以防错过最佳手术时机。,重症急性胰腺炎的分期治疗,SAP起病凶险，病程最长，亦可分为急性期和恢复期两期。恢复期处理同MSAP。SAP急性期病死率高，通常伴有脏器功能衰竭，最易受累的脏器依次是循环、呼吸和肾脏，因此治疗的重点是针对上述脏器功能的维护，还需注意腹腔高压的处理。,重症急性胰腺炎的分期治疗,急性期治疗： MDT建议：SAP的救治过程尤其能体现多学科协作的作用。建议成立MDT救治小组。通过定期组织内科、外科和ICU等学科的会诊讨论。力争提高救治成功率。早期目标引导的液体复苏是治疗的关键措施之一，出现ACS时需要积极干预，必要时 外科手术。,重症急性胰腺炎的分期治疗,急性期治疗：,基础治疗 早期液体复苏 呼吸功能支持 肾功能支持 腹腔高压腹腔间隔室综合征(IAHACS)处理,重症急性胰腺炎的分期治疗,恢复期治疗： 并发症的处理，需消化内镜