目标导向治疗在感染性休克患者围术期的应用

目标导向治疗在脓毒性休克围术期治疗的应用,概 念（1）,感染：各种病原微生物侵犯机体后产生的一系列病理过程。全身炎症反应综合征（SIRS）实质：机体对致炎因子及其产生的各种炎性介质 所出现的一种全身性炎症反应符合以下2项或以上者： T 38或 90 bpm； RR20 bpm或PaCO212000/L 或10% 。脓毒症（sepsis）：由于微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈的全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现实际上就是：感染 + SIRS,Bore RC, et al Chest, 1992,101:1644-55,概念（2）,严重脓毒症（Severe Sepsis）：脓毒症+下列情况：急性器官功能不全低灌注或低血压（包括乳酸性酸中毒、少尿等）急性意识状态改变脓毒性休克（septic shock）脓毒症导致的低血压，适当补液不能使之回升，同时伴有组织灌注异常。需要血管活性药才能维持血压 过去称“感染性休克”,Bore RC, et al Chest, 1992,101:1644-55,循环不稳,4,死亡率高,并发症多,如临深渊,脓毒症和脓毒性休克,拯救脓毒症运动（SCC）,2002年，欧洲危重症医学会（ESICM）、美国危重病医学学会（SCCM），国际脓毒症论坛（ISF）共同发表了巴塞罗那宣言，倡议并推出的一项以脓毒症/脓毒性休克为治疗目标的大型国际合作项目。,2004,拯救脓毒症运动（SSC）已颁布三次指南,2008,2012,目标导向性治疗（GDT）,2004及2008年SCC指南中均提出“早期目标导向（GDT)”复苏策略2012年SCC再次重申早期GDT早期策略。明确了早期GDT目标。,目标导向性治疗（GDT）,1967年，Shoemaker等发现危重病的存活病例在心脏指数（CI）和机体供氧方面均明显高于死亡病例。为此提出，将CI和氧输送量提高到一个超常状态有助于危重患者的救治。2001年，Rivers等创造性地提出早期目标导向治疗的概念，得到诸多关注。,9,目标导向性治疗（GDT）,目标提高心输出量和组织氧供终点目标ScvO2或SvO2 70% （恢复氧供和氧耗之间的平衡）,10,SCVO2:中心静脉氧饱和度，仅包括上腔静脉，即自上肢和颅脑的血液。局部性的氧平衡指标。正常值：70%,11,SVO2:混合静脉氧饱和度，包括上腔静脉、下腔静脉和冠状窦的血液。全身性的氧平衡指标。正常值：6080%,ScvO2,SvO2,SvO2,SvO2可以动态反映全身氧供需平衡的变化，组织水平上氧供和氧耗平衡的结果漂浮导管抽取, 持续监测也需通过改良的漂浮导管(光纤肺动脉管) 进行漂浮导管及光纤肺动脉管需要放置到肺动脉缺点：操作复杂，风险高,ScvO2,ScvO2与SvO2显著相关（r为0.86至0.97） ScvO2比SvO2值高5%-15%，但它们所代表趋势相同，可以反映组织灌注状态中心静脉管放置于右心房优点：操作简便，风险低,GDT改善脓毒性休克患者的预后,SCC指南2012指出：早期GDT目标,13,CVP 812 mmHgMAP 65mmHg尿量 0.5ml/kg/hScvO270% 或 SvO2 65%,液体疗法补什么？,SSC 2012：选择晶体液进行初期液体复苏当需要大量晶体液时，可应用白蛋白早期液体冲击疗法至少按照30ml/kg的剂量输注晶体液避免使用羟乙基淀粉进行液体复苏应持续补液至动态指标（脉压、每搏输出量变化或静态指标（BP、HR）评估提示血流动力学得到改善,白蛋白 or 晶体: SAFE 研究,2001/11 至 2003/6； 多中心, RCT 试验纳入澳大利亚和新西兰16个ICU的 7000名患者入选标准: 需要输液治疗 + 1项低血容量的客观指标4%白蛋白 (n = 3499) vs 生理盐水 (n = 3501)ConclusionsIn patients in the ICU, use of either 4 percent albumin or normal saline for fluid resuscitation results in similar outcomes at 28 days.,N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256.,血管活性药,SCC 2008：推荐去甲肾上腺素或 多巴胺 为脓毒症患者一线升压药，去甲肾上腺素和多巴胺优选哪一种作为一线药仍存在争论 。脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时，建议首选肾上腺素 不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗SCC 2012更新：推荐去甲肾上腺素（NE）作为纠正脓毒性休克低血压时首选 建议需更多缩血管药物时，用肾上腺素（加用或替代）可在NE的基础上加用血管加压素0.03U/min只有当患者心律失常发生风险比较低，存在低心输出量或慢心率时，才考虑使用多巴胺,在脓毒性休克患者中，与去甲肾治疗相比，多巴胺治疗者有更高的死亡率及心律失常发生率。,多巴胺 or 去甲肾上腺素,De Backer D, et al. N Engl J Med 2010; 362(9): 779-789,多中心RCT试验（纳入了比利时、奥地利、西班牙的 8 个 ICU 的1679 例患者）2003.12 至 2007.10入选标准：年龄 18 岁；需要升压药治疗的休克（感染性，心源性，低血容量性 ）多巴胺组 858 例，去甲肾组 821 例 主要终点：28天死亡率结果：28 天病死率无差异 多巴胺组心律失常更多 （以房颤为主 ）多巴胺组更多患者因严重心律失常停用试验药物心源性休克组：多巴胺治疗 28 天病死率稍高,多巴胺 or 去甲肾上腺素,De Backer D, et al. N Engl J Med 2010; 362(9): 779-789,GDT改善脓毒症休克患者预后,一项单中心随机对照研究发现，263例严重脓毒症患者，早期GDT治疗与标准化治疗的院内死亡率分别为30.5%和46.5%。,20,GDT改善脓毒症休克患者预后,一项中国多中心试验（8个）发现，314例严重脓毒症患者，早期GDT治疗的28天死亡率降低了17.7%。 (生存率，75.2% vs 57.5%),21,GDT改善脓毒症休克患者预后,循证医学证据显示，临床应用多样化的围术期优化方案，均获得预后的改善。,22,SV通过扩容，将SV最大化，减少术后并发症SVV是机械通气患者预估容量反应性的特异性指标ScvO270% 可作为DO2的替代指标，70%,问题：这些参数哪里可以获得？,经外周动脉心输出量及血氧定量监测,Vigileo仪器,PreSEP 导管(中心静脉),ScVO2,心排量,FloTrac 传感器(外周动脉),FloTrac 传感器,床旁监护仪,Vigileo监护仪,血动数据,动脉压,设置参数及调零开始监测1分钟内可获得血动数据,连接示意图,Vigileo的参数,SVV的定义,Stroke Volume Variation 每搏量变异度在机械通气情况下，由于呼吸机的作用引起肺血管内血容量发生规律性的波动，导致左心室SV发生相应的波动SV波动的差值百分比越大（SVV大），说明血容量不足，通过补液能够明显提高COSV波动的差值百分比越小（SVV小），说明血容量充足，通过补液不能明显提高CO，需要用强心药物或其它方法来改善CO,左心前负荷,每搏量,P = 每次机械通气引起前负荷的变化,呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点,SVV的产生机制,SVV大,SVV小,左心前负荷,每搏量,心功能正常,心功能衰竭,心功能亢奋,心功能对SVV的影响,SVV应用的条件,潮气量8ml/kg无自主呼吸的机械通气模式（CMV）心律整齐,30,体重18kg的病人;潮气量 8mL/kg,是否心律规则？,SVV结果,是,是,否,是,是,13%,输液(或降低Vt或/和PEEP),镇痛镇静,氧疗，提高PEEP,输 血,多巴酚丁胺,输 液,MAP复苏至65mmHg以上,GDT的实施,(PAWP),ScvO2,SVV, 12%, 12%,13%,13%,氧疗，提高PEEP,输 血,多巴酚丁胺,输 液,镇痛镇静,MAP复苏至65mmHg以上,小 结,目标导向治疗（GDT）能优化脓毒性休克术中液体管理和血流动力学，改善预后氧供需平衡是脓毒性休克患者围术期管理的目标ScvO2与SvO2有很好的相关性，可以反映机体的氧代谢状态，是液体复苏的重要目标之一SVV不仅能及时有