医疗安全不良事件报告制度

医疗安全（不良）事件报告制度培训,质量控制科,2015.11.17,2,目录,医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件上报意义医疗安全（不良）事件上报现状医疗安全（不良）事件上报要求,医疗安全（不良）事件报告制度,医疗安全（不良）事件报告制度,标准化建设要求定义分级上报时限,上报形式接收科室上报流程管理原则,壹,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,医院标准化建设要求,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,医疗安全（不良）事件定义,是指在临床诊疗活动中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,医疗安全（不良）事件分级,非预期的死亡非预期的永久性功能丧失,因诊疗活动造成病人机体与功能损害因工作造成医务人员机体与功能损害,对病人有轻微后果，可康复对医务人员有轻微后果，可康复,及时发现错误未形成事实有发生不良事件的隐患,强制上报事件,鼓励上报事件,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,医疗安全（不良）事件上报时限,1. 、级不良事件：当事科室/个人需在2个工作日内网络直报相关职能部门。 2. 、级不良事件：报告人在5个工作日内进行网络直报。,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,医疗安全（不良）事件上报形式,1.网络直报：通过医院OA系统网络直报至主管职能部门，质控科可以同步查看上报和处理流程，这也符合医院标准化建设关于医疗安全（不良）事件进行统一管理的要求。（3.9.1.1B1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件）医疗、护理、医技共用同一上报表其中输液反应/药品不良反应事件、医疗器械不良事件、院内感染个案、压疮以及非计划再次手术报告需按特定报表上报。,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,2.紧急电话报告：仅限于医疗安全(不良)事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用（夜间及节假日应统一上报医院行政总值班），并随后履行网络补报。,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,医务科 医疗安全（不良）事件护理部 护理安全（不良）事件感染管理科 感染相关安全（不良）事件药学部 药品安全（不良）事件卫生材料管理科 器械安全（不良）事件设备科 设备安全（不良）事件总务科 设施安全（不良）事件质控科统一收集、核查上报处置全过程,医疗安全（不良）事件报告接收科室,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,医疗安全（不良）事件上报流程（图示）,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,医疗安全（不良）事件管理原则,.,壹,医疗安全（不良）事件报告制度,1.鼓励自愿上报。对主动报告、级不良事件且积极整改的，可免于处罚，根据具体情况给予相应科室每件20元的奖励，对阻止重大安全事故发生的报告者予以50-100元奖励。2.对于主动报告、级不良事件者，医院将根据事件处理结果酌情减轻或者免于处罚。但已构成医疗事故的按医院医疗纠纷投诉管理办法相关规定处理。3. 对超出规定上报时限的不良事件报告不予奖励；对于隐瞒不报的科室/个人经查实，视情节轻重给予50200元的处罚，同时发生严重不良事件未主动报告的科室将取消年终评先树优资格。,医疗安全（不良）事件报告意义,医疗安全（不良）事件报告意义,（一）为何报不良事件？,贰,隐藏水里的八分之七,隐患事件,警讯事件,警告事件,不良后果事件,医疗安全不良事件,我们的工作减少八分之七=杜绝八分之一,医疗安全（不良）事件报告意义,贰,通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全。不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。,（二）上报不良事件意义,医疗安全（不良）事件报告现状,医疗安全（不良）事件报告现状,叁,不良事件不理解报告意识差 数量少质量低,（一）我院目前医疗安全（不良）事件报告现状,医疗安全（不良）事件报告现状,叁,（二）影响因素,1.报告者害怕承担责任2.缺乏报告意识3.缺乏对报告系统的了解4.害怕被同事误解5.害怕被处罚6.缺乏对医疗不良事件的辨别能力7.对不良事件上报意义不理解，认识不到位,医疗安全（不良）事件报告现状,叁,1、术中呼吸末二氧化碳逐渐升高，急查动脉血气分析二氧化碳分压87mmHg.2、患者诊断为“急性胰腺炎、肝功能损害”，ALT619IU/L，AST1186IU/L。经治疗患者病情好转，化验提示肝功能大致正常。建议行肝胆MR检查以进一步明确肝功损害原因，患者及其家属要求出院，遂办理出院。处理出院医嘱后患者及其家属又同意检查，要求继续住院。遂撤销出院医嘱，继续行肝胆MR平扫检查。,（三）几个报告实例,（及时撤销出院医嘱，未对患者的治疗造成影响，未增加患者的住院费用。）,医疗安全（不良）事件报告现状,叁,3、患者因阴道流液伴轻微下腹阵痛2小时于2015-04-05 04:11入院。入院后于2015.04.05行剖宫产术，手术顺利，术中出血不多。于2015-04-05夜间开始出现腰痛，经对症处理后好转，于2015-04-06出现休克，转重症医学科治疗，行彩超检查及CT检查，多学科会诊后行急症剖腹探查，术中见肾血管破裂，结扎血管并行腹膜后血肿清除术，术后呼吸机辅助通气，巩固原有治疗，顺利撤机拔管。于2015-04-11病情平稳，转产科继续治疗。患者返回病房后继续对症治疗，因患者腹膜后引流量多，行引流液肌酐尿素氮检查，结果极高，与尿液结果接近，行泌尿系统水成像结果示：1、左肾血管破裂术后表现，左肾周积液、左肾周围造影剂外渗。 2、剖宫产术后表现。 3、双肺炎症、双侧胸腔积液、双侧胸膜肥厚。进一步逆行肾盂输尿管造影、膀胱镜检查术、腹部平片等检查，结果示：1、左肾显影不良、左肾区片状致密影。 2、肠胀气。经泌尿外科医师会诊后建议转泌尿外科手术治疗，患者及家属理解病情，同意转科继续治疗 ，患者肾血管破裂修补术后存在尿外渗，需要急诊行输尿管镜下左侧输尿管双丁管置入术，2015-04-15急症行输尿管镜下左侧输尿管双丁管置入术，术中由于输尿管迂曲